細菌性心內(nèi)膜炎的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者男性，52歲，因“反復發(fā)熱伴乏力、胸悶10天，加重2天”于2025年7月15日入院。患者既往有“風濕性心臟瓣膜病”病史12年，未規(guī)律進行瓣膜維護治療；高血壓病史8年，最高血壓165/95mmHg，長期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制尚可；否認糖尿病、冠心病等慢性病史，否認藥物過敏史，吸煙史20年，平均每日10支，已戒煙3年；少量飲酒史，無特殊不良生活嗜好。（二）主訴與現(xiàn)病史患者10天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動于37.8-38.5℃，以午后及夜間明顯，伴全身乏力、食欲減退，偶有輕微胸悶，無胸痛、氣促、咳嗽等癥狀。自行口服“阿莫西林膠囊0.5gtid”治療5天，癥狀無明顯緩解，體溫仍反復升高。2天前患者發(fā)熱加重，最高體溫達39.2℃，伴寒戰(zhàn)、大汗，胸悶癥狀較前明顯，活動后加重，休息后可稍緩解，遂至我院急診就診。急診查血常規(guī)：白細胞計數(shù)13.5×10?/L，中性粒細胞百分比82.3%；C反應蛋白（CRP）85mg/L；降鈣素原（PCT）1.2ng/ml；心臟超聲提示：二尖瓣瓣葉增厚、粘連，瓣尖可見一大小約0.8-×0.6-的贅生物形成，二尖瓣中度關閉不全；血培養(yǎng)（需氧瓶）提示草綠色鏈球菌生長。急診以“細菌性心內(nèi)膜炎、風濕性心臟瓣膜病、二尖瓣中度關閉不全、高血壓2級（很高危組）”收入我科。（三）身體評估入院時體溫38.9℃，脈搏98次/分，呼吸22次/分，血壓145/85mmHg，體重65kg，身高172-，BMI21.8kg/m2。神志清楚，精神萎靡，急性病容，皮膚黏膜無黃染、出血點，鞏膜無黃染。淺表淋巴結未觸及腫大?？诖綗o發(fā)紺，咽部輕度充血，扁桃體無腫大。頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性。胸廓對稱，雙側呼吸動度一致，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5-，搏動范圍直徑約2.0-，未觸及震顫；心界向左下擴大，心率98次/分，律齊，二尖瓣聽診區(qū)可聞及3/6級收縮期吹風樣雜音，向腋下傳導。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。雙下肢無水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)（2025-07-15急診）：白細胞計數(shù)13.5×10?/L（參考值4-10×10?/L），中性粒細胞百分比82.3%（參考值50-70%），淋巴細胞百分比12.5%（參考值20-40%），血紅蛋白125g/L（參考值120-160g/L），血小板計數(shù)210×10?/L（參考值100-300×10?/L）；血沉（ESR）65mm/h（參考值0-20mm/h）；C反應蛋白（CRP）85mg/L（參考值0-10mg/L）；降鈣素原（PCT）1.2ng/ml（參考值0-0.5ng/ml）；肝腎功能：谷丙轉氨酶45U/L（參考值0-40U/L），谷草轉氨酶38U/L（參考值0-40U/L），總膽紅素18μmol/L（參考值3.4-17.1μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（參考值2.9-8.2mmol/L），肌酐85μmol/L（參考值53-106μmol/L）；電解質(zhì)：血鉀3.5mmol/L（參考值3.5-5.5mmol/L），血鈉1xmmol/L（參考值135-145mmol/L），血氯102mmol/L（參考值96-108mmol/L）；血糖5.6mmol/L（參考值3.9-6.1mmol/L）；血培養(yǎng)（2025-07-15急診，需氧瓶）：草綠色鏈球菌生長，藥敏試驗結果顯示對青霉素G、頭孢曲松鈉敏感，對紅霉素耐藥。2.影像學檢查：心臟超聲（2025-07-15急診）：左心房內(nèi)徑38mm（參考值27-38mm），左心室內(nèi)徑52mm（參考值35-50mm），右心房內(nèi)徑30mm（參考值25-35mm），右心室內(nèi)徑25mm（參考值20-25mm）；二尖瓣瓣葉增厚、粘連，瓣尖可見一大小約0.8-×0.6-的不規(guī)則贅生物回聲，活動度尚可，二尖瓣瓣口收縮期反流面積4.2-2（中度關閉不全）；左心室射血分數(shù)（LVEF）58%（參考值50-70%）；主動脈瓣、三尖瓣形態(tài)及功能未見明顯異常。胸部X線片（2025-07-15急診）：雙肺紋理略增粗，心影呈“梨形心”改變，心胸比0.52（參考值＜0.5）。心電圖（2025-07-15急診）：竇性心律，心率95次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)T波低平。（五）病情評估與診斷根據(jù)患者病史、癥狀、體征及輔助檢查結果，目前診斷為：1.細菌性心內(nèi)膜炎（草綠色鏈球菌感染）；2.風濕性心臟瓣膜病，二尖瓣中度關閉不全，心功能Ⅱ級（NYHA分級）；3.高血壓2級（很高危組）。病情評估：患者目前存在發(fā)熱、乏力、胸悶等癥狀，血培養(yǎng)提示草綠色鏈球菌感染，心臟超聲發(fā)現(xiàn)二尖瓣贅生物，存在贅生物脫落導致栓塞的風險；同時因瓣膜病變導致心功能受損，需密切監(jiān)測病情變化，防止病情x。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.體溫過高與細菌感染引起的炎癥反應有關。2.心輸出量減少與心臟瓣膜病變、贅生物影響瓣膜功能導致二尖瓣關閉不全有關。3.有感染擴散的危險與細菌血癥、機體抵抗力下降有關。4.有栓塞的危險與心臟贅生物脫落有關。5.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與發(fā)熱、食欲減退導致能量消耗增加、攝入不足有關。6.焦慮與對疾病認識不足、擔心病情預后有關。7.知識缺乏與缺乏細菌性心內(nèi)膜炎的治療、護理及預防知識有關。（二）護理目標1.患者體溫在入院72小時內(nèi)降至正常范圍（36.3-37.2℃），并維持穩(wěn)定，無發(fā)熱反復。2.患者心功能改善，胸悶癥狀緩解，活動耐力提高，心率維持在60-80次/分，血壓控制在130/80mmHg左右，左心室射血分數(shù)穩(wěn)定或提高。3.患者感染得到有效控制，血常規(guī)、CRP、PCT等炎癥指標逐漸恢復正常，血培養(yǎng)轉陰，無感染擴散征象。4.患者住院期間無栓塞并發(fā)癥發(fā)生，如腦栓塞、肺栓塞、腎栓塞等。5.患者營養(yǎng)狀況改善，食欲恢復，體重穩(wěn)定或略有增加，血清白蛋白水平維持在正常范圍（35-50g/L）。6.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療與護理，情緒穩(wěn)定。7.患者及家屬掌握細菌性心內(nèi)膜炎的治療、護理及預防知識，能正確說出出院后的注意事項。（三）護理措施計劃針對以上護理診斷及目標，制定如下護理措施計劃：1.體溫過高的護理：密切監(jiān)測體溫變化，每4小時測量一次體溫并記錄；體溫超過38.5℃時給予物理降溫，如溫水擦浴、冰袋冷敷等，必要時遵醫(yī)囑給予藥物降溫；鼓勵患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以補充水分，促進毒素排出；保持室內(nèi)空氣流通，室溫控制在22-24℃，濕度50-60%；及時更換汗?jié)竦囊挛锖痛矄危３制つw清潔干燥。2.心輸出量減少的護理：密切監(jiān)測生命體征，每2小時測量一次心率、血壓、呼吸，記錄24小時出入量；遵醫(yī)囑給予強心、利尿、擴血管藥物，觀察藥物療效及不良反應；指導患者臥床休息，減少體力活動，避免勞累；給予半臥位，以減輕心臟負擔；飲食宜低鹽（每日鹽攝入量＜3g）、低脂，避免過飽，少食多餐。3.預防感染擴散的護理：嚴格執(zhí)行無菌操作技術，尤其是靜脈穿刺、導尿等操作；遵醫(yī)囑按時、足量給予抗生素治療，觀察藥物療效及不良反應，嚴格掌握抗生素的給藥時間、劑量和途徑；保持口腔清潔，每日早晚刷牙，飯后漱口，必要時給予口腔護理；加強皮膚護理，定期翻身，防止壓瘡發(fā)生；避免患者與感染性疾病患者接觸，防止交叉感染。4.預防栓塞的護理：密切觀察患者有無栓塞征象，如突發(fā)頭痛、嘔吐、意識障礙、肢體活動障礙提示腦栓塞；突發(fā)胸痛、呼吸困難、咯血提示肺栓塞；腰痛、血尿提示腎栓塞等；指導患者臥床休息時適當活動四肢，進行踝泵運動，防止下肢深靜脈血栓形成；遵醫(yī)囑給予抗凝藥物（如低分子肝素），觀察有無出血傾向；避免劇烈咳嗽、用力排便等增加腹壓的動作，防止贅生物脫落。5.營養(yǎng)失調(diào)的護理：評估患者的營養(yǎng)狀況，制定合理的飲食計劃；給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等；少食多餐，避免油膩、辛辣刺激性食物；必要時遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，如輸注白蛋白、氨基酸等；定期監(jiān)測血清白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標。6.焦慮的護理：與患者建立良好的護患關系，主動與患者溝通，了解其焦慮的原因；向患者講解疾病的相關知識、治療方案及預后，減輕其對疾病的恐懼；鼓勵患者表達自己的感受，給予心理支持和安慰；指導患者采用放松技巧，如深呼吸、聽輕音樂等，緩解焦慮情緒；爭取家屬的配合，共同給予患者心理支持。7.知識缺乏的護理：制定個性化的健康教育計劃，根據(jù)患者的文化程度和接受能力，采用通俗易懂的語言進行講解；向患者及家屬講解細菌性心內(nèi)膜炎的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、護理措施及預防知識；指導患者遵醫(yī)囑服藥，告知藥物的作用、用法、劑量及不良反應；告知患者定期復查的重要性，如復查心臟超聲、血常規(guī)、血培養(yǎng)等；指導患者注意個人衛(wèi)生，預防感染，如保持口腔清潔、避免皮膚破損等。三、護理過程與干預措施（一）入院初期護理（2025-07-15至2025-07-18）患者入院后，立即將其安置在單人病房，保持病房安靜、整潔，室溫控制在23℃，濕度55%。給予心電監(jiān)護，監(jiān)測心率、血壓、呼吸、血氧飽和度，每2小時記錄一次。入院時體溫38.9℃，遵醫(yī)囑給予溫水擦浴物理降溫，擦拭部位為額頭、頸部、腋窩、腹gu溝等大血管處，擦浴時間15-20分鐘，擦浴后30分鐘測量體溫降至38.2℃。同時鼓勵患者多飲水，告知患者多飲水的重要性，患者表示理解并配合，當日飲水量約2200ml。遵醫(yī)囑給予青霉素G鈉400萬U靜脈滴注，每6小時一次，頭孢曲松鈉2g靜脈滴注，每日一次，嚴格按照藥敏試驗結果用藥，確保抗生素按時、足量輸注。在靜脈穿刺時，嚴格執(zhí)行無菌操作技術，選擇粗直、彈性好的血管，避免反復穿刺。輸注青霉素G鈉前，嚴格進行皮試，皮試結果陰性后再給予輸注，輸注過程中密切觀察患者有無過敏反應，如皮疹、瘙癢、呼吸困難等，患者未出現(xiàn)過敏反應。密切觀察患者胸悶癥狀，患者入院時訴胸悶，活動后加重，指導患者臥床休息，取半臥位，減少體力活動。遵醫(yī)囑給予呋塞米20mg靜脈推注，每日一次，以減輕心臟負荷，推注后觀察患者尿量變化，當日尿量約1500ml。監(jiān)測血壓，患者入院時血壓145/85mmHg，遵醫(yī)囑繼續(xù)口服硝苯地平緩釋片20mgbid，服藥后定期測量血壓，當日下午血壓降至135/80mmHg。觀察患者有無栓塞征象，每4小時詢問患者有無頭痛、胸痛、腰痛等不適，檢查肢體活動情況，患者未出現(xiàn)栓塞相關癥狀。指導患者臥床休息時進行踝泵運動，每小時做10-15次，防止下肢深靜脈血栓形成?；颊呤秤麥p退，入院當日進食少量米粥，評估患者營養(yǎng)狀況，血清白蛋白34g/L，略低于正常范圍。與營養(yǎng)師溝通，制定飲食計劃，給予高熱量、高蛋白的流質(zhì)飲食，如牛奶、豆?jié){、蛋羹等，少食多餐，每日5-6餐。同時向患者講解營養(yǎng)支持對疾病恢復的重要性，鼓勵患者盡量進食，患者表示愿意配合。與患者溝通時，發(fā)現(xiàn)患者情緒焦慮，擔心自己的病情及治療效果。向患者詳細講解細菌性心內(nèi)膜炎的病因、治療方案及預后，告知患者只要積極配合治療，大部分患者預后良好。鼓勵患者表達自己的感受，給予心理支持和安慰，指導患者聽輕音樂放松心情，患者焦慮情緒有所緩解。入院第2天（2025-07-16），患者體溫波動于37.5-38.0℃，繼續(xù)給予物理降溫及抗生素治療。復查血常規(guī)：白細胞計數(shù)11.2×10?/L，中性粒細胞百分比78.5%，較入院時有所下降；CRP65mg/L，PCT0.8ng/ml，炎癥指標逐漸降低?；颊咝貝灠Y狀較前緩解，可在床上輕微活動。食欲略有改善，進食了雞蛋羹和面條。入院第3天（2025-07-17），患者體溫降至37.2℃，恢復正常范圍。繼續(xù)給予抗生素治療，未再出現(xiàn)發(fā)熱。復查血培養(yǎng)（需氧瓶+厭氧瓶），結果提示無細菌生長?；颊咝貝灠Y狀明顯緩解，可在床邊站立片刻。飲食量較前增加，進食了瘦肉粥和新鮮蔬菜。入院第4天（2025-07-18），患者體溫維持在36.5-37.0℃，生命體征平穩(wěn)，心率85次/分，血壓130/80mmHg，呼吸19次/分。復查血常規(guī)：白細胞計數(shù)8.5×10?/L，中性粒細胞百分比65.2%，恢復正常；CRP25mg/L，PCT0.3ng/ml，炎癥指標進一步下降。患者精神狀態(tài)明顯好轉，可在病房內(nèi)緩慢行走。（二）住院中期護理（2025-07-19至2025-07-28）此階段患者病情穩(wěn)定，體溫持續(xù)正常，感染得到有效控制，心功能逐漸改善。繼續(xù)遵醫(yī)囑給予青霉素G鈉和頭孢曲松鈉抗感染治療，嚴格按照給藥時間執(zhí)行，確保藥物濃度維持在有效水平。定期復查血常規(guī)、CRP、PCT等炎癥指標，結果均逐漸恢復正常。心功能護理方面，患者胸悶癥狀基本消失，活動耐力逐漸提高。指導患者逐漸增加活動量，從床邊行走逐漸過渡到病房內(nèi)行走、走廊行走，每次活動時間從5分鐘逐漸增加到15-20分鐘，每日3-4次，避免過度勞累。監(jiān)測心率、血壓變化，活動后心率不超過100次/分，血壓無明顯波動。遵醫(yī)囑減少呋塞米用量，改為10mg靜脈推注，每日一次，尿量維持在1200-1500ml/日。預防栓塞護理仍為重點，繼續(xù)密切觀察患者有無栓塞征象，每日詢問患者有無頭痛、肢體麻木、胸痛等不適，檢查皮膚有無瘀點、瘀斑。指導患者堅持進行踝泵運動，每日3-4次，每次15-20分鐘。遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣4000U皮下注射，每日一次，預防血栓形成，注射部位選擇腹部臍周，交替更換注射點，觀察注射部位有無出血、血腫，患者未出現(xiàn)出血傾向。營養(yǎng)支持方面，患者食欲基本恢復，能夠正常進食。給予高熱量、高蛋白、高維生素的普通飲食，如每日保證1-2個雞蛋、200-300g瘦肉或魚類、適量新鮮蔬菜和水果。每周監(jiān)測血清白蛋白水平，入院第7天（2025-07-22）復查血清白蛋白36g/L，恢復正常范圍。指導患者養(yǎng)成良好的飲食習慣，少食多餐，避免暴飲暴食，避免辛辣、油膩食物。健康教育方面，向患者及家屬詳細講解細菌性心內(nèi)膜炎的治療療程，告知患者抗生素需要足量、足療程使用，一般療程為4-6周，不可自行停藥或減量，以免病情復發(fā)。指導患者遵醫(yī)囑服藥，講解各種藥物的作用、用法、劑量及不良反應，如青霉素G鈉可能引起過敏反應，硝苯地平緩釋片可能引起面部潮紅、頭痛等，如出現(xiàn)不適及時告知醫(yī)護人員。告知患者定期復查的項目及時間，如每周復查血常規(guī)、CRP，每2周復查心臟超聲等?；颊咔榫w穩(wěn)定，能夠積極配合治療與護理，與醫(yī)護人員溝通良好。家屬也給予患者充分的支持和照顧，經(jīng)常陪伴患者，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。入院第10天（2025-07-25），患者復查心臟超聲提示：二尖瓣贅生物較前縮小，大小約0.5-×0.4-，二尖瓣關閉不全程度較前減輕（輕度關閉不全），左心室射血分數(shù)62%，心功能改善。血常規(guī)、CRP、PCT等炎癥指標均恢復正常。（三）住院后期護理（2025-07-29至2025-08-14）此階段患者病情進一步穩(wěn)定，感染完全控制，心功能良好，進入恢復期。繼續(xù)遵醫(yī)囑完成抗生素療程，青霉素G鈉和頭孢曲松鈉使用至入院第28天（2025-08-12），共計4周。停藥前復查血培養(yǎng)（需氧瓶+厭氧瓶），結果提示無細菌生長，確認感染已徹底控制?；顒又笇Х矫?，患者活動耐力明顯提高，可在走廊內(nèi)行走30-40分鐘，無胸悶、乏力等不適。指導患者進行適當?shù)挠醒踹\動，如散步、太極拳等，循序漸進，逐漸增加活動量，增強體質(zhì)。同時告知患者避免劇烈運動、重體力勞動，防止心臟負荷過重。預防感染方面，加強患者個人衛(wèi)生指導，告知患者保持口腔清潔，每日早晚刷牙，飯后漱口，定期進行口腔檢查；保持皮膚清潔，勤洗澡、勤換衣物，避免皮膚破損，如有皮膚感染及時治療；避免去人群密集的場所，防止交叉感染；注意保暖，避免受涼，預防呼吸道感染。出院準備方面，評估患者及家屬對疾病知識的掌握情況，通過提問的方式了解患者對藥物使用、飲食注意事項、活動指導、復查時間等知識的掌握程度，患者及家屬均能正確回答。制定出院指導計劃，包括出院后用藥指導、飲食指導、活動指導、復查指導、自我監(jiān)測指導等。出院前一天（2025-08-13），患者生命體征平穩(wěn)，體溫36.8℃，心率75次/分，血壓128/78mmHg，呼吸18次/分。復查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)等指標均正常；心臟超聲提示：二尖瓣贅生物基本消失，二尖瓣輕度關閉不全，左心室射血分數(shù)65%?；颊邿o任何不適癥狀，精神狀態(tài)良好，食欲正常，睡眠良好。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.體溫管理及時有效：患者入院時體溫較高，通過及時給予物理降溫、鼓勵多飲水及遵醫(yī)囑使用抗生素等措施，體溫在72小時內(nèi)降至正常范圍，并維持穩(wěn)定，有效防止了高熱對機體的損害。在體溫監(jiān)測過程中，嚴格執(zhí)行每4小時測量一次體溫的制度，準確記錄體溫變化趨勢，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了可靠依據(jù)。2.感染控制措施到位：嚴格執(zhí)行無菌操作技術，尤其是在靜脈穿刺、抗生素輸注等環(huán)節(jié)，有效預防了交叉感染。根據(jù)血培養(yǎng)及藥敏試驗結果合理使用抗生素，確?？股匕磿r、足量、足療程使用，同時密切觀察藥物不良反應，患者未出現(xiàn)藥物過敏及其他不良反應，感染得到及時有效的控制，血培養(yǎng)轉陰，炎癥指標恢復正常。3.栓塞預防措施得當：密切觀察患者有無栓塞征象，指導患者進行踝泵運動，遵醫(yī)囑給予抗凝藥物，患者住院期間未發(fā)生栓塞并發(fā)癥。在護理過程中，能夠準確識別栓塞的高危因素，采取針對性的預防措施，提高了患者的安全性。4.心理護理與健康教育相結合：針對患者的焦慮情緒，及時給予心理支持和安慰，緩解了患者的焦慮狀態(tài)。同時，根據(jù)患者的病情x和接受能力，分階段進行健康教育，使患者及家屬逐步掌握疾病的相關知識，提高了患者的依從性，促進了疾病的恢復。（二）護理不足1.營養(yǎng)評估不夠全面：入院初期對患者營養(yǎng)狀況的評估僅*局限于血清白蛋白、血紅蛋白等指標，未充分考慮患者的飲食攝入量、體重變化等因素，導致在制定飲食計劃時針對性不夠強。例如，患者入院時食欲減退，初期給予的流質(zhì)飲食種類較為單一，未能充分滿