中國細(xì)菌性角膜炎診斷與治療專家共識解讀（2025）目錄01前言02主要內(nèi)容解讀前言01前言細(xì)菌性角膜炎是由致病細(xì)菌引起的角膜感染性疾病，為常見的感染性角膜炎之一。多數(shù)細(xì)菌引起的角膜炎起病快速，進(jìn)展迅猛，嚴(yán)重者可造成永久性視力喪失。雖然細(xì)菌性角膜炎的整體診治水平已有大幅提升，但在部分地區(qū)，患者人數(shù)仍有增多趨勢，是威脅視力的重要病因。近年的研究結(jié)果顯示，隨著環(huán)境因素、生活方式變化，細(xì)菌性角膜炎的致病菌譜以及耐藥性均發(fā)生了改變，尤其與角膜接觸鏡相關(guān)、慢病相關(guān)的細(xì)菌性角膜炎比例呈上升趨勢。對此，結(jié)合國內(nèi)專家的臨床經(jīng)驗(yàn)，針對細(xì)菌性角膜炎的流行病學(xué)特征、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查方法、診斷與鑒別診斷要點(diǎn)、治療原則和方法，形成共識性意見，同時強(qiáng)調(diào)了個性化治療的重要性，旨在為臨床開展相關(guān)工作提供最新的參考和指導(dǎo)。主要內(nèi)容解讀02一、流行病學(xué)1.發(fā)病率在我國不同地區(qū)的發(fā)病率存在差別。21世紀(jì)初中國香港地區(qū)感染性角膜炎的發(fā)病率約為0.63/萬，21世紀(jì)10年代中國內(nèi)地的感染性角膜炎患病率為14.8/萬~19.2/萬，其中細(xì)菌性角膜炎的發(fā)病率約為6.8/萬。2.致病菌譜細(xì)菌性角膜炎致病菌種類較為多樣，常見的致病菌包括表皮葡萄球菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌以及肺炎鏈球菌等，不同危險因素導(dǎo)致角膜炎的致病菌有所不同，不同地區(qū)的致病菌比例存在差異。3.危險因素細(xì)菌性角膜炎常見的危險因素分為局部因素和全身因素。主要局部因素包括配戴角膜接觸鏡、眼外傷、手術(shù)及眼表疾病等，其他局部因素包括干眼、瞼緣炎、倒睫、瞼內(nèi)翻、眼瞼閉合不全、皰疹病毒性角膜炎、淚囊炎等。主要全身因素包括糖尿病、使用免疫抑制劑以及免疫缺陷性疾病等。二、發(fā)病機(jī)制眼表的防御系統(tǒng)包括眼瞼、淚膜、角膜上皮和眼部正常菌群。角膜上皮細(xì)胞損傷后，細(xì)菌的黏附分子、菌毛與眼表的糖蛋白受體相互作用，使細(xì)菌黏附在受損的角膜上皮細(xì)胞邊緣、基底膜和裸露的角膜基質(zhì)。極少數(shù)細(xì)菌可借助特定的酶和毒力因子穿入正常的角膜上皮。在抗生素未介入時，細(xì)菌繁殖并繼續(xù)侵入角膜基質(zhì)，釋放毒素、水解酶、蛋白酶膠原酶該過程不僅加劇了角膜組織破壞還為細(xì)菌在角膜內(nèi)進(jìn)一步繁殖提供了條件。在細(xì)菌入侵后數(shù)小時內(nèi)急性炎癥細(xì)胞聚集，中性粒細(xì)胞在感染部位釋放細(xì)胞因子，如白三烯和補(bǔ)體，并吸引白細(xì)胞浸潤。隨后巨噬細(xì)胞進(jìn)入角膜，吞噬入侵的細(xì)菌并降解中性粒細(xì)胞，同時釋放蛋白水解酶，導(dǎo)致角膜基質(zhì)降解，使角膜產(chǎn)生液化性壞死。三、臨床表現(xiàn)1.癥狀常見癥狀包括眼瞼腫脹、眼紅、眼痛、畏光、流淚、視力減退、分泌物增多。2.眼部體征（1）早期潰瘍?yōu)榕c正常組織邊界清晰的病灶。（2）病灶表面可有融解壞死組織或黏膿性分泌物。（3）伴有角膜基質(zhì)水腫、浸潤，隨病情進(jìn)展可迅速發(fā)展至角膜深基質(zhì)層，形成膿瘍，甚至侵犯角膜后彈力層和內(nèi)皮層，導(dǎo)致角膜穿孔。（4）可伴有不同程度前房反應(yīng)或前房積膿。（5）眼壓可降低或升高。三、臨床表現(xiàn)3.不同種類細(xì)菌性角膜炎的典型臨床表現(xiàn)（1）革蘭陽性球菌性角膜炎：表皮葡萄球菌性角膜炎的角膜病灶局限且相對淺表，潰瘍多為不規(guī)則形或類圓形，前房炎性反應(yīng)相對較輕。金黃色葡萄球菌性角膜炎的炎性反應(yīng)較重，角膜圓形或橢圓形浸潤，常伴前房積膿。肺炎鏈球菌及溶血性鏈球菌性角膜炎多表現(xiàn)為急性、化膿性、匍行性角膜潰瘍，易發(fā)生角膜穿孔。（2）革蘭陰性桿菌性角膜炎：銅綠假單胞菌引發(fā)的急性化膿性角膜炎起病急，迅速進(jìn)展，眼部疼痛明顯，伴黏稠的膿性分泌物及大量前房積膿，可在24h內(nèi)形成角膜深基質(zhì)層環(huán)形潰瘍、液化性壞死，若未能及時診治可導(dǎo)致角膜穿孔。（3）非結(jié)核分枝桿菌性角膜炎：發(fā)病呈亞急性或慢性，表現(xiàn)為角膜上皮下圓點(diǎn)狀浸潤或基質(zhì)內(nèi)灰白色浸潤，或角膜瓣下多灶圓點(diǎn)狀浸潤，可呈羽毛樣或玻璃裂紋樣邊緣；病情進(jìn)展可致病灶融合，形成瓣下膿瘍或角膜瓣灶性壞死。中重度者伴有明顯的前房反應(yīng)。三、臨床表現(xiàn)3.不同種類細(xì)菌性角膜炎的典型臨床表現(xiàn)（4）諾卡菌性角膜炎：諾卡菌屬于放線菌科。常表現(xiàn)為無痛性角膜潰瘍，起病緩慢，病程遷延。特征性角膜體征為邊緣隆起的花冠狀病灶，可見多發(fā)衛(wèi)星灶，類似真菌感染。病情進(jìn)展可致角膜后彈力層膨出甚至角膜穿孔。（5）厭氧菌性角膜炎：痤瘡丙酸桿菌性角膜炎起病緩慢，臨床表現(xiàn)無特異性，常表現(xiàn)為角膜基質(zhì)邊界清楚的致密浸潤病灶，或角膜基質(zhì)潰瘍伴后彈力層皺褶，多數(shù)伴有不同程度前房反應(yīng)。四、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查（一）實(shí)驗(yàn)室檢查1.角膜刮片細(xì)胞學(xué)檢查：推薦使用滅菌角膜刮鏟或15號刀片行床旁取材，刮取病灶表面、基底部及病變進(jìn)展緣組織。對于角膜已穿孔或存在穿孔風(fēng)險的病灶，必要時可在病灶邊緣取材。對于膿性分泌物較多的病灶，推薦采用拭子擦取表面分泌物及基底部膿性壞死組織。對于深層或既往培養(yǎng)陰性的病灶，必要時可行角膜活體組織檢查。2.細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定：推薦將角膜刮取物床旁接種于適宜的培養(yǎng)基。懷疑厭氧菌感染、淋病奈瑟菌感染的標(biāo)本或培養(yǎng)基，接種后即刻密封，保溫轉(zhuǎn)運(yùn)。3.分子生物學(xué)檢查：主要用于診斷疑難病例。常用技術(shù)包括熒光定量PCR、16srRNA測序等。需要注意的是，因角膜并非無菌狀態(tài)，解讀檢查報告結(jié)果需要結(jié)合臨床，并聯(lián)合其他實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行綜合判斷。四、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查（二）輔助檢查1.角膜活體共聚焦顯微鏡（IVCM）檢查：因IVCM放大率和分辨率具有局限性，目前尚不能直接識別常見細(xì)菌，僅用于細(xì)菌性角膜炎的鑒別診斷。諾卡菌性角膜炎的IVCM檢查結(jié)果具有一定特征性。查。2.眼前節(jié)相干光層析成像術(shù)檢查：有助于評估細(xì)菌性角膜炎的病變深度。3.眼部B超：有助于診斷眼內(nèi)炎。五、診斷與鑒別診斷（一）診斷細(xì)菌性角膜炎的診斷依據(jù)主要包括病史、危險因素、典型臨床表現(xiàn)、診斷性治療結(jié)果及輔助檢查結(jié)果。1.主要危險因素：角膜外傷、角膜異物、配戴角膜接觸鏡。2.臨床表現(xiàn)：多數(shù)急性起病，病情發(fā)展迅速，眼表有刺激癥狀和典型的眼部體征。3.有效的診斷性治療：給予針對性抗生素治療，且治療有效。4.實(shí)驗(yàn)室檢查：角膜刮片細(xì)胞學(xué)檢查、細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定可明確感染的病原微生物。符合以上診斷條件1和2或2，可臨床擬診；符合以上診斷條件1、2及3或2和3，可加強(qiáng)臨床擬診；符合以上診斷條件1、2及4，可進(jìn)行病原學(xué)診斷。五、診斷與鑒別診斷（二）鑒別診斷六、治療（一）治療原則去除病因，控制感染，抑制炎性反應(yīng)，促進(jìn)修復(fù)。（二）藥物治療1.廣譜抗生素：用藥途徑主要包括眼部用藥（包括點(diǎn)眼、結(jié)膜下注射等）和全身用藥，其中以眼部用藥為主。主要方法為早期頻點(diǎn)、及時減量、調(diào)整用藥。對于疑診革蘭陽性細(xì)菌角膜炎，建議選擇氟喹諾酮類或5%~10%頭孢唑啉鈉滴眼液；對于疑診革蘭陰性細(xì)菌角膜炎，建議選擇氟喹諾酮類或氨基糖苷類滴眼液以及5%~10%頭孢他啶滴眼液；對于諾卡菌或非結(jié)核分枝桿菌角膜炎，建議首選1%~2%阿米卡星滴眼液。5%~10%頭孢唑啉鈉、5%~10%頭孢他啶、1%~4%阿米卡星，以及1.5%~5.0%萬古霉素、1.4%妥布霉素、2%甲硝唑滴眼液，均為眼科醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨時配制的藥物制劑。對于病灶位于角膜中央?yún)^(qū)、累及角膜深基質(zhì)或合并前房積膿的嚴(yán)重潰瘍，推薦采用強(qiáng)化治療方案，即第1小時內(nèi)每5~15min眼部點(diǎn)藥1次，之后每30分鐘至1小時點(diǎn)藥1次，持續(xù)點(diǎn)藥24~48h；感染得到控制后逐漸減量。值得注意的是，若初始治療病情無好轉(zhuǎn)，應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果及時調(diào)整治療方案。六、治療B.眼內(nèi)注藥：對于懷疑并發(fā)眼內(nèi)感染者，須酌情考慮行玻璃體腔注藥術(shù)，或聯(lián)合玻璃體切除手術(shù)。（2）全身用藥：對于起病急，病情進(jìn)展迅速，且合并前房積膿、角膜穿孔、感染擴(kuò)散至鞏膜及眼內(nèi)的角膜炎，應(yīng)及時靜脈滴注1或2種廣譜抗生素。2.糖皮質(zhì)激素滴眼液：在細(xì)菌性角膜炎的急性期禁止使用糖皮質(zhì)激素

。糖皮質(zhì)激素可抑制角膜炎性反應(yīng)，減輕瘢痕形成

。當(dāng)細(xì)菌性角膜炎得到有效控制，如結(jié)膜充血明顯減輕，角膜基質(zhì)水腫和浸潤逐漸消退，潰瘍灶開始縮小，角膜上皮開始愈合時，方可考慮加用糖皮質(zhì)激素。使用原則是從低濃度、小劑量開始，逐漸增加濃度和劑量。對于諾卡菌或非結(jié)核分枝桿菌等較為特殊的細(xì)菌性角膜炎，應(yīng)避免使用糖皮質(zhì)激素。使用不當(dāng)可導(dǎo)致感染加重，甚至角膜穿孔。3.睫狀肌麻痹劑：當(dāng)前房炎性反應(yīng)明顯時，可使用睫狀肌麻痹劑，以減輕前房炎性反應(yīng)，避免虹膜粘連，同時緩解睫狀肌痙攣所致疼痛

。建議優(yōu)先選擇復(fù)方托吡卡胺滴眼液；若患者前房炎性反應(yīng)較重，且伴有纖維素樣滲出和虹膜后粘連，可選用阿托品眼膏

。需要注意的是，有角膜移植手術(shù)指征者慎用阿托品眼膏。六、治療4.促角膜修復(fù)藥物：當(dāng)感染性角膜炎得到控制，角膜上皮逐漸愈合時，可使用促角膜修復(fù)藥物，如生長因子類滴眼液或小牛血眼用制劑等。5.對癥治療藥物：對于伴有眼壓升高者，須使用降眼壓藥物控制眼壓。（三）手術(shù)治療1.羊膜移植術(shù)：在細(xì)菌性角膜炎急性期，禁止行羊膜移植術(shù)

。當(dāng)感染得到控制，角膜上皮開始愈合，為減輕角膜基質(zhì)瘢痕形成和促進(jìn)上皮修復(fù)，可考慮行羊膜移植術(shù)。2.結(jié)膜瓣