護理日常護理流程一、護理日常護理流程概述

護理日常護理流程是確?；颊叩玫较到y(tǒng)性、規(guī)范化和高質量照護的核心環(huán)節(jié)。通過標準化的操作步驟，可以有效提升護理質量，保障患者安全，并提高護理效率。本流程涵蓋了日常護理的主要內容和操作要點，旨在為護理工作者提供清晰的指導。

二、護理日常護理流程的具體內容

（一）晨間護理流程

1.**患者問候與環(huán)境準備**

(1)向患者問好，了解夜間睡眠情況及身體不適。

(2)整理床鋪，確保被褥平整、干燥，必要時更換床單。

(3)檢查并整理病房環(huán)境，保持整潔、通風。

2.**生命體征監(jiān)測**

(1)測量體溫、脈搏、呼吸、血壓等基礎生命體征。

(2)記錄數(shù)據(jù)，并與前次結果對比，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。

3.**個人衛(wèi)生護理**

(1)協(xié)助患者進行口腔護理，包括刷牙、漱口或清潔。

(2)幫助患者清潔面部、洗手，必要時進行皮膚清潔。

(3)女性患者需協(xié)助進行會陰部清潔。

4.**皮膚護理與檢查**

(1)檢查患者皮膚完整性，特別注意骨突處、受壓部位。

(2)對長期臥床患者進行翻身拍背，預防壓瘡。

(3)必要時使用保濕霜，保持皮膚滋潤。

5.**協(xié)助患者活動與穿衣**

(1)協(xié)助患者床上或下床活動，注意安全防跌倒。

(2)幫助患者選擇合適的衣物，扣好紐扣，確保舒適。

（二）晚間護理流程

1.**環(huán)境準備與光線調節(jié)**

(1)調暗燈光，營造安靜、舒適的休息環(huán)境。

(2)關閉非必要的電子設備，減少噪音干擾。

2.**口腔與皮膚清潔**

(1)再次協(xié)助患者進行口腔清潔，確保無食物殘留。

(2)進行晚間皮膚護理，特別是清潔足部，預防足癬。

3.**協(xié)助排尿與排便**

(1)提醒患者按時排尿，必要時協(xié)助使用便器。

(2)對便秘患者進行腹部按摩，促進腸道蠕動。

4.**病情觀察與記錄**

(1)觀察患者睡眠情況，有無夜間不適或癥狀變化。

(2)記錄護理要點，包括用藥情況、異常發(fā)現(xiàn)等。

5.**舒適體位安置**

(1)協(xié)助患者調整至舒適臥位，如仰臥、側臥。

(2)為需要者使用枕頭或靠墊，減少身體壓迫感。

（三）飲食與營養(yǎng)護理

1.**餐前準備**

(1)檢查患者口腔狀況，確保進食安全。

(2)準備餐具，擺放合理，便于患者取用。

2.**喂食與協(xié)助進食**

(1)對吞咽困難患者采用少量多次喂食方式。

(2)注意食物溫度，避免過冷或過熱。

(3)協(xié)助患者保持正確坐姿或臥姿，防止嗆咳。

3.**餐后處理**

(1)協(xié)助患者清潔口腔，去除食物殘渣。

(2)整理餐余，保持用餐區(qū)域清潔。

(3)觀察患者有無惡心、嘔吐等消化不良癥狀。

（四）安全防護措施

1.**防跌倒措施**

(1)保持地面干燥，移除障礙物，確保行走通道暢通。

(2)必要時使用防滑墊或扶手，增強患者穩(wěn)定性。

2.**防壓瘡措施**

(1)定時翻身，一般每2小時一次，骨突處墊軟枕。

(2)檢查受壓部位皮膚，發(fā)現(xiàn)紅腫及時處理。

3.**用藥安全**

(1)核對醫(yī)囑，確保用藥時間、劑量準確無誤。

(2)觀察用藥后反應，發(fā)現(xiàn)異常立即停藥并報告。

三、護理記錄與溝通

1.**護理記錄**

(1)詳細記錄患者生命體征、護理操作、病情變化等信息。

(2)使用標準術語，確保記錄清晰、完整。

2.**團隊溝通**

(1)與醫(yī)生、其他護士交接班，同步患者最新情況。

(2)使用交接本或電子系統(tǒng)，確保信息準確傳遞。

3.**患者溝通**

(1)定期向患者解釋護理措施，增強配合度。

(2)關注患者心理狀態(tài)，提供情感支持。

**三、護理記錄與溝通**

**1.護理記錄**

(1)**記錄內容的具體要求：**

a.**體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征：**每次測量后立即記錄數(shù)值、測量時間，并與前次數(shù)據(jù)對比，記錄變化趨勢。例如，記錄“T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg，較昨日同期升高5mmHg”。

b.**出入量記錄：**精確記錄24小時液體攝入量（包括口服、靜脈輸液量），以及尿液量（通過尿壺或導尿管）、糞便量/次數(shù)。對異常出入量需注明原因。例如，“入量：水500ml，牛奶250ml，輸液1000ml；出量：尿800ml，大便1次”。

c.**護理操作記錄：**詳細記錄執(zhí)行的操作，如靜脈輸液、肌肉注射、傷口換藥、吸氧、翻身拍背等。包括操作時間、藥物/物品名稱、劑量、操作過程簡述、患者反應、操作者簽名。例如，“10:00遵醫(yī)囑給予生理鹽水100ml+青霉素800萬U靜脈滴注，患者耐受，無不適主訴”。

d.**病情變化及處理：**及時、準確記錄患者主訴、癥狀、體征變化、異常檢查結果、醫(yī)生處理意見及執(zhí)行情況。例如，“15:30患者自訴頭痛加劇，VAS評分4分，遵醫(yī)囑給予對乙酰氨基酚0.5g口服，30分鐘后疼痛緩解至2分”。

e.**患者及家屬情況：**記錄患者情緒、心理狀態(tài)、對疾病的認知程度、配合度，以及家屬探訪、溝通情況。例如，“患者情緒焦慮，已接受疾病宣教，表示理解治療方案”。

(2)**記錄方式與規(guī)范：**

a.**使用標準術語：**避免使用模糊或口語化描述，如“好”、“不好”等，應使用具體癥狀描述。

b.**及時性：**日常護理記錄應在操作或事件發(fā)生后盡快完成，一般不超過4小時。

c.**準確性：**確保記錄內容真實反映患者情況，數(shù)字、時間、地點準確無誤。

d.**完整性：**不遺漏關鍵信息，記錄要素齊全。

e.**legibility（可讀性）：**字跡工整清晰，便于他人閱讀。

**2.團隊溝通**

(1)**班次交接（ShiftHandover）：**

a.**口頭交接：**在指定交接區(qū)域，由交班護士向接班護士系統(tǒng)匯報患者情況。匯報順序通常遵循：病情危重患者優(yōu)先->一般患者。內容涵蓋：

(i)患者基本信息及當前主要診斷/治療。

(ii)生命體征動態(tài)變化及異常情況。

(iii)護理措施執(zhí)行情況及效果，如輸液速度、傷口敷料情況。

(iv)患者主訴、舒適度、心理狀態(tài)。

(v)用藥情況，特別是臨時醫(yī)囑、特殊藥物。

(vi)需要重點關注的問題或注意事項。

b.**書面交接：**在護理記錄單或電子交班系統(tǒng)的交接欄內，填寫關鍵信息，供接班護士查閱。重點記錄口頭交接未詳述或需特別提醒的內容。

c.**確認環(huán)節(jié)：**接班護士聽完匯報后，應復述關鍵信息或提出疑問，確保理解一致，并向交班護士簽名確認。

(2)**醫(yī)護溝通：**

a.**及時報告：**發(fā)現(xiàn)患者病情變化、異常體征、操作相關并發(fā)癥（如輸液滲出、出血）、患者不遵醫(yī)囑等情況時，立即通知醫(yī)生。

b.**信息傳遞：**匯報內容應簡潔明了，突出重點，包括時間、地點、患者情況、已采取措施及效果。

c.**執(zhí)行醫(yī)囑：**準確理解并執(zhí)行醫(yī)生下達的醫(yī)囑，如有疑問，必須核對清楚或與醫(yī)生再次確認后再執(zhí)行。

(3)**護際溝通：**

a.**協(xié)作配合：**與其他護士（如責任護士、輔助護士）分工協(xié)作，明確各自職責，互相支持，高效完成護理任務。

b.**信息共享：**在團隊中分享護理經驗和技巧，共同解決疑難問題。

c.**使用溝通工具：**可利用白板、交接本、內部通訊軟件等工具，記錄和傳遞患者信息及工作安排。

**3.患者溝通**

(1)**日常溝通要點：**

a.**主動問候與交流：**每次接觸患者時主動問好，如“您好，我是您的護士XX”。

b.**解釋說明：**對護理操作、治療目的、注意事項進行簡單易懂的解釋，如“現(xiàn)在幫您測一下血壓”、“打針后可能會有一點點疼，請配合一下”。

c.**傾聽與回應：**耐心傾聽患者的疑問或訴述，給予關注和適當回應。

d.**鼓勵與支持：**對患者的積極行為表示肯定，對遇到的困難表示理解和支持，幫助其建立信心。

(2)**溝通內容范疇：**

a.**護理操作相關：**操作前告知目的、步驟、時間；操作中詢問感受；操作后告知注意事項。

b.**病情與治療相關：**簡要告知病情變化趨勢（如“今天感覺比昨天好些了”）、治療進展。

c.**生活協(xié)助相關：**告知用餐、活動、休息等安排。

d.**心理社會支持：**關心患者情緒，提供情感支持，幫助其適應環(huán)境。

(3)**溝通技巧：**

a.**選擇合適環(huán)境：**在相對安靜、私密的環(huán)境中進行重要溝通。

b.**使用非語言溝通：**通過微笑、眼神交流、適當觸摸（如握手）傳遞關懷。

c.**調整溝通方式：**根據(jù)患者的年齡、文化背景、理解能力調整語言和溝通節(jié)奏。

d.**鼓勵家屬參與：**在征得患者同意后，鼓勵家屬參與溝通，共同提供支持。

一、護理日常護理流程概述

護理日常護理流程是確?；颊叩玫较到y(tǒng)性、規(guī)范化和高質量照護的核心環(huán)節(jié)。通過標準化的操作步驟，可以有效提升護理質量，保障患者安全，并提高護理效率。本流程涵蓋了日常護理的主要內容和操作要點，旨在為護理工作者提供清晰的指導。

二、護理日常護理流程的具體內容

（一）晨間護理流程

1.**患者問候與環(huán)境準備**

(1)向患者問好，了解夜間睡眠情況及身體不適。

(2)整理床鋪，確保被褥平整、干燥，必要時更換床單。

(3)檢查并整理病房環(huán)境，保持整潔、通風。

2.**生命體征監(jiān)測**

(1)測量體溫、脈搏、呼吸、血壓等基礎生命體征。

(2)記錄數(shù)據(jù)，并與前次結果對比，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。

3.**個人衛(wèi)生護理**

(1)協(xié)助患者進行口腔護理，包括刷牙、漱口或清潔。

(2)幫助患者清潔面部、洗手，必要時進行皮膚清潔。

(3)女性患者需協(xié)助進行會陰部清潔。

4.**皮膚護理與檢查**

(1)檢查患者皮膚完整性，特別注意骨突處、受壓部位。

(2)對長期臥床患者進行翻身拍背，預防壓瘡。

(3)必要時使用保濕霜，保持皮膚滋潤。

5.**協(xié)助患者活動與穿衣**

(1)協(xié)助患者床上或下床活動，注意安全防跌倒。

(2)幫助患者選擇合適的衣物，扣好紐扣，確保舒適。

（二）晚間護理流程

1.**環(huán)境準備與光線調節(jié)**

(1)調暗燈光，營造安靜、舒適的休息環(huán)境。

(2)關閉非必要的電子設備，減少噪音干擾。

2.**口腔與皮膚清潔**

(1)再次協(xié)助患者進行口腔清潔，確保無食物殘留。

(2)進行晚間皮膚護理，特別是清潔足部，預防足癬。

3.**協(xié)助排尿與排便**

(1)提醒患者按時排尿，必要時協(xié)助使用便器。

(2)對便秘患者進行腹部按摩，促進腸道蠕動。

4.**病情觀察與記錄**

(1)觀察患者睡眠情況，有無夜間不適或癥狀變化。

(2)記錄護理要點，包括用藥情況、異常發(fā)現(xiàn)等。

5.**舒適體位安置**

(1)協(xié)助患者調整至舒適臥位，如仰臥、側臥。

(2)為需要者使用枕頭或靠墊，減少身體壓迫感。

（三）飲食與營養(yǎng)護理

1.**餐前準備**

(1)檢查患者口腔狀況，確保進食安全。

(2)準備餐具，擺放合理，便于患者取用。

2.**喂食與協(xié)助進食**

(1)對吞咽困難患者采用少量多次喂食方式。

(2)注意食物溫度，避免過冷或過熱。

(3)協(xié)助患者保持正確坐姿或臥姿，防止嗆咳。

3.**餐后處理**

(1)協(xié)助患者清潔口腔，去除食物殘渣。

(2)整理餐余，保持用餐區(qū)域清潔。

(3)觀察患者有無惡心、嘔吐等消化不良癥狀。

（四）安全防護措施

1.**防跌倒措施**

(1)保持地面干燥，移除障礙物，確保行走通道暢通。

(2)必要時使用防滑墊或扶手，增強患者穩(wěn)定性。

2.**防壓瘡措施**

(1)定時翻身，一般每2小時一次，骨突處墊軟枕。

(2)檢查受壓部位皮膚，發(fā)現(xiàn)紅腫及時處理。

3.**用藥安全**

(1)核對醫(yī)囑，確保用藥時間、劑量準確無誤。

(2)觀察用藥后反應，發(fā)現(xiàn)異常立即停藥并報告。

三、護理記錄與溝通

1.**護理記錄**

(1)詳細記錄患者生命體征、護理操作、病情變化等信息。

(2)使用標準術語，確保記錄清晰、完整。

2.**團隊溝通**

(1)與醫(yī)生、其他護士交接班，同步患者最新情況。

(2)使用交接本或電子系統(tǒng)，確保信息準確傳遞。

3.**患者溝通**

(1)定期向患者解釋護理措施，增強配合度。

(2)關注患者心理狀態(tài)，提供情感支持。

**三、護理記錄與溝通**

**1.護理記錄**

(1)**記錄內容的具體要求：**

a.**體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征：**每次測量后立即記錄數(shù)值、測量時間，并與前次數(shù)據(jù)對比，記錄變化趨勢。例如，記錄“T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg，較昨日同期升高5mmHg”。

b.**出入量記錄：**精確記錄24小時液體攝入量（包括口服、靜脈輸液量），以及尿液量（通過尿壺或導尿管）、糞便量/次數(shù)。對異常出入量需注明原因。例如，“入量：水500ml，牛奶250ml，輸液1000ml；出量：尿800ml，大便1次”。

c.**護理操作記錄：**詳細記錄執(zhí)行的操作，如靜脈輸液、肌肉注射、傷口換藥、吸氧、翻身拍背等。包括操作時間、藥物/物品名稱、劑量、操作過程簡述、患者反應、操作者簽名。例如，“10:00遵醫(yī)囑給予生理鹽水100ml+青霉素800萬U靜脈滴注，患者耐受，無不適主訴”。

d.**病情變化及處理：**及時、準確記錄患者主訴、癥狀、體征變化、異常檢查結果、醫(yī)生處理意見及執(zhí)行情況。例如，“15:30患者自訴頭痛加劇，VAS評分4分，遵醫(yī)囑給予對乙酰氨基酚0.5g口服，30分鐘后疼痛緩解至2分”。

e.**患者及家屬情況：**記錄患者情緒、心理狀態(tài)、對疾病的認知程度、配合度，以及家屬探訪、溝通情況。例如，“患者情緒焦慮，已接受疾病宣教，表示理解治療方案”。

(2)**記錄方式與規(guī)范：**

a.**使用標準術語：**避免使用模糊或口語化描述，如“好”、“不好”等，應使用具體癥狀描述。

b.**及時性：**日常護理記錄應在操作或事件發(fā)生后盡快完成，一般不超過4小時。

c.**準確性：**確保記錄內容真實反映患者情況，數(shù)字、時間、地點準確無誤。

d.**完整性：**不遺漏關鍵信息，記錄要素齊全。

e.**legibility（可讀性）：**字跡工整清晰，便于他人閱讀。

**2.團隊溝通**

(1)**班次交接（ShiftHandover）：**

a.**口頭交接：**在指定交接區(qū)域，由交班護士向接班護士系統(tǒng)匯報患者情況。匯報順序通常遵循：病情危重患者優(yōu)先->一般患者。內容涵蓋：

(i)患者基本信息及當前主要診斷/治療。

(ii)生命體征動態(tài)變化及異常情況。

(iii)護理措施執(zhí)行情況及效果，如輸液速度、傷口敷料情況。

(iv)患者主訴、舒適度、心理狀態(tài)。

(v)用藥情況，特別是臨時醫(yī)囑、特殊藥物。

(vi)需要重點關注的問題或注意事項。

b.**書面交接：**在護理記錄單或電子交班系統(tǒng)的交接欄內，填寫關鍵信息，供接班護士查閱。重點記錄口頭交接未詳述或需特別提醒的內容。

c.**確認環(huán)節(jié)：**接班護士聽完匯報后，應復述關鍵信息或提出疑問，確保理解一致，并向交班護士簽名確認。

(2)**醫(yī)護溝通：**

a.**及時報告：**發(fā)現(xiàn)患者病情變化、異常體征、操作相關并發(fā)癥（如輸液滲出、出血）、患者不遵醫(yī)囑等情況時，立即通知醫(yī)生。

b.**信息傳遞：**匯報內容應簡潔明了，突出重點，包括時間、地點、患者情況、已采取措施及效果。

c.**執(zhí)行醫(yī)囑：**準確理解并執(zhí)行醫(yī)生下達的醫(yī)囑，如有疑問，必須核對清楚或與醫(yī)生再次確認后再執(zhí)行。

(3)**護際溝通：**

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