引言基層醫(yī)院作為分級(jí)診療體系的“守門(mén)人”，其診療規(guī)范性、服務(wù)效率直接影響群眾就醫(yī)獲得感。臨床路徑管理通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化診療流程，可有效規(guī)范醫(yī)療行為、控制醫(yī)療成本、提升服務(wù)質(zhì)量；而質(zhì)量控制則是保障路徑落地、實(shí)現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)的核心支撐。本文結(jié)合基層醫(yī)療特點(diǎn)，從組織架構(gòu)、流程設(shè)計(jì)、監(jiān)控機(jī)制、持續(xù)改進(jìn)等維度，探討切實(shí)可行的管理與質(zhì)控辦法，為基層醫(yī)院提質(zhì)增效提供實(shí)踐參考。一、臨床路徑管理的基礎(chǔ)架構(gòu)建設(shè)（一）組織管理體系的完善基層醫(yī)院需建立“院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)小組+科室執(zhí)行組+多學(xué)科協(xié)作組”的三級(jí)管理架構(gòu)：院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)小組由院長(zhǎng)牽頭，醫(yī)務(wù)、質(zhì)控、護(hù)理、財(cái)務(wù)等部門(mén)負(fù)責(zé)人參與，負(fù)責(zé)路徑管理的政策制定、資源調(diào)配及考核督導(dǎo)；科室執(zhí)行組以科主任為核心，聯(lián)合護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任醫(yī)師/護(hù)士，承擔(dān)本科室路徑的執(zhí)行、變異記錄與反饋；多學(xué)科協(xié)作組（MDT）針對(duì)復(fù)雜病種（如糖尿病合并心血管病變）或路徑優(yōu)化需求，定期組織臨床、藥學(xué)、檢驗(yàn)、影像等部門(mén)聯(lián)合討論，確保路徑設(shè)計(jì)貼合臨床實(shí)際。（二）路徑的遴選與本土化設(shè)計(jì)結(jié)合基層診療范圍，優(yōu)先選擇高血壓、糖尿病、剖宮產(chǎn)、膽囊結(jié)石（擇期手術(shù)）等常見(jiàn)病、多發(fā)病作為路徑病種。路徑設(shè)計(jì)需兼顧“循證性”與“實(shí)用性”：循證依據(jù)：參考國(guó)家衛(wèi)健委《臨床路徑管理指導(dǎo)原則》或醫(yī)聯(lián)體上級(jí)醫(yī)院的成熟路徑，確保診療方案符合規(guī)范；本土化調(diào)整：結(jié)合基層設(shè)備條件（如簡(jiǎn)化不必要的高端檢查）、技術(shù)能力（如優(yōu)化慢性病隨訪流程），融入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)要求，強(qiáng)化“防-診-治-管”連續(xù)性。路徑制定需經(jīng)歷“科室初稿→多學(xué)科審核→模擬運(yùn)行→修訂定稿”四階段，例如：針對(duì)基層檢驗(yàn)項(xiàng)目有限的現(xiàn)狀，將“2型糖尿病”路徑中的“糖化血紅蛋白周測(cè)”調(diào)整為“月度監(jiān)測(cè)+指尖血糖日測(cè)”，既保證療效，又降低患者負(fù)擔(dān)。二、質(zhì)量控制的核心環(huán)節(jié)與實(shí)施策略（一）全流程動(dòng)態(tài)監(jiān)控建立“節(jié)點(diǎn)管控+病歷追溯”的雙軌監(jiān)控機(jī)制：關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)把控：針對(duì)路徑核心環(huán)節(jié)（如入院24小時(shí)評(píng)估、術(shù)前檢查時(shí)限、出院指導(dǎo)），制定《路徑關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)核查表》，由科室質(zhì)控員每日對(duì)照核查。例如，若患者術(shù)后48小時(shí)未開(kāi)展康復(fù)指導(dǎo)，系統(tǒng)自動(dòng)預(yù)警，提醒責(zé)任護(hù)士跟進(jìn)。病歷質(zhì)量追溯：質(zhì)控科每月抽取入徑病歷，從“入徑準(zhǔn)確性、流程合規(guī)性、變異合理性、出院達(dá)標(biāo)性”四維度評(píng)分。例如，核查入徑患者是否符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)（如診斷明確、無(wú)嚴(yán)重合并癥），治療措施是否嚴(yán)格遵循路徑（如抗生素使用時(shí)機(jī)）。（二）量化指標(biāo)與反饋機(jī)制設(shè)定可量化的質(zhì)控指標(biāo)，形成“科室自查-院級(jí)匯總-反饋改進(jìn)”閉環(huán)：路徑執(zhí)行指標(biāo)：入徑率（目標(biāo)≥60%）、完成率（目標(biāo)≥85%）、變異率（目標(biāo)≤20%，其中可控變異率≤10%）；醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)：平均住院日（較路徑設(shè)定縮短≥10%）、非計(jì)劃再入院率（≤5%）、次均費(fèi)用（較預(yù)算波動(dòng)≤15%）。每月召開(kāi)“質(zhì)控分析會(huì)”，對(duì)指標(biāo)異常科室（如入徑率低、變異率高）進(jìn)行根源分析，例如：某科室入徑率低，經(jīng)調(diào)研發(fā)現(xiàn)醫(yī)生對(duì)路徑認(rèn)知不足，隨即開(kāi)展“路徑實(shí)操工作坊”，3個(gè)月后入徑率提升至72%。（三）信息化賦能質(zhì)量管控針對(duì)基層信息化薄弱現(xiàn)狀，分階段推進(jìn)：初級(jí)階段：利用Excel模板建立《路徑執(zhí)行臺(tái)賬》，記錄患者入徑時(shí)間、關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)完成情況、變異事件，每周導(dǎo)出數(shù)據(jù)供質(zhì)控分析；進(jìn)階階段：對(duì)接區(qū)域醫(yī)療信息平臺(tái)，開(kāi)發(fā)“路徑管理模塊”，實(shí)現(xiàn)醫(yī)囑自動(dòng)匹配路徑、節(jié)點(diǎn)超時(shí)預(yù)警（如檢查申請(qǐng)超24小時(shí)未開(kāi)單，系統(tǒng)彈窗提醒）。例如，醫(yī)生開(kāi)具偏離路徑的醫(yī)囑時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)提示“當(dāng)前醫(yī)囑與XX路徑不符，是否確認(rèn)執(zhí)行？”，既保障規(guī)范，又保留臨床靈活性。三、變異管理與持續(xù)優(yōu)化機(jī)制（一）變異的分類(lèi)與應(yīng)對(duì)將變異分為“可控變異”（醫(yī)護(hù)操作不規(guī)范、患者依從性差，如未按時(shí)服藥）和“不可控變異”（病情變化、個(gè)體差異，如術(shù)后突發(fā)感染）：可控變異：由科室質(zhì)控員與責(zé)任醫(yī)師溝通，分析原因（如宣教不到位），制定改進(jìn)措施（如優(yōu)化宣教手冊(cè)）；不可控變異：組織MDT小組討論，評(píng)估是否修訂路徑（如增加并發(fā)癥預(yù)警指標(biāo)），并將典型案例納入“變異案例庫(kù)”供全院學(xué)習(xí)。（二）PDCA循環(huán)驅(qū)動(dòng)持續(xù)改進(jìn)每季度運(yùn)用PDCA（計(jì)劃-執(zhí)行-檢查-處理）工具復(fù)盤(pán)路徑管理：Plan：結(jié)合上季度數(shù)據(jù)（如某病種完成率低），確定改進(jìn)主題（如“優(yōu)化剖宮產(chǎn)術(shù)后康復(fù)路徑”）；Do：科室按新方案執(zhí)行，管理小組跟蹤試點(diǎn)反饋；Check：對(duì)比改進(jìn)前后指標(biāo)（如平均住院日、患者滿(mǎn)意度）；Act：固化有效措施（如將術(shù)后下床時(shí)間從24小時(shí)提前至12小時(shí)），全院推廣。例如，通過(guò)PDCA優(yōu)化“剖宮產(chǎn)”路徑后，平均住院日縮短0.5天，患者滿(mǎn)意度提升10%。四、人員能力提升與激勵(lì)機(jī)制（一）分層培訓(xùn)體系針對(duì)不同崗位設(shè)計(jì)培訓(xùn)內(nèi)容：管理層：參加“臨床路徑管理研修班”，學(xué)習(xí)政策要求、質(zhì)量控制方法（如根因分析）；臨床醫(yī)護(hù)：開(kāi)展“路徑實(shí)操培訓(xùn)”，通過(guò)案例模擬（如“患者突發(fā)過(guò)敏，如何處理變異？”）強(qiáng)化流程掌握；新入職人員：將路徑管理納入崗前培訓(xùn)，避免人員流動(dòng)導(dǎo)致執(zhí)行斷層。（二）績(jī)效激勵(lì)與約束建立“多維度考核+差異化激勵(lì)”機(jī)制：考核維度：路徑執(zhí)行（入徑率、完成率）、質(zhì)量指標(biāo)（并發(fā)癥、再入院率）、患者滿(mǎn)意度；激勵(lì)措施：對(duì)指標(biāo)達(dá)標(biāo)科室，給予“路徑優(yōu)秀科室”稱(chēng)號(hào)及績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)；個(gè)人評(píng)優(yōu)、晉升優(yōu)先考慮路徑執(zhí)行優(yōu)秀者；約束機(jī)制：連續(xù)3個(gè)月指標(biāo)不達(dá)標(biāo)科室，約談科主任；個(gè)人多次違規(guī)（如擅自偏離路徑），扣減績(jī)效并暫停權(quán)限。結(jié)語(yǔ)基層醫(yī)院臨床路徑管理與質(zhì)量控制需立足“資源有限、需求多元”的實(shí)際，通過(guò)構(gòu)建適配的組織架