——傳染病學阿米巴病amebiasis匯報人：醫(yī)學生文獻學習阿米巴病概述致病原：溶組織內(nèi)阿米巴（Entamoebahistolytica）；疾病分類：按病變部位和臨床表現(xiàn)分為兩類：腸阿米巴?。╥ntestinalamebiasis）：主要病變在結(jié)腸，表現(xiàn)為痢疾樣癥狀；腸外阿米巴?。╡xtraintestinalamebiasis）：病變可發(fā)生于肝、肺或腦，表現(xiàn)為各器官膿腫。一、腸阿米巴病一、概述腸阿米巴?。ò⒚装土〖?，amebicdysentery）定義：由溶組織內(nèi)阿米巴寄生于結(jié)腸引起的疾??；主要病變部位：近端結(jié)腸和盲腸；典型臨床表現(xiàn)：果醬樣糞便等痢疾樣癥狀；疾病特點：易復(fù)發(fā)，易轉(zhuǎn)為慢性。二、病原學溶組織內(nèi)阿米巴生活史含兩個期滋養(yǎng)體（trophozoite）定位：是溶組織內(nèi)阿米巴的致病形態(tài)；分類及特征：（1）大滋養(yǎng)體（組織型滋養(yǎng)體）：大?。?0～40μm；運動方式：依靠偽足做定向移動；存在部位：急性期患者糞便或腸壁組織中；營養(yǎng)來源：吞噬組織和紅細胞（溶組織內(nèi)阿米巴特有能力，吞噬紅細胞數(shù)1至數(shù)個不等）。（2）小滋養(yǎng)體（腸腔型滋養(yǎng)體）：大?。?～20μm；運動特征：偽足少；營養(yǎng)來源：以宿主腸液、細菌、真菌為食，不吞噬紅細胞。溶組織內(nèi)阿米巴生活史含兩個期滋養(yǎng)體（trophozoite）定位：是溶組織內(nèi)阿米巴的致病形態(tài)；胞質(zhì)結(jié)構(gòu)：分內(nèi)外兩層，內(nèi)、外質(zhì)分明；內(nèi)質(zhì)呈顆粒狀，可見被吞噬的紅細胞和食物顆粒；外質(zhì)透明，運動時可伸出形成偽足，能定向變形運動侵襲組織形成病灶，也可自組織落入腸腔逐漸變成包囊隨糞便排出。溶組織內(nèi)阿米巴生活史含兩個期2.包囊（cyst）定位：感染形態(tài)；抵抗力：抵抗力強，能耐受人體胃酸，在潮濕環(huán)境中可存活數(shù)周或數(shù)月；形態(tài)特征：外觀：無色透明類圓形，直徑10～16μm；染色表現(xiàn)：碘染色后呈黃色，外周有一層透明囊壁，內(nèi)含1～4個核（每個核有1個位于中央的核仁）。成熟度分類：未成熟包囊：含1或2個核，常見棕色糖原泡和透明桿狀擬染色體；成熟包囊：含4個核，糖原泡和擬染色體不易見到。感染過程：包囊起傳播作用，感染人體后在小腸下端受堿性消化液作用，囊壁變薄、蟲體活動，從囊壁小泡逸出形成滋養(yǎng)體，在回盲腸部黏膜皺褶或腸腺窩處分裂繁殖，重復(fù)生活過程。三、流行病學（一）傳染源核心人群：慢性患者、恢復(fù)期患者及無癥狀包囊攜帶者；?傳播關(guān)鍵：此類人群糞便中持續(xù)排出包囊，為主要傳染源。（二）傳播途徑主要途徑：經(jīng)口感染；?具體方式：?食物/水傳播：阿米巴包囊污染食物和水，人攝入被污染的食物和水而感染，水源污染可引起地方性流行；?生食傳播：生食污染包囊的瓜果蔬菜可致??；?生物傳播：蒼蠅、蟑螂可起傳播作用。（三）人群易感性普遍易感：人群對溶組織內(nèi)阿米巴包囊普遍易感；易感差異：嬰兒與兒童發(fā)病機會相對較少；營養(yǎng)不良、免疫低下及接受免疫抑制劑治療者，發(fā)病機會較多且病情較重；免疫特點：人群感染后特異性抗體滴度雖高，但不具保護作用，可重復(fù)感染。（四）流行特征全球分布：分布遍及全球，熱帶、亞熱帶及溫帶地區(qū)發(fā)病較多；?影響因素：感染率與當?shù)亟?jīng)濟水平、衛(wèi)生狀況及生活習慣相關(guān)；?國內(nèi)情況：近年來我國僅個別地區(qū)有病例散發(fā)四、發(fā)病機制和病理（一）發(fā)病機制?1.感染與寄生過程：?攝入包囊：被溶組織內(nèi)阿米巴包囊污染的食物和水經(jīng)口攝入，經(jīng)胃后未被胃液殺死的包囊進入小腸下段；?脫囊繁殖：包囊經(jīng)胰蛋白酶作用脫囊，逸出4個滋養(yǎng)體，寄生于結(jié)腸腔內(nèi)；?致病條件：被感染者免疫功能低下時，滋養(yǎng)體發(fā)育并侵入腸壁組織，吞噬紅細胞及組織細胞，損傷腸壁形成潰瘍性病灶。?（一）發(fā)病機制?2.損傷機制（接觸性殺傷機制）：?核心作用：包括變形、活動、黏附、酶溶解、細胞毒和吞噬等作用；?具體過程：大滋養(yǎng)體借偽足運動主動靠近腸組織，數(shù)秒鐘內(nèi)分泌蛋白水解酶、細胞毒性物質(zhì)，使靶細胞在20分鐘后死亡；?腸癥狀機制：滋養(yǎng)體可分泌腸毒素樣活性物質(zhì)，引起腸蠕動增快、腸痙攣，出現(xiàn)腹痛、腹瀉。（二）病理表現(xiàn)病變部位：主要在結(jié)腸，依次多見于盲腸、升結(jié)腸、直腸、乙狀結(jié)腸、闌尾和回腸末段。典型病理發(fā)展：?初期：細小、散在的淺表糜爛；?進展期：形成較多孤立、色澤較淺的小膿腫，膿腫破潰后形成燒瓶樣潰瘍（邊緣不整、口小底大，基底為結(jié)腸肌層，腔內(nèi)充滿棕黃色壞死物質(zhì)，內(nèi)含溶解的細胞碎片、黏液和滋養(yǎng)體）；?潰瘍特征：大小由針帽至4cm，圓形或不規(guī)則，潰瘍間黏膜正常。?繼發(fā)改變：?繼發(fā)細菌感染：黏膜廣泛充血、水腫；?深度損傷：潰瘍深入破壞黏膜下層時，大片黏膜壞死脫落；累及肌層及漿膜層可并發(fā)腸穿孔；累及血管可并發(fā)腸出血。?慢性期病變：組織破壞與修復(fù)并存，局部腸壁肥厚，可出現(xiàn)腸息肉、肉芽腫或瘢痕性狹窄。五、臨床表現(xiàn)潛伏期：一般為3周，可短至數(shù)天或長達年余。（一）無癥狀型（包囊攜帶者）核心特征：臨床常無明顯癥狀，僅多次糞檢時發(fā)現(xiàn)阿米巴包囊；病情轉(zhuǎn)歸：被感染者免疫功能低下時，可轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙园⒚装土〖?。（二）急性阿米巴痢?.輕型：癥狀表現(xiàn)：腹痛、腹瀉，全身癥狀輕；實驗室關(guān)聯(lián)：糞便中可檢出溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體和包囊；病理與免疫：腸道病變輕微，有特異性抗體形成；轉(zhuǎn)歸：機體免疫功能下降時，可出現(xiàn)典型痢疾癥狀（二）急性阿米巴痢疾2.普通型：起病特點：起病緩慢，全身癥狀輕，無發(fā)熱或低熱；典型癥狀：腹部不適、腹瀉，黏液血便（果醬樣），每天3～10余次，便量中等、糞質(zhì)較多、有腥臭味，伴腹脹或輕中度腹痛；體征：盲腸與升結(jié)腸部位輕度壓痛；實驗室關(guān)聯(lián)：糞便鏡檢可發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)體；病情特點：典型表現(xiàn)歷時數(shù)天或幾周后可自發(fā)緩解，未經(jīng)治療或治療不徹底易復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)為慢性；癥狀差異：病變局限且黏膜潰瘍較輕時，僅便次增多、偶有血便；潰瘍明顯時呈典型痢疾表現(xiàn)；直腸受累明顯時可出現(xiàn)里急后重。（二）急性阿米巴痢疾3.

重型：好發(fā)人群：少見，多發(fā)生于感染嚴重、體弱、營養(yǎng)不良、孕婦或接受激素治療者；起病與全身癥狀：起病急，中毒癥狀重，高熱；腸道癥狀：劇烈腸絞痛，排出黏液血性或血水樣糞便（每天10余次），伴里急后重，糞便量多，可伴嘔吐、失水；并發(fā)癥風險：易并發(fā)虛脫、腸出血、腸穿孔或腹膜炎；預(yù)后：不積極搶救者，可于1～2周內(nèi)因毒血癥或并發(fā)癥死亡。（三）慢性阿米巴痢疾診斷標準：急性阿米巴痢疾臨床表現(xiàn)持續(xù)存在達2個月以上；全身癥狀：食欲缺乏、貧血、乏力；腸道癥狀：腹脹、腹瀉（反復(fù)發(fā)作，或與便秘交替），間歇期可無任何癥狀（間歇期長短不一）；體征：腸鳴音亢進，右下腹壓痛較常見。（四）其他型阿米巴病感染部位：可見泌尿道、生殖系統(tǒng)、皮膚等處感染（極少見）；發(fā)病特點：可以并發(fā)癥起病，容易誤診六、實驗室及其他檢查（一）血象重型與普通型（伴細菌感染）：血白細胞總數(shù)和中性粒細胞比例增高；輕型與慢性型：白細胞總數(shù)和分類均正常；特殊情況：少數(shù)患者嗜酸性粒細胞比例增多（二）糞便檢查糞便性狀：暗紅色果醬樣，腥臭，糞質(zhì)多，含血及黏液；檢測目標：可檢出滋養(yǎng)體和包囊；標本要求：必須新鮮（滋養(yǎng)體排出后半小時會喪失活動能力、改變形態(tài)）；涂片檢查（生理鹽水）：可見大量聚團狀紅細胞、少量白細胞和夏科-萊登結(jié)晶（Charcot-Leydencrystals）；檢出伸展偽足活動、吞噬紅細胞的阿米巴滋養(yǎng)體具有確診意義；包囊檢查：可直接涂片找包囊，或經(jīng)碘液、蘇木素染色后觀察包囊結(jié)構(gòu)（三）血清學檢查1.檢測特異性抗體：抗體特點：感染后產(chǎn)生多種抗體，腸阿米巴治愈后抗體仍可在血清中留存較長時間，陽性結(jié)果反映既往或現(xiàn)在感染；常用方法：ELISA、間接血凝試驗（IHA）、間接熒光抗體試驗（IFTA）；結(jié)果解讀：IgG抗體陰性者一般可排除本?。惶禺愋訧gM抗體陽性提示近期或現(xiàn)癥感染，陰性者不排除本病。2.檢測特異性抗原：檢測方式：單克隆抗體、多克隆抗體檢測糞便中溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體抗原；特點：靈敏度高、特異性強，檢測陽性可作為明確診斷依據(jù)。（四）分子生物學檢查技術(shù)手段：DNA探針雜交技術(shù)、PCR法；檢測標本：患者糞便、膿液或血液；檢測目標：溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體DNA；特點：特異且靈敏，為有效診斷方法。（五）結(jié)腸鏡檢查適用場景：必要時進行；鏡下表現(xiàn)：腸壁可見大小不等散在性潰瘍，中心區(qū)有滲出，邊緣整齊，周邊圍有一圈紅暈，潰瘍間黏膜正常；診斷價值：取潰瘍邊緣部分涂片及活檢可查到滋養(yǎng)體七、并發(fā)癥和后遺癥（一）腸道并發(fā)癥腸出血：致病機制：腸黏膜潰瘍侵襲腸壁血管，分不同程度出血；出血表現(xiàn)：小量出血由淺表潰瘍滲血引起，伴血便；大量出血因潰瘍達黏膜下層侵襲大血管或肉芽腫破壞導致；風險：大量出血少見，但發(fā)病急、病情危急，可致休克。（一）腸道并發(fā)癥腸穿孔：急性穿孔：多見于嚴重腸阿米巴病患者，為威脅生命的嚴重并發(fā)癥；腸腔內(nèi)容物進入腹腔，形成局限性或彌漫性腹膜炎；好發(fā)部位為盲腸、闌尾和升結(jié)腸；慢性穿孔：先形成腸粘連，后發(fā)展為局部膿腫或穿入附近器官形成內(nèi)瘺；無劇烈腹痛，表現(xiàn)為進行性腹脹、腸鳴音消失及局限性腹膜刺激征。（一）腸道并發(fā)癥3.闌尾炎：因腸阿米巴病好發(fā)于盲腸，故累及闌尾的機會較多。（一）腸道并發(fā)癥4.結(jié)腸病變：致病原因：增生性病變引起，包括阿米巴瘤（amoeboma）、肉芽腫及纖維性狹窄；好發(fā)部位：盲腸、乙狀結(jié)腸及直腸等處；并發(fā)癥：部分患者可發(fā)生完全性腸梗阻或腸套疊。（一）腸道并發(fā)癥5.直腸-肛周瘺管：形成機制：溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體自直腸侵入，可形成直腸-肛周瘺管或直腸-陰道瘺管；癥狀：管口常有糞臭味膿液流出；治療注意：僅手術(shù)不做病原治療易復(fù)發(fā)（二）腸外并發(fā)癥傳播途徑：阿米巴滋養(yǎng)體自腸道經(jīng)血液或淋巴蔓延至腸外遠處器官；病變類型：形成各器官膿腫或潰瘍，如阿米巴肝膿腫、阿米巴肺膿腫、阿米巴腦膿腫、阿米巴胸膜炎；其他部位感染：滋養(yǎng)體可侵犯泌尿生殖系統(tǒng)，引起阿米巴尿道炎、陰道炎等。八、診斷與鑒別診斷（一）診斷1.流行病學資料：詢問發(fā)病前是否有不潔食物史，或與慢性腹瀉患者的密切接觸史。2.臨床表現(xiàn)：起病特點：起病較緩慢；核心癥狀：腹痛、腹瀉，每天排暗紅色果醬樣糞便3～10次，糞便量較多、腥臭味濃；全身與體征：常無發(fā)熱或僅有低熱，多無里急后重感，腹脹、腹痛明顯，右下腹壓痛明顯，腸鳴音亢進。（一）診斷3.實驗室檢查：病原學確診：糞便中檢測到阿米巴滋養(yǎng)體和包囊；血清學證據(jù)：血清中檢出抗溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體的抗體；其他指標：糞便中檢出溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體抗原與特異性DNA。4.乙狀結(jié)腸鏡檢查：鏡下表現(xiàn)：可見大小不等的散在潛行性潰瘍，邊緣略隆起、伴紅暈，潰瘍間黏膜大多正常；診斷價值：自潰瘍面刮取標本鏡檢，發(fā)現(xiàn)病原體的機會較多。5.X線鋇劑灌腸檢查：對腸道狹窄、阿米巴瘤的診斷有一定價值（二）鑒別診斷細菌性痢疾?起病特點：急性起?。?臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、腹痛、腹瀉、里急后重感，黏液膿血便（每次排便量少，糞質(zhì)少），左下腹壓痛常見；?實驗室檢查：?血象：血白細胞總數(shù)增多，中性粒細胞比例升高；?糞便檢查：鏡檢見大量紅細胞、白細胞及膿細胞，糞便培養(yǎng)可有志賀菌生長。（二）鑒別診斷?細菌性食物中毒?流行病學史：有不潔食物進食史，同食者常同時或先后發(fā)病；?潛伏期：較短，多為數(shù)小時；?臨床表現(xiàn)：急性起病，嘔吐常見，臍周壓痛，每次排便量較多，中毒癥狀較重；?實驗室檢查：剩余食物、嘔吐物或排泄物培養(yǎng)可檢出致病菌。（二）鑒別診斷??血吸蟲病?流行病學史：有疫水接觸史；?臨床表現(xiàn)：?急性：發(fā)熱、尾蚴皮炎、腹痛、腹瀉、肝大，每天排便10次以下，糞便稀薄、呈黏液血性便；?慢性與晚期：長期不明原因腹痛、腹瀉、便血、肝脾大；?實驗室檢查：?血象：急性患者血白細胞總數(shù)與嗜酸性粒細胞顯著增多；?病原學/血清學：糞檢可發(fā)現(xiàn)血吸蟲蟲卵或孵出毛蚴，血吸蟲循環(huán)抗原或抗體陽性。（二）鑒別診斷?腸結(jié)核?臨床表現(xiàn)：長期低熱、盜汗、消瘦，糞便多為黃色稀糊狀（帶黏液、少膿血），腹瀉與便秘交替出現(xiàn)；?診斷線索：大多數(shù)患者存在原發(fā)性結(jié)核灶（二）鑒別診斷??直腸癌、結(jié)腸癌?直腸癌表現(xiàn)：腹瀉，每天排便次數(shù)多、每次量少，糞便帶黏液、血液；?結(jié)腸癌表現(xiàn)：?左側(cè)結(jié)腸癌：排便習慣改變，糞便變細、含血液，伴漸進性腹脹；?右側(cè)結(jié)腸癌：不規(guī)則發(fā)熱，進行性貧血，排便不暢，糞便糊狀伴黏液，隱血試驗可陽性（少見鮮血），晚期可捫及腹塊；?輔助檢查：結(jié)腸鏡檢查和鋇劑灌腸有助于診斷（二）鑒別診斷??慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎相似點：臨床表現(xiàn)與腸阿米巴病相似；鑒別要點：實驗室：糞便多次病原體檢查陰性，血清阿米巴抗體陰性；治療反應(yīng)：病原治療無效；輔助檢查：結(jié)腸鏡檢查有助于診斷。九、預(yù)后預(yù)后良好預(yù)后情況：無并發(fā)癥患者，及接受有效病原治療的患者，預(yù)后良好；?不良預(yù)后情況：?重型腸阿米巴病患者，預(yù)后差；?腸道內(nèi)形成不可逆轉(zhuǎn)的廣泛性病變的患者，預(yù)后差；?屢經(jīng)不徹底治療、病情頑固的患者，預(yù)后差。?十、治療（一）一般治療急性患者：臥床休息，給予流質(zhì)或少渣軟食；?慢性患者：加強營養(yǎng)，避免進食刺激性食物；?對癥支持：?腹瀉嚴重時：適當補液，糾正水與電解質(zhì)紊亂；?重型患者：給予輸液、輸血等支持治療。（二）病原治療?常用抗溶組織內(nèi)阿米巴藥物分類?硝基咪唑類：甲硝唑（metronidazole）、替硝唑（tinidazole）、奧硝唑（ornidazole）、塞克硝唑（secnidazole）；?腸道內(nèi)抗阿米巴藥物：巴龍霉素、二氯尼特、雙碘喹啉；?抗菌藥物：巴龍霉素、喹諾酮類（主要通過作用于腸道共生菌影響阿米巴生長，合并細菌感染時效果好）。（二）病原治療?1.硝基咪唑類（首選，對阿米巴滋養(yǎng)體有強大殺滅作用，口服/腸外給藥后血和組織中濃度高，適用于腸內(nèi)、外各型阿米巴病）：?藥物特點：偶有一過性白細胞減少，及頭暈、眩暈、共濟失調(diào)等神經(jīng)系統(tǒng)障礙；禁忌人群：妊娠（尤其最初3個月）、哺乳期，有血液病史和神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；（1）甲硝唑：成人：口服每次0.4g，每天3次，10天