膝肌腱端病的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張女士，48歲，漢族，已婚，育有一子，職業(yè)為超市收銀員，于2025年3月10日因“雙側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限3個(gè)月，加重1周”入院?；颊咦允?個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛，起初為間歇性隱痛，休息后可緩解，未予重視。近1周來，因超市促銷活動(dòng)期間客流量增加，長時(shí)間站立及行走后疼痛明顯加重，呈持續(xù)性脹痛，夜間靜息痛明顯，影響睡眠。為求進(jìn)一步診治，遂來我院骨科就診，門診以“雙側(cè)膝肌腱端病”收入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史。否認(rèn)家族性遺傳病史。（二）現(xiàn)病史評(píng)估患者入院時(shí)神志清楚，精神狀態(tài)尚可，營養(yǎng)中等，睡眠質(zhì)量差（每晚睡眠約4-5小時(shí)），食欲正常，二便通暢。雙側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)壓痛明顯，以髕骨內(nèi)側(cè)支持帶附著點(diǎn)、鵝足腱附著點(diǎn)為著，壓痛評(píng)分（VAS）左側(cè)7分，右側(cè)6分。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度檢查：左側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲110°，伸展-5°（輕度屈曲攣縮）；右側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲115°，伸展0°。下蹲、上下樓梯時(shí)疼痛加劇，無法完成深蹲動(dòng)作。行走時(shí)呈輕度跛行步態(tài)，步幅減小。（三）輔助檢查評(píng)估1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白135g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L，各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍。血沉（ESR）15mm/h，C反應(yīng)蛋白（CRP）8mg/L，均正常，排除感染性關(guān)節(jié)炎及風(fēng)濕性疾病活動(dòng)期。2.影像學(xué)檢查：雙側(cè)膝關(guān)節(jié)X線片示：雙側(cè)膝關(guān)節(jié)間隙未見明顯狹窄，髕骨邊緣輕度骨質(zhì)增生，未見游離體及骨折征象。雙側(cè)膝關(guān)節(jié)超聲檢查示：左側(cè)髕骨內(nèi)側(cè)支持帶附著點(diǎn)處肌腱增厚，厚度約0.8-（正常參考值＜0.5-），內(nèi)部回聲不均勻，可見散在低回聲區(qū)，彩色多普勒血流信號(hào)輕度增多；右側(cè)鵝足腱（縫匠肌、gu薄肌、半腱肌肌腱聯(lián)合附著點(diǎn)）增厚，厚度約0.7-，回聲減低，附著點(diǎn)處骨皮質(zhì)表面毛糙。雙側(cè)膝關(guān)節(jié)磁共振成像（MRI）示：雙側(cè)髕骨內(nèi)側(cè)支持帶、鵝足腱附著點(diǎn)處可見T2WI高信號(hào)影，提示肌腱水腫及炎癥改變，骨髓水腫不明顯。（四）心理社會(huì)評(píng)估患者為超市收銀員，工作性質(zhì)要求長時(shí)間站立，擔(dān)心疾病影響工作及家庭經(jīng)濟(jì)收入，入院后表現(xiàn)出焦慮情緒，對(duì)疾病的預(yù)后缺乏了解，多次向護(hù)士詢問“我的膝蓋還能恢復(fù)好嗎？以后還能正常工作嗎？”。家屬對(duì)患者病情較為關(guān)心，配偶及兒子表示會(huì)積極配合治療及護(hù)理，但缺乏膝肌腱端病的相關(guān)護(hù)理知識(shí)。（五）疼痛評(píng)估采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估患者疼痛程度，左側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分為7分，右側(cè)為6分，屬于中度疼痛。疼痛性質(zhì)為持續(xù)性脹痛，夜間靜息痛明顯，疼痛誘發(fā)因素為長時(shí)間站立、行走、上下樓梯及下蹲動(dòng)作，緩解因素為休息、*局部冷敷后疼痛可暫時(shí)減輕。（六）功能狀態(tài)評(píng)估采用膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分x（Lysholm評(píng)分）對(duì)患者膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估，患者入院時(shí)Lysholm評(píng)分為45分，屬于嚴(yán)重功能障礙。具體表現(xiàn)為：疼痛明顯影響日常活動(dòng)，上下樓梯困難，無法深蹲，行走距離受限（平路行走約200米即出現(xiàn)明顯疼痛），無法完成工作所需的長時(shí)間站立任務(wù)。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.慢性疼痛：與膝肌腱端病導(dǎo)致肌腱附著點(diǎn)炎癥、水腫有關(guān)。2.軀體活動(dòng)障礙：與膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限有關(guān)。3.睡眠形態(tài)紊亂：與夜間膝關(guān)節(jié)靜息痛有關(guān)。4.焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后及影響工作、家庭生活有關(guān)。5.知識(shí)缺乏：與缺乏膝肌腱端病的病因、治療、護(hù)理及康復(fù)鍛煉知識(shí)有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院1-7天）：患者雙側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛明顯緩解，VAS評(píng)分降至4分以下。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善，左側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲達(dá)120°，伸展達(dá)0°；右側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲達(dá)125°，伸展維持0°?；颊咚哔|(zhì)量改善，每晚睡眠時(shí)間達(dá)6-7小時(shí)。患者焦慮情緒減輕，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通病情?；颊呒凹覍僬莆障ゼ‰於瞬〉幕局R(shí)及簡單的疼痛緩解方法。2.長期目標(biāo)（入院8-14天，出院時(shí)）：患者雙側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛基本消失，VAS評(píng)分降至2分以下。膝關(guān)節(jié)功能明顯改善，Lysholm評(píng)分提高至80分以上，能夠完成日?；顒?dòng)如上下樓梯、深蹲等，行走距離達(dá)1000米以上無明顯疼痛?；颊咚咝螒B(tài)恢復(fù)正常，每晚睡眠時(shí)間達(dá)7-8小時(shí)?；颊呓箲]情緒消失，對(duì)疾病預(yù)后充滿信心，能夠積極配合出院后的康復(fù)鍛煉?；颊呒凹覍偈炀氄莆障ゼ‰於瞬〉目祻?fù)鍛煉方法及日常注意事項(xiàng)，能夠獨(dú)立進(jìn)行自我護(hù)理。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理1.休息與體位護(hù)理：指導(dǎo)患者減少膝關(guān)節(jié)負(fù)重活動(dòng)，避免長時(shí)間站立、行走、下蹲及爬樓梯等誘發(fā)疼痛的動(dòng)作。臥床休息時(shí)抬高患肢，膝關(guān)節(jié)下方墊一薄枕，使膝關(guān)節(jié)處于輕度屈曲位（約15-20°），以減輕肌腱附著點(diǎn)的張力，緩解疼痛。急性期（入院前3天）建議患者臥床休息，可在床上進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，避免膝關(guān)節(jié)制動(dòng)時(shí)間過長導(dǎo)致肌肉萎縮。2.物理因子治療護(hù)理：冷敷治療：入院前3天，患者膝關(guān)節(jié)疼痛明顯，給予*局部冷敷治療。使用冰袋（外包毛巾）敷于雙側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛部位，每次15-20分鐘，每日3-4次。冷敷時(shí)密切觀察*局部皮膚情況，避免凍傷。冷敷可使*局部血管收縮，減少炎癥滲出，緩解疼痛及腫脹。超聲波治療：入院第4天起，患者疼痛有所緩解，給予超聲波治療。采用脈沖式超聲波，頻率1MHz，強(qiáng)度0.8-1.0W/-2，作用于雙側(cè)膝關(guān)節(jié)肌腱附著點(diǎn)處，每次15分鐘，每日1次。治療前向患者解釋治療目的及注意事項(xiàng)，治療過程中觀察患者反應(yīng)，如有不適及時(shí)調(diào)整參數(shù)或停止治療。超聲波治療可促進(jìn)*局部血液循環(huán)，減輕炎癥反應(yīng)，促進(jìn)組織修復(fù)。經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）：每日2次，每次30分鐘，電極片置于雙側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛部位周圍。調(diào)節(jié)頻率為50-100Hz，強(qiáng)度以患者感覺舒適、有酸脹感為宜。TENS可通過刺激神經(jīng)末梢，阻斷疼痛信號(hào)傳入中樞，達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。3.藥物護(hù)理：遵醫(yī)囑給予患者口服非甾體類抗炎藥（NSAIDs），如塞來昔布膠囊200mg，每日1次，餐后服用。向患者講解藥物的作用、用法、劑量及可能的不良反應(yīng)，如胃腸道不適、頭暈等。告知患者不可自行增減藥量或停藥，如出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。用藥期間觀察患者疼痛緩解情況及不良反應(yīng)發(fā)生情況，記錄用藥效果。4.疼痛評(píng)估與記錄：每日早晚各評(píng)估患者疼痛程度1次，采用VAS評(píng)分法，并記錄疼痛性質(zhì)、誘發(fā)因素、緩解因素及護(hù)理措施效果。根據(jù)疼痛評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整護(hù)理方案，如疼痛評(píng)分未降至目標(biāo)值，及時(shí)與醫(yī)生溝通，調(diào)整治療方案。（二）軀體活動(dòng)障礙護(hù)理1.康復(fù)鍛煉指導(dǎo)：根據(jù)患者病情及膝關(guān)節(jié)功能狀態(tài)，制定個(gè)性化的康復(fù)鍛煉計(jì)劃，分階段進(jìn)行：（1）第一階段（入院1-3天，疼痛明顯期）：以促進(jìn)血液循環(huán)、減輕炎癥、維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度為主。踝泵運(yùn)動(dòng)：患者取仰臥位，雙腳緩慢勾起（背伸），使腳尖朝向身體，保持5秒后緩慢放下（跖屈），腳尖朝向外側(cè)，保持5秒，重復(fù)10-15次為1組，每日3-4組。直腿抬高運(yùn)動(dòng)：患者取仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，緩慢抬起下肢，使下肢與床面呈30°角，保持5-10秒后緩慢放下，重復(fù)10次為1組，每日2-3組。注意抬高過程中避免腰部用力，可在臀部下方墊一毛巾卷輔助。膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)：由護(hù)士協(xié)助患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲和伸展運(yùn)動(dòng)，每次活動(dòng)范圍以患者不感到明顯疼痛為宜，每個(gè)方向活動(dòng)10-15次，每日2次。（2）第二階段（入院4-7天，疼痛緩解期）：在第一階段鍛煉基礎(chǔ)上，增加膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度訓(xùn)練及肌肉力量訓(xùn)練。膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)：患者取仰臥位，緩慢屈曲膝關(guān)節(jié)至最大角度，保持3-5秒后緩慢伸直，重復(fù)10-15次為1組，每日3組。逐漸增加屈曲角度，以不引起疼痛為限?？繅o蹲訓(xùn)練：患者背部靠墻，雙腳分開與肩同寬，緩慢下蹲至膝關(guān)節(jié)屈曲45-60°，保持10-20秒后緩慢站起，重復(fù)5-10次為1組，每日2組。注意膝關(guān)節(jié)不要超過腳尖，避免膝關(guān)節(jié)過度負(fù)重。gu四頭肌等長收縮訓(xùn)練：患者取坐位，膝關(guān)節(jié)伸直，用力收縮gu四頭肌，使髕骨上移，保持5-10秒后放松，重復(fù)15-20次為1組，每日3組。（3）第三階段（入院8-14天，功能恢復(fù)期）：加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性訓(xùn)練及日?；顒?dòng)能力訓(xùn)練。弓步訓(xùn)練：患者取站立位，雙腳前后分開，前腿屈膝，后腿伸直，身體前傾，保持5-10秒后換腿，重復(fù)10次為1組，每日2組。注意前腿膝關(guān)節(jié)不要超過腳尖，后腿膝關(guān)節(jié)不要著地。上下樓梯訓(xùn)練：從低樓層開始，指導(dǎo)患者上下樓梯時(shí)遵循“健腿先上，患腿先下”的原則，逐漸增加樓梯層數(shù)。每次訓(xùn)練5-10分鐘，每日2次。蹲起訓(xùn)練：患者緩慢下蹲至膝關(guān)節(jié)屈曲90°，保持2-3秒后緩慢站起，重復(fù)10-15次為1組，每日2組。逐漸增加下蹲深度，直至完成深蹲動(dòng)作。2.康復(fù)鍛煉x與指導(dǎo)：康復(fù)鍛煉過程中，護(hù)士全程在旁x指導(dǎo)，及時(shí)糾正患者不正確的鍛煉姿勢(shì)，避免因姿勢(shì)不當(dāng)加重病情。根據(jù)患者鍛煉后的反應(yīng)調(diào)整鍛煉強(qiáng)度和頻率，如患者鍛煉后出現(xiàn)疼痛加劇，應(yīng)適當(dāng)減少鍛煉次數(shù)或降低鍛煉強(qiáng)度，待疼痛緩解后再逐漸增加。3.輔助器具使用指導(dǎo)：如患者行走困難，可協(xié)助其使用手杖或助行器，以減輕膝關(guān)節(jié)負(fù)重。指導(dǎo)患者正確使用輔助器具，避免因使用不當(dāng)導(dǎo)致跌倒或加重膝關(guān)節(jié)損傷。（三）睡眠形態(tài)紊亂護(hù)理1.疼痛控制：確保夜間疼痛得到有效控制，如患者夜間疼痛明顯，遵醫(yī)囑在睡前給予口服止痛藥（如塞來昔布膠囊），或在睡前進(jìn)行TENS治療30分鐘，以緩解疼痛，改善睡眠。2.睡眠環(huán)境營造：保持病房安靜、整潔、光線柔和，溫度適宜（22-24℃），濕度適中（50%-60%）。避免病房內(nèi)噪音干擾，如夜間關(guān)閉不必要的儀器設(shè)備，減少人員走動(dòng)。3.睡眠習(xí)慣指導(dǎo)：指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，每天固定作息時(shí)間，睡前避免飲用咖啡、濃茶等刺激性飲品，避免吸煙。睡前可進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、聽輕柔的音樂、溫水泡腳等，促進(jìn)睡眠。4.睡眠評(píng)估與記錄：每日評(píng)估患者睡眠質(zhì)量及睡眠時(shí)間，記錄睡眠過程中是否出現(xiàn)疼痛驚醒、多夢(mèng)等情況。根據(jù)評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施，如患者睡眠質(zhì)量仍未改善，及時(shí)與醫(yī)生溝通，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜催眠藥物輔助睡眠。（四）焦慮護(hù)理1.心理溝通與支持：主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽患者的主訴及擔(dān)憂，給予情感支持和安慰。向患者講解膝肌腱端病的病因、治療方法及預(yù)后，用通俗易懂的語言解釋病情，避免使用專業(yè)術(shù)語過多，使患者及家屬能夠理解。告知患者該病經(jīng)過規(guī)范治療及康復(fù)鍛煉后，預(yù)后良好，緩解其對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)憂。2.成功案例分享：向患者介紹其他膝肌腱端病患者的成功治療及康復(fù)案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵(lì)患者與其他患者交流經(jīng)驗(yàn)，相互支持。3.家庭支持動(dòng)員：與患者家屬溝通，鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予患者心理上的支持和生活上的照顧。指導(dǎo)家屬如何與患者溝通，幫助患者緩解焦慮情緒。4.焦慮情緒評(píng)估：采用焦慮自評(píng)x（SAS）對(duì)患者焦慮情緒進(jìn)行評(píng)估，入院時(shí)SAS評(píng)分為58分（中度焦慮），入院第7天復(fù)查SAS評(píng)分為45分（輕度焦慮），出院時(shí)SAS評(píng)分為35分（無焦慮）。根據(jù)評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整心理護(hù)理措施。（五）知識(shí)缺乏護(hù)理1.疾病知識(shí)宣教：采用口頭講解、發(fā)放宣傳手冊(cè)、觀看視頻等多種方式向患者及家屬進(jìn)行膝肌腱端病知識(shí)宣教。內(nèi)容包括：病因（如過度使用、姿勢(shì)不良、年齡增長等）、臨床表現(xiàn)（疼痛、活動(dòng)受限等）、輔助檢查結(jié)果解讀、治療方法（藥物治療、物理治療、康復(fù)鍛煉等）。2.護(hù)理知識(shí)指導(dǎo)：向患者及家屬講解疼痛護(hù)理、康復(fù)鍛煉護(hù)理、睡眠護(hù)理等方面的知識(shí)。如指導(dǎo)患者正確進(jìn)行冷敷、熱敷的方法及注意事項(xiàng)；康復(fù)鍛煉的具體動(dòng)作、強(qiáng)度、頻率及注意事項(xiàng)；如何營造良好的睡眠環(huán)境等。3.出院后注意事項(xiàng)指導(dǎo)：日常生活指導(dǎo)：告知患者出院后避免長時(shí)間站立、行走、下蹲、爬樓梯等，工作中注意勞逸結(jié)合，每站立1小時(shí)休息10-15分鐘，可適當(dāng)變換姿勢(shì)或進(jìn)行簡單的膝關(guān)節(jié)伸展運(yùn)動(dòng)。選擇舒適、寬松的鞋子，避免穿高跟鞋。康復(fù)鍛煉指導(dǎo)：指導(dǎo)患者出院后繼續(xù)堅(jiān)持康復(fù)鍛煉，逐漸增加鍛煉強(qiáng)度和時(shí)間，避免過度勞累。定期復(fù)查，根據(jù)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況調(diào)整康復(fù)鍛煉計(jì)劃。飲食指導(dǎo)：建議患者飲食清淡，富含蛋白質(zhì)、維生素及鈣的食物，如牛奶、雞蛋、瘦肉、魚蝦、新鮮蔬菜水果等，避免辛辣刺激性食物。癥狀觀察指導(dǎo)：告知患者出院后如出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛加劇、腫脹、活動(dòng)受限明顯加重等情況，應(yīng)及時(shí)來院就診。4.知識(shí)掌握程度評(píng)估：通過提問、讓患者及家屬演示康復(fù)鍛煉動(dòng)作等方式，評(píng)估其對(duì)膝肌腱端病知識(shí)的掌握程度。入院第7天評(píng)估時(shí)，患者及家屬能夠說出疾病的基本病因、臨床表現(xiàn)及簡單的康復(fù)鍛煉動(dòng)作；出院時(shí)評(píng)估，患者及家屬能夠熟練掌握康復(fù)鍛煉方法、日常注意事項(xiàng)及自我護(hù)理技巧。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效患者經(jīng)過14天的規(guī)范治療及護(hù)理，各項(xiàng)護(hù)理目標(biāo)基本達(dá)成：疼痛緩解：雙側(cè)膝關(guān)節(jié)VAS評(píng)分降至左側(cè)2分，右側(cè)1分，達(dá)到疼痛基本消失的目標(biāo)。膝關(guān)節(jié)功能改善：左側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲達(dá)130°，伸展0°；右側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲達(dá)135°，伸展0°。Lysholm評(píng)分提高至85分，能夠完成上下樓梯、深蹲等日常活動(dòng)，平路行走1500米以上無明顯疼痛，達(dá)到膝關(guān)節(jié)功能明顯改善的目標(biāo)。睡眠質(zhì)量改善：每晚睡眠時(shí)間達(dá)7-8小時(shí)，睡眠過程中無疼痛驚醒，睡眠形態(tài)恢復(fù)正常。焦慮情緒緩解：SAS評(píng)分為35分，患者焦慮情緒消失，對(duì)疾病預(yù)后充滿信心，能夠積極配合出院后的康復(fù)鍛煉。知識(shí)掌握：患者及家屬熟練掌握膝肌腱端病的康復(fù)鍛煉方法及日常注意事項(xiàng)，能夠獨(dú)立進(jìn)行自我護(hù)理。（二）護(hù)理不足1.康復(fù)鍛煉的個(gè)體化程度有待提高：在康復(fù)鍛煉過程中，雖然制定了分階段的康復(fù)計(jì)劃，但在實(shí)際執(zhí)行過程中，對(duì)患者個(gè)體差異的考慮不夠充分。例如，患者在進(jìn)行靠墻靜蹲訓(xùn)練時(shí)，由于下肢力量較弱，難以維持較長時(shí)間，未能及時(shí)調(diào)整訓(xùn)練強(qiáng)度，導(dǎo)致患者在訓(xùn)練后出現(xiàn)輕微疲勞感。2.疼痛評(píng)估的頻次不夠靈活：雖然每日早晚各評(píng)估1次疼痛，但在患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉后或物理因子治療后，未及時(shí)評(píng)估疼痛變化情況，可能導(dǎo)致疼痛干預(yù)措施未能及時(shí)調(diào)整。3.出院隨訪計(jì)劃不夠完善：雖然向患者告知了出院后注意事項(xiàng)及復(fù)查時(shí)間，但未建立詳細(xì)的出院隨訪計(jì)劃，如電hua隨訪的時(shí)間間隔、隨訪內(nèi)容等，可能影響患者出院后的康復(fù)效果及病情監(jiān)測(cè)。（三）改進(jìn)措施1.加強(qiáng)康復(fù)鍛煉的個(gè)體化制定與調(diào)整：在制定康復(fù)鍛煉計(jì)劃前，充分評(píng)估患者的下肢力量、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、疼痛程度等個(gè)體情況，制定更加個(gè)性化的康復(fù)方案。在康復(fù)鍛煉過程中，密切觀察患者的反應(yīng)，如出現(xiàn)疲勞、疼痛加劇等情況，及時(shí)調(diào)整鍛煉強(qiáng)度、頻率或動(dòng)作，確保康復(fù)鍛煉的安全性和有效性。可