傳統(tǒng)中醫(yī)病例詳細(xì)分析報(bào)告一、病例概況患者張某，中年女性，職員，因“反復(fù)胃脘脹滿疼痛3月余，加重1周”就診。3月前因工作壓力大、飲食不規(guī)律出現(xiàn)胃脘脹滿隱痛，進(jìn)食后加重，伴脅肋脹悶，情緒煩躁時癥狀明顯，自行服西藥后癥狀稍緩但反復(fù)。1周前因進(jìn)食生冷后癥狀加重，現(xiàn)癥見：胃脘脹滿疼痛連及脅肋，食后尤甚，噯氣頻作，口中黏膩，食欲不振，大便溏?。ㄈ?~3次），小便調(diào)。既往體健，無藥物過敏史。二、中醫(yī)四診信息采集（一）望診面色略晦滯，神態(tài)煩躁；舌質(zhì)淡紅、舌體胖大（邊有齒痕），舌苔白膩略厚；舌底絡(luò)脈稍粗，膚色偏暗；腹部稍膨隆，按之柔軟。（二）聞診語聲稍急，噯氣頻作，口氣無酸腐，呼吸平穩(wěn)。（三）問診疼痛特點(diǎn)：胃脘脹滿隱痛（持續(xù)性），脅肋脹悶竄痛，情緒波動、進(jìn)食后加重，得噯氣/矢氣后稍舒；飲食二便：食欲減退、厭惡油膩，喜熱食，進(jìn)食少量即腹脹；大便溏薄黏滯，小便色清；伴隨癥狀：情緒煩躁、睡眠欠安（多夢易醒）、四肢困重，經(jīng)前乳脹明顯；誘發(fā)因素：工作壓力、生冷飲食、情緒波動。（四）切診脈弦滑（節(jié)律尚齊）；胃脘部按之覺脹（無拒按），脅肋部觸之皮膚張力稍高，雙側(cè)太沖穴壓痛（+）；中脘穴區(qū)痞悶，臍周按之柔軟。三、辨證論治過程（一）病因病機(jī)分析長期情志不舒致肝失疏泄，橫逆犯脾（“土虛木乘”）；脾失健運(yùn)則水濕內(nèi)生（“濕困脾土”）。肝木郁滯→脅肋脹悶、情緒煩躁、脈弦；脾虛失運(yùn)→胃脘脹滿、食后加重、便溏、舌胖齒痕；濕濁內(nèi)阻→口中黏膩、舌苔白膩、四肢困重。病位在肝脾，病性屬本虛（脾虛）標(biāo)實(shí)（肝郁、濕阻）。（二）辨證分型：肝郁脾虛夾濕證辨證依據(jù)：主癥：胃脘脹滿疼痛、脅肋脹悶、食后加重、大便溏?。ǜ纹⑼。⑻摑袷ⅲ?；次癥：情緒煩躁、噯氣頻作、口中黏膩、四肢困重（肝郁氣滯，濕濁內(nèi)阻）；舌脈：舌淡胖齒痕、苔白膩，脈弦滑（肝郁夾濕之征）。（三）治法確立疏肝健脾，化濕和中。遵“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”之旨，兼顧疏肝解郁與健脾化濕，使肝氣得疏、脾氣得健、濕濁得化。（四）方藥配伍與解析處方：逍遙散合平胃散加減柴胡10g（君藥，疏肝解郁，條達(dá)肝氣）炒白術(shù)12g、茯苓15g（臣藥，健脾益氣、滲濕止瀉，“脾旺則濕自去”）炙甘草6g（佐使，調(diào)和諸藥、補(bǔ)脾和中）陳皮9g、厚樸9g（佐藥，理氣燥濕、消脹除滿）蒼術(shù)10g（佐藥，芳香化濕、醒脾開胃，針對濕濁內(nèi)阻）香附9g（佐藥，增強(qiáng)疏肝理氣之力，針對脅肋脹悶）炒薏苡仁15g（佐藥，健脾滲濕，助白術(shù)、茯苓祛濕止瀉）煎服法：加水500ml，浸泡30分鐘，武火煮沸后改文火煎30分鐘，取汁200ml；再煎一次取汁200ml，兩煎混合，分早晚溫服，每日1劑。加減思路：噯氣頻作加旋覆花9g（包煎）降逆和胃；大便溏薄甚加炒山藥15g、炒扁豆12g健脾止瀉；情緒煩躁甚加合歡皮12g、玫瑰花6g疏肝安神。四、療效跟蹤與轉(zhuǎn)歸（一）初診后1周隨訪胃脘脹滿減輕，脅肋脹悶緩解，大便溏薄減為日1~2次，但口中黏膩、食欲改善不明顯。舌淡胖、苔白膩稍減，脈弦滑略緩。調(diào)整方案：原方去蒼術(shù)（防溫燥傷津），加佩蘭9g（芳香化濕醒脾）、太子參12g（益氣健脾），繼服1周。（二）二診后2周隨訪胃脘疼痛基本消失，脅肋脹悶偶作（情緒波動時），食欲明顯改善，口中黏膩消失，大便成形（日1次），睡眠轉(zhuǎn)安。舌淡紅、舌體胖大減輕（齒痕變淺），舌苔薄白，脈弦細(xì)。調(diào)整方案：改擬逍遙散合四君子湯加減（柴胡9g、炒白術(shù)12g、茯苓15g、炙甘草6g、黨參12g、陳皮6g、炒谷芽15g、合歡皮12g），繼服1周鞏固。（三）遠(yuǎn)期隨訪（1月后）癥狀未復(fù)發(fā)，飲食、二便正常，情緒平穩(wěn)。囑調(diào)暢情志、規(guī)律飲食（少食生冷油膩）、適當(dāng)進(jìn)行八段錦/散步等舒緩運(yùn)動。五、中醫(yī)診療思路拓展（一）證型識別要點(diǎn)肝郁脾虛夾濕證核心鑒別點(diǎn)：肝郁（脅肋脹悶、情緒異常、脈弦）與脾虛濕盛（納差、便溏、舌胖齒痕、苔膩）并見。需與“脾胃濕熱證”（苔黃膩、口氣臭穢、大便黏滯臭穢）、“胃陰不足證”（舌紅少苔、口干咽燥、大便干結(jié)）相鑒別。（二）用藥經(jīng)驗(yàn)總結(jié)1.疏肝藥：柴胡用量宜緩（本例10g），防升散耗氣；香附“氣病之總司”，兼調(diào)血，適用于肝郁兼乳脹/經(jīng)前不適者。2.健脾藥：炒白術(shù)止瀉，生白術(shù)通便（本例因便溏用炒白術(shù)）；茯苓、薏苡仁“利小便以實(shí)大便”，針對濕盛便溏。3.化濕藥：蒼術(shù)化濕力強(qiáng)（濕濁初起、苔厚膩時用），濕減換佩蘭/藿香（防溫燥傷陰）。4.顧護(hù)脾胃：久病脾虛者后期加太子參/黨參，緩緩圖之，忌用大辛大熱或攻伐之藥。（三）調(diào)攝建議情志：通過冥想、書法等舒緩情緒，避免長期焦慮/憤怒；飲食：少食生冷/油膩/甜膩（礙脾生濕），多食山藥、蓮子等健脾食物，晨起飲少量生姜紅棗茶（溫脾化濕）；運(yùn)動：選擇太極拳、八段錦等柔和運(yùn)動，促進(jìn)氣血流通、疏肝健脾