膝關(guān)節(jié)結(jié)核性滑膜炎的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女性，45歲，農(nóng)民，因“左膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛伴活動受限3月余，加重1周”于2025年3月10日入院。患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)腫脹，呈漸進性加重，伴輕微疼痛，活動后明顯，休息后可稍緩解，無發(fā)熱、盜汗、乏力等癥狀。自行在外院就診，診斷為“膝關(guān)節(jié)滑膜炎”，給予口服“布洛芬”等藥物治療，癥狀無明顯改善。1周前患者左膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛明顯加重，夜間不能平臥，活動嚴重受限，伴午后低熱（體溫波動于37.5-38.0℃）、盜汗、乏力、食欲減退，為求進一步診治來我院就診，門診以“左膝關(guān)節(jié)結(jié)核性滑膜炎？”收入院?；颊呒韧w健，無結(jié)核病史及接觸史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史。（二）入院查體體溫37.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，慢性病容。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。專科查體：左膝關(guān)節(jié)明顯腫脹，周徑較右膝關(guān)節(jié)增粗約4-（左膝周徑42-，右膝周徑38-），膝關(guān)節(jié)周圍皮膚溫度稍高，無發(fā)紅、破潰。髕上囊飽滿，壓痛明顯，浮髕試驗陽性。膝關(guān)節(jié)活動度明顯受限，屈曲約30°，伸直差15°，內(nèi)外翻及旋轉(zhuǎn)活動受限。雙下肢感覺、血運正常，足背動脈搏動良好。（三）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例58%，淋巴細胞比例35%，血紅蛋白115g/L，血小板計數(shù)220×10?/L。血沉（ESR）65mm/h，C反應(yīng)蛋白（CRP）45mg/L。結(jié)核菌素試驗（PPD）強陽性（硬結(jié)直徑約18mm，伴水皰）。結(jié)核抗體陽性。肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂均正常。2.影像學檢查：左膝關(guān)節(jié)X線片示：左膝關(guān)節(jié)間隙稍變窄，關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，骨質(zhì)疏松。左膝關(guān)節(jié)MRI示：左膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)大量積液，滑膜明顯增厚、強化，半月板及交叉韌帶未見明顯異常，骨髓信號未見明顯異常，考慮結(jié)核性滑膜炎可能性大。3.關(guān)節(jié)穿刺液檢查：于入院第2日行左膝關(guān)節(jié)穿刺術(shù)，抽出淡黃色渾濁液體約80ml，送檢。穿刺液常規(guī)：白細胞計數(shù)1500×10?/L，中性粒細胞比例40%，淋巴細胞比例55%，單核細胞比例5%。穿刺液生化：蛋白定量45g/L，葡萄糖2.5mmol/L（同期血糖5.6mmol/L）。穿刺液結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)：2周后培養(yǎng)結(jié)果為陽性。穿刺液涂片抗酸染色陽性。（四）診斷與病情分析根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)（左膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動受限，伴午后低熱、盜汗、乏力）、?？撇轶w（左膝腫脹、浮髕試驗陽性、活動受限）、輔助檢查（ESR及CRP升高、PPD強陽性、結(jié)核抗體陽性、關(guān)節(jié)穿刺液結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)及涂片抗酸染色陽性、MRI示滑膜增厚積液），明確診斷為“左膝關(guān)節(jié)結(jié)核性滑膜炎”。病情分析：膝關(guān)節(jié)結(jié)核性滑膜炎是由結(jié)核分枝桿菌感染引起的膝關(guān)節(jié)滑膜炎癥，屬于肺外結(jié)核的一種。該患者病程較長，已達3個月余，前期未得到及時規(guī)范治療，近期病情加重，出現(xiàn)明顯的結(jié)核中毒癥狀及關(guān)節(jié)功能障礙。目前患者左膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液較多，滑膜增厚明顯，如不及時治療，可能進一步發(fā)展為全關(guān)節(jié)結(jié)核，導致關(guān)節(jié)畸形、強直，嚴重影響關(guān)節(jié)功能。同時，患者存在低熱、盜汗、乏力等全身癥狀，提示結(jié)核感染處于活動期，需積極抗結(jié)核治療及對癥護理。二、護理計劃與目標（一）護理問題1.疼痛：與膝關(guān)節(jié)滑膜炎癥、積液刺激及關(guān)節(jié)活動受限有關(guān)。2.體溫過高：與結(jié)核分枝桿菌感染引起的全身中毒反應(yīng)有關(guān)。3.軀體活動障礙：與膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動受限及治療要求制動有關(guān)。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與結(jié)核感染導致的消耗增加、食欲減退有關(guān)。5.焦慮：與對疾病認知不足、擔心預(yù)后及治療周期長有關(guān)。6.有藥物不良反應(yīng)的風險：與長期服用抗結(jié)核藥物（如異煙肼、利福平、吡嗪酰胺等）有關(guān)。7.有皮膚完整性受損的風險：與膝關(guān)節(jié)腫脹、長期臥床或制動導致*局部皮膚受壓有關(guān)。（二）護理目標1.患者疼痛評分降至3分以下（采用NRS疼痛評分法），能舒適休息和進行適當活動。2.患者體溫恢復(fù)正常（體溫＜37.3℃），結(jié)核中毒癥狀（低熱、盜汗、乏力）明顯緩解或消失。3.患者膝關(guān)節(jié)腫脹減輕，關(guān)節(jié)活動度逐漸改善，能在輔助下進行適當?shù)墓δ苠憻?，日常生活能力逐步提高?.患者營養(yǎng)狀況改善，體重在住院期間增加1-2kg，血紅蛋白、血清白蛋白水平恢復(fù)正常。5.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療和護理，對疾病預(yù)后有正確認識。6.患者能正確識別抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng)，無嚴重藥物不良反應(yīng)發(fā)生，或發(fā)生后能得到及時處理。7.患者皮膚完整，無壓瘡、皮膚破損等情況發(fā)生。（三）護理措施計劃針對以上護理問題及目標，制定以下護理措施計劃：1.疼痛護理：評估疼痛程度，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，采用物理鎮(zhèn)痛方法，指導患者正確的休息和體位擺放。2.體溫護理：監(jiān)測體溫變化，給予物理降溫或藥物降溫，做好基礎(chǔ)護理，補充水分和營養(yǎng)。3.軀體活動障礙護理：給予患肢制動與保護，指導并協(xié)助患者進行功能鍛煉，提供必要的生活協(xié)助。4.營養(yǎng)支持護理：評估營養(yǎng)狀況，制定合理的飲食計劃，給予營養(yǎng)補充劑，監(jiān)測營養(yǎng)指標變化。5.心理護理：與患者溝通交流，進行疾病知識宣教，給予心理支持，鼓勵家屬參與護理。6.用藥護理：指導患者正確服用抗結(jié)核藥物，觀察藥物不良反應(yīng)，定期監(jiān)測相關(guān)檢查指標。7.皮膚護理：保持皮膚清潔干燥，定時翻身，避免*局部皮膚受壓，使用防壓瘡墊等輔助器具。三、護理過程與干預(yù)措施（一）疼痛護理干預(yù)入院當日，采用NRS疼痛評分法評估患者疼痛程度為7分，患者表現(xiàn)為表情痛苦，輾轉(zhuǎn)不安。首先向患者解釋疼痛的原因，給予心理安慰，指導患者取舒適體位，抬高左膝關(guān)節(jié)15-30°，促進靜脈回流，減輕關(guān)節(jié)腫脹，從而緩解疼痛。遵醫(yī)囑給予口服“布洛芬緩釋膠囊0.3g，q12h”止痛治療，并觀察藥物療效。同時，采用冷敷的方法，用毛巾包裹冰袋敷于左膝關(guān)節(jié)周圍，每次15-20分鐘，每日3次，注意避免凍傷皮膚。入院第3天，患者疼痛評分降至5分，遵醫(yī)囑調(diào)整止痛藥物為“塞來昔布膠囊0.2g，bid”。繼續(xù)給予抬高患肢、冷敷等措施，并指導患者進行深呼吸、放松訓練等分散注意力的方法緩解疼痛。入院第7天，患者左膝關(guān)節(jié)腫脹較前減輕，疼痛評分降至3分，夜間能安靜入睡。此時，減少冷敷次數(shù)，改為每日2次，逐漸停用止痛藥物，重點通過患肢制動、功能鍛煉前的熱身等方式預(yù)防疼痛加重。在護理過程中，每日定時評估患者疼痛情況，記錄疼痛評分、性質(zhì)、持續(xù)時間及緩解措施的效果，根據(jù)評估結(jié)果及時調(diào)整護理方案。（二）體溫護理干預(yù)患者入院時體溫37.8℃，午后低熱明顯。護理人員每4小時監(jiān)測一次體溫，并記錄體溫變化曲線。指導患者多飲水，每日飲水量保持在2000-3000ml，以補充水分消耗。給予清淡易消化的飲食，保證營養(yǎng)攝入。當體溫超過38.5℃時，遵醫(yī)囑給予物理降溫，如溫水擦浴（擦浴部位為額頭、頸部、腋窩、腹gu溝、四肢等大血管豐富處），每次擦浴時間15-20分鐘，擦浴后30分鐘復(fù)測體溫。入院第4天，患者開始規(guī)律服用抗結(jié)核藥物（異煙肼0.3g，qd；利福平0.45g，qd；吡嗪酰胺1.5g，qd；乙胺丁醇0.75g，qd）。服藥后第3天，患者體溫開始下降，波動于37.2-37.5℃之間，盜汗、乏力癥狀有所減輕。繼續(xù)加強體溫監(jiān)測，每6小時監(jiān)測一次體溫。入院第10天，患者體溫恢復(fù)正常（36.8-37.2℃），盜汗、乏力癥狀基本消失。此時，改為每日監(jiān)測體溫2次，直至出院。在體溫護理過程中，密切觀察患者伴隨癥狀的變化，如有無寒戰(zhàn)、咳嗽、咳痰等，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并報告醫(yī)生。（三）軀體活動障礙護理干預(yù)入院初期，為減輕左膝關(guān)節(jié)負擔，促進炎癥消退，給予左膝關(guān)節(jié)制動，使用膝關(guān)節(jié)支具固定，避免負重行走。指導患者臥床休息時抬高患肢，保持膝關(guān)節(jié)于功能位（屈曲5-10°），防止關(guān)節(jié)畸形。同時，協(xié)助患者進行雙下肢肌肉的等長收縮訓練，如gu四頭肌收縮、腓腸肌收縮，每次收縮保持5-10秒，放松2-3秒，每組20-30次，每日3-4組，以防止肌肉萎縮。入院第10天，患者左膝關(guān)節(jié)腫脹明顯減輕，浮髕試驗轉(zhuǎn)為弱陽性，體溫恢復(fù)正常。此時，逐漸解除膝關(guān)節(jié)制動，指導患者進行膝關(guān)節(jié)的被動活動訓練，由護理人員協(xié)助進行膝關(guān)節(jié)的屈曲和伸直訓練，每次活動范圍逐漸增加，以患者耐受為宜，每日2-3次，每次15-20分鐘。同時，指導患者使用助行器下床進行站立和行走訓練，初始站立時間為5-10分鐘，每日2-3次，逐漸增加站立時間和行走距離。入院第20天，患者左膝關(guān)節(jié)活動度較前明顯改善，屈曲可達90°，伸直基本正常。此時，增加主動功能鍛煉的強度，指導患者進行膝關(guān)節(jié)的主動屈曲、伸直訓練，以及直腿抬高訓練（抬高高度為30-40°，保持5-10秒，每組20次，每日3組）。同時，指導患者進行日常生活活動能力訓練，如穿衣、進食、如廁等，逐漸提高患者的自理能力。在功能鍛煉過程中，密切觀察患者的反應(yīng)，如出現(xiàn)疼痛加重、關(guān)節(jié)腫脹等情況，及時調(diào)整鍛煉方案，必要時暫停鍛煉并報告醫(yī)生。（四）營養(yǎng)支持護理干預(yù)入院時評估患者營養(yǎng)狀況，身高160-，體重50kg，BMI為19.5kg/m2，屬于輕度營養(yǎng)不良。血紅蛋白115g/L，血清白蛋白35g/L，均處于正常范圍下限。針對患者食欲減退的情況，首先與患者溝通，了解其飲食喜好，制定個性化的飲食計劃。給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等。指導患者少食多餐，每日5-6餐，避免油膩、辛辣刺激性食物。為促進食欲，在烹飪時注意食物的色香味搭配，創(chuàng)造良好的進食環(huán)境。對于患者進食量較少的情況，遵醫(yī)囑給予靜脈輸注復(fù)方氨基酸、維生素等營養(yǎng)補充劑。每周監(jiān)測患者體重變化，每2周復(fù)查血常規(guī)、血清白蛋白等營養(yǎng)指標。入院第15天，患者食欲明顯改善，每日進食量增加，體重增至51.5kg。復(fù)查血紅蛋白125g/L，血清白蛋白38g/L，營養(yǎng)狀況較前改善。入院第30天，患者體重增至52kg，BMI達到20.3kg/m2，血紅蛋白、血清白蛋白均恢復(fù)至正常水平。此時，停止靜脈營養(yǎng)補充，繼續(xù)給予飲食指導，鼓勵患者堅持均衡飲食，以維持良好的營養(yǎng)狀況。（五）心理護理干預(yù)患者入院后，因?qū)膊×私馍跎?，擔心治療效果及預(yù)后，出現(xiàn)明顯的焦慮情緒，表現(xiàn)為情緒低落、沉默寡言、睡眠質(zhì)量差。護理人員主動與患者溝通交流，耐心傾聽其內(nèi)心的擔憂和顧慮，給予心理支持和安慰。向患者詳細講解膝關(guān)節(jié)結(jié)核性滑膜炎的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、治療周期及預(yù)后等知識，發(fā)放疾病宣傳手冊，讓患者對疾病有全面的認識，減輕其對疾病的恐懼。介紹成功治療的案例，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵患者積極參與治療和護理過程，及時向醫(yī)護人員反饋自己的感受和需求。同時，與患者家屬溝通，鼓勵家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予患者情感支持。為患者創(chuàng)造舒適、安靜的住院環(huán)境，保證患者充足的睡眠。入院第10天，患者焦慮情緒明顯緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通交流，睡眠質(zhì)量改善。入院第20天，患者情緒穩(wěn)定，積極配合功能鍛煉和治療。在整個住院期間，護理人員定期與患者進行心理狀態(tài)評估，根據(jù)評估結(jié)果及時調(diào)整心理護理措施，幫助患者保持良好的心理狀態(tài)。（六）用藥護理干預(yù)患者從入院第4天開始服用抗結(jié)核藥物，護理人員向患者詳細講解每種藥物的作用、用法、用量、服藥時間及注意事項。告知患者抗結(jié)核藥物需要長期規(guī)律服用，不可自行停藥或增減劑量，以免影響治療效果或?qū)е履退幮缘漠a(chǎn)生。指導患者每日晨起空腹服用利福平，異煙肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇可在餐后服用，以減少胃腸道不良反應(yīng)。密切觀察患者服用藥物后的不良反應(yīng)，如異煙肼可能引起周圍神經(jīng)炎，指導患者注意觀察有無手腳麻木、刺痛等癥狀，遵醫(yī)囑給予維生素B610mg，tid口服預(yù)防；利福平可能引起肝功能損害和胃腸道反應(yīng)，指導患者觀察有無惡心、嘔吐、食欲不振、黃疸等癥狀，定期（每周）復(fù)查肝功能；吡嗪酰胺可能引起高尿酸血癥和關(guān)節(jié)疼痛，指導患者多飲水，定期（每2周）復(fù)查血尿酸；乙胺丁醇可能引起視神經(jīng)炎，指導患者注意觀察視力變化，如出現(xiàn)視力模糊、視野缺損等癥狀，及時報告醫(yī)生。入院第10天，患者復(fù)查肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）45U/L（正常參考值0-40U/L），較正常范圍輕度升高，患者無明顯胃腸道不適癥狀。遵醫(yī)囑給予“水飛薊賓膠囊100mg，tid”口服保肝治療，并囑咐患者注意休息，避免勞累。入院第20天，復(fù)查肝功能恢復(fù)正常（ALT35U/L）。住院期間，患者未出現(xiàn)周圍神經(jīng)炎、高尿酸血癥、視神經(jīng)炎等嚴重藥物不良反應(yīng)。（七）皮膚護理干預(yù)患者入院初期因膝關(guān)節(jié)腫脹、活動受限，臥床時間較長，存在皮膚完整性受損的風險。護理人員每日為患者進行皮膚清潔，保持皮膚干燥，尤其是膝關(guān)節(jié)周圍皮膚及骨隆突部位（如骶尾部、足跟部、肩胛部等）。定時協(xié)助患者翻身，每2小時翻身一次，翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。在骨隆突部位放置防壓瘡墊，減輕*局部皮膚壓力。指導患者穿著寬松、柔軟、透氣的棉質(zhì)衣物，避免衣物過緊摩擦皮膚。觀察膝關(guān)節(jié)周圍皮膚情況，因患者左膝關(guān)節(jié)腫脹，注意觀察有無皮膚張力增高、發(fā)紅、破損等情況。每日評估患者皮膚狀況，記錄皮膚完整性情況。住院期間，患者皮膚保持完整，無壓瘡、皮膚破損等情況發(fā)生。四、護理反思與改進（一）護理過程中的優(yōu)點1.疼痛護理及時有效：入院初期準確評估患者疼痛程度，采取了藥物止痛與物理鎮(zhèn)痛相結(jié)合的方法，并根據(jù)疼痛評分變化及時調(diào)整護理方案，有效緩解了患者的疼痛癥狀，提高了患者的舒適度。2.體溫監(jiān)測與干預(yù)到位：密切監(jiān)測患者體溫變化，及時給予物理降溫及水分補充，在患者服用抗結(jié)核藥物后，體溫逐漸恢復(fù)正常，結(jié)核中毒癥狀得到明顯緩解，體現(xiàn)了體溫護理的有效性。3.功能鍛煉循序漸進：根據(jù)患者病情恢復(fù)情況，制定了從制動到被動活動再到主動活動的功能鍛煉計劃，鍛煉強度和范圍逐漸增加，既保證了關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，又避免了因鍛煉不當導致病情加重，患者膝關(guān)節(jié)活動度得到明顯改善。4.用藥護理細致全面：詳細向患者講解抗結(jié)核藥物的相關(guān)知識，密切觀察藥物不良反應(yīng)，定期復(fù)查相關(guān)指標，及時發(fā)現(xiàn)并處理了輕度肝功能異常，確保了患者用藥安全。（二）護理過程中存在的不足1.疾病知識宣教深度不夠：雖然向患者進行了疾病知識宣教，但內(nèi)容多停留在表面，對于抗結(jié)核治療的長期管理、出院后的注意事項（如定期復(fù)查的具體項目和時間、家庭護理要點等）講解不夠詳細，患者對出院后的自我護理知識掌握不夠全面。2.心理護理的持續(xù)性不足：在患者病情好轉(zhuǎn)后，對患者的心理狀態(tài)評估和干預(yù)有所減少，沒有持續(xù)關(guān)注患者在康復(fù)過程中可能出現(xiàn)的新的心理問題，如對功能恢復(fù)進度的擔憂等。3.營養(yǎng)評估的全面性有待提高：在營養(yǎng)評估過程中，主要關(guān)注了體重、血紅蛋白、血清白蛋白等指標，對患者的飲食結(jié)構(gòu)、營養(yǎng)攝入的具體量等評估不夠細致，飲食指導的個性化程度還可以進一