第二節(jié)消化管第一節(jié)消化系統(tǒng)概述第四章消化系統(tǒng)第三節(jié)消化腺第四節(jié)腹膜第三節(jié)消化腺肝一、

肝是人體最大的消化腺，肝細(xì)胞可產(chǎn)生膽汁，參與蛋白質(zhì)、脂類(lèi)、糖類(lèi)和維生素等物質(zhì)的合成、轉(zhuǎn)化與分解。此外，肝還有解毒、防御等功能，胚胎時(shí)期的肝還有造血功能。第三節(jié)消化腺肝的形態(tài)和分部1.肝呈紅褐色，質(zhì)軟而脆，呈楔形，可分為前、后兩緣和上、下兩面。肝的前緣銳利，后緣鈍圓。肝的上面膨隆，與膈相對(duì)，稱(chēng)為膈面（見(jiàn)圖4-25），淺部借矢狀位的鐮狀韌帶將肝分成肝右葉和肝左葉。圖4-25肝的膈面圖4-26肝的臟面第三節(jié)消化腺肝的下面凹陷，鄰接腹腔器官，稱(chēng)為臟面（見(jiàn)圖4-26），其中部有一呈“H”形的兩縱溝和一橫溝。右縱溝前部為容納膽囊的膽囊窩，后部為下腔靜脈通過(guò)的腔靜脈溝。左縱溝前部有肝圓韌帶，是臍靜脈閉鎖后的遺跡；后部有靜脈韌帶，是胎兒時(shí)期靜脈導(dǎo)管的遺跡。橫溝連接左右縱溝，是肝管、肝固有動(dòng)脈、肝門(mén)靜脈及神經(jīng)、淋巴管等出入肝的部位，稱(chēng)為肝門(mén)。出入肝門(mén)的這些結(jié)構(gòu)被結(jié)締組織所包裹，稱(chēng)為肝蒂。此外，在腔靜脈溝上端有左、中、右三條肝靜脈出肝注入下腔靜脈，此處稱(chēng)第二肝門(mén)。肝的臟面借“H”形的溝將其分為4葉：左葉位于左縱溝的左側(cè)；方葉位于肝門(mén)之前，肝圓韌帶和膽囊窩之間；尾狀葉位于肝門(mén)之后，靜脈韌帶和腔靜脈窩之間；右葉位于右縱溝的右側(cè)。第三節(jié)消化腺肝大部分位于右季肋區(qū)和腹上區(qū)，小部分位于左季肋區(qū)。肝上面與膈和腹前壁相貼，肝下面與鄰近的腹腔器官相接觸。其左葉下面大部與胃前壁相接觸；方葉下面接觸幽門(mén)；右葉下面前端鄰接結(jié)腸右曲，右葉下面中部近肝門(mén)處鄰接十二指腸；右葉下面后部緊鄰右腎和右腎上腺。肝的位置可隨呼吸、內(nèi)臟活動(dòng)及體位的不同而產(chǎn)生一定范圍的改變。肝在站立及吸氣時(shí)稍有下降，仰位和呼氣時(shí)稍上升。在平靜呼吸時(shí)其升降之差約2～3cm。女性及小兒肝的位置略低。肝的位置和毗鄰2.第三節(jié)消化腺肝上界與膈穹窿一致，其最高點(diǎn)在右側(cè)相當(dāng)于右鎖骨中線與右第5肋相交點(diǎn)。在左側(cè)相當(dāng)于左鎖骨中線與第5肋間隙的交點(diǎn)。肝下界與右肋弓大體一致，故體檢時(shí)，在右肋弓下不能觸及肝，但在劍突下約3cm處可觸及。肝的體表投影3.第三節(jié)消化腺肝的微細(xì)結(jié)構(gòu)4.肝表面被覆致密結(jié)締組織被膜。肝門(mén)處的結(jié)締組織隨肝門(mén)靜脈、肝固有動(dòng)脈和肝管的分支伸入肝內(nèi)，將肝實(shí)質(zhì)隔成態(tài)相似、功能相同的肝小葉。1）肝小葉肝小葉是肝的基本結(jié)構(gòu)和功能單位，呈多面棱柱狀（見(jiàn)圖4-27），長(zhǎng)約2mm，寬約1mm。肝小葉中央有一條沿其長(zhǎng)軸走行的中央靜脈，肝細(xì)胞以中央靜脈為中心單行排列成凹凸不平的有孔板狀結(jié)構(gòu)稱(chēng)肝板，斷面呈索狀，因此又稱(chēng)肝索（見(jiàn)圖4-28）。肝板之間為肝血竇，血竇經(jīng)肝板上的孔相通連。第三節(jié)消化腺第三節(jié)消化腺圖4-27肝小葉和門(mén)管立體結(jié)構(gòu)第三節(jié)消化腺圖4-28肝小葉橫切面微細(xì)結(jié)構(gòu)（1）肝細(xì)胞：呈多面體形，體積較大，核1~2個(gè)，大而圓，居中央，核仁明顯；胞質(zhì)呈嗜酸性，內(nèi)含豐富的細(xì)胞器。①線粒體：遍布于胞質(zhì)內(nèi)，為肝細(xì)胞的功能活動(dòng)提供能量。②溶酶體：可消化分解細(xì)胞內(nèi)的代謝產(chǎn)物和退化的細(xì)胞器，以保持肝細(xì)胞結(jié)構(gòu)的自我更新。③粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)：合成多種血漿蛋白，如白蛋白、纖維蛋白原、凝血酶原、脂蛋白和補(bǔ)體等。第三節(jié)消化腺④滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)膜：上有多種酶系分布，可對(duì)細(xì)胞攝取的各種有機(jī)物進(jìn)行合成、分解、結(jié)合和轉(zhuǎn)化等反應(yīng)，包括脂類(lèi)、糖、激素代謝和膽汁合成，以及對(duì)從腸道吸收的大量有機(jī)異物進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化（如藥物、腐敗產(chǎn)物等）和解毒等。肝細(xì)胞中的糖原是血糖的儲(chǔ)存庫(kù)，受胰島素和高血糖素的調(diào)節(jié)，攝食后增多，饑餓時(shí)減少。（2）肝血竇：位于肝板之間，腔大而不規(guī)則，竇壁由內(nèi)皮細(xì)胞圍成，竇內(nèi)有肝巨噬細(xì)胞。血竇內(nèi)含有來(lái)自肝門(mén)靜脈、肝固有動(dòng)脈的分支小葉間靜脈、小葉間動(dòng)脈的血液，血流緩慢，在此與肝細(xì)胞進(jìn)行充分的物質(zhì)交換后，從小葉向中央靜脈。第三節(jié)消化腺肝血竇壁的內(nèi)皮細(xì)胞扁而薄，有小不等的窗孔形成篩樣結(jié)構(gòu)，孔上無(wú)隔膜，故通透性大，除血細(xì)胞和乳糜微粒外，血漿的其他成分及肝細(xì)胞產(chǎn)生的脂蛋白均可自由出入。肝血竇腔內(nèi)含有肝巨噬細(xì)胞，又稱(chēng)庫(kù)普弗細(xì)胞，是來(lái)自血液中的單核細(xì)胞。肝巨噬細(xì)胞具有變形運(yùn)動(dòng)和活躍的吞飲與吞噬能力，還可監(jiān)視、抑制和殺傷體內(nèi)的腫瘤細(xì)胞，特別是肝癌細(xì)胞，并能吞噬和清除衰老、破碎的紅細(xì)胞和血小板等。第三節(jié)消化腺（3）竇：又稱(chēng)Disse隙，為肝血竇內(nèi)皮細(xì)胞與肝細(xì)胞之間的狹小間隙。竇充滿由肝血竇滲出的血漿，肝細(xì)胞血竇面的微絨毛伸入竇，所以，竇肝細(xì)胞與血液之間進(jìn)行物質(zhì)交換的場(chǎng)所。竇還有貯脂細(xì)胞，此種細(xì)胞具有貯存維生素A和產(chǎn)生膠原的功能。（4）膽小管：是相鄰肝細(xì)胞之間的局部凹陷形成的微細(xì)管道?？拷懶」艿南噜徃渭?xì)胞膜形成緊密連接復(fù)合體，可封閉膽小管細(xì)胞間隙，防止膽汁外溢至細(xì)胞間或竇。當(dāng)肝細(xì)胞發(fā)生變性、壞死或膽小管堵塞致內(nèi)壓增大時(shí)，膽小管正常密封結(jié)構(gòu)被破壞，膽汁溢入竇，繼而進(jìn)入血竇，發(fā)生黃疸。膽小管內(nèi)的膽汁從肝小葉中央部流向，匯入肝門(mén)管區(qū)內(nèi)的小葉間膽管。第三節(jié)消化腺2）肝門(mén)管區(qū)相鄰肝小葉之間呈三角形或橢圓形的結(jié)締組織小區(qū)，稱(chēng)肝門(mén)管區(qū)（見(jiàn)圖4-29）。肝門(mén)管區(qū)內(nèi)有三種伴行管道：小葉間動(dòng)脈、小葉間靜脈、小葉間膽管。小葉間靜脈是肝門(mén)靜脈在肝內(nèi)的分支，管腔大而不規(guī)則，管壁??；小葉間動(dòng)脈是肝固有動(dòng)脈的分支，管腔小，管壁相對(duì)較厚。小葉間膽管為膽小管匯集而成，管壁為單層立方上皮，管腔小。小葉間膽管向肝門(mén)方向匯集，最后形成左、右肝管出肝。若干中央靜脈匯成的小葉下靜脈在非門(mén)管區(qū)的小葉間結(jié)締組織中單獨(dú)走行，則匯合成2~3支肝靜脈，出肝后匯入下腔靜脈。第三節(jié)消化腺圖4-29肝門(mén)管區(qū)的微細(xì)結(jié)構(gòu)第三節(jié)消化腺肝的血液循環(huán)5.肝的血液供應(yīng)豐富，有入肝和出肝兩組血管。1）入肝的血管入肝的血管主要有肝固有動(dòng)脈和肝門(mén)靜脈。肝固有動(dòng)脈在入肝之前已分出肝左動(dòng)脈和肝右動(dòng)脈兩支，入肝后反復(fù)分支，形成小葉間動(dòng)脈，再反復(fù)分支形成毛細(xì)血管，穿過(guò)肝小葉，注入肝血竇。肝門(mén)靜脈入肝后反復(fù)分支，在肝小葉之間形成小葉間靜脈，再反復(fù)分支形成毛細(xì)血管，穿過(guò)肝小葉，注入肝血竇。肝門(mén)靜脈血液內(nèi)含有來(lái)自腸道吸收的豐富營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，在肝血竇內(nèi)被肝細(xì)胞吸收、加工后匯入中央靜脈。因此，肝門(mén)靜脈是肝的機(jī)能血管，而肝固有動(dòng)脈則是肝的營(yíng)養(yǎng)血管。第三節(jié)消化腺panyLogo2）出肝的血管出肝的血管是肝靜脈。來(lái)自肝血竇的血液經(jīng)過(guò)肝細(xì)胞的加工和物質(zhì)交換后，入中央靜脈，出小葉后又匯入小葉下靜脈。該靜脈反復(fù)匯合，最后形成肝左、肝中和肝右三條靜脈，出第二肝門(mén)匯入下腔靜脈。第三節(jié)消化腺1）膽囊膽囊位于膽囊窩內(nèi)，上面借結(jié)締組織與肝相連，下面游離于橫結(jié)腸的始部和十二指腸上部相鄰。膽囊有貯存和濃縮膽汁的作用。膽囊呈梨形（見(jiàn)圖4-30），分為底、體、頸、管四部分：前端圓鈍，稱(chēng)膽囊底；膽囊底常露出于肝的前緣，可與腹前壁相貼，其體表投影在右鎖骨中線與右肋弓交點(diǎn)處的稍下方。膽囊炎時(shí)，此處常有明顯的壓痛。與膽囊底相連的膨大部分為膽囊體；后部稍細(xì)為膽囊頸；由頸彎向左下的部分稱(chēng)膽囊管。膽囊管、肝總管和肝的臟面圍成的三角區(qū)域，稱(chēng)膽囊三角（Calot三角）。三角內(nèi)有膽囊動(dòng)脈通過(guò)。膽囊和輸膽管道6.第三節(jié)消化腺圖4-30膽囊和輸膽管道第三節(jié)消化腺2）輸膽管道輸膽管道簡(jiǎn)稱(chēng)膽道，是將膽汁輸送至十二指腸的管道，膽道分肝內(nèi)和肝外兩部分。（1）肝內(nèi)膽道：膽小管匯合成小葉間膽管，小葉間膽管再逐漸合成左、右肝管出肝門(mén)。第三節(jié)消化腺panyLogo（2）肝外膽道：左、右肝管出肝門(mén)后，匯合成肝總管。肝總管與膽囊管匯合成約4～8cm長(zhǎng)的膽總管。膽總管與胰管匯合成略膨大的肝胰壺腹，開(kāi)口于十二指腸降部后內(nèi)側(cè)壁的十二指腸大乳頭。在肝胰壺腹增厚的肝胰壺腹括約?。∣ddi括約肌）包繞，可控制膽汁和胰液進(jìn)入十二指腸。在正常情況下，肝胰壺腹括約肌保持收縮狀態(tài)，膽囊擴(kuò)張，使肝細(xì)胞分泌的膽汁由左、右肝管、肝總管、膽囊管進(jìn)入膽囊貯存并濃縮；進(jìn)食后，尤其進(jìn)高脂肪食物，膽囊收縮，肝胰壺腹括約肌舒張，膽囊內(nèi)的膽汁經(jīng)膽囊管、膽總管、肝胰壺腹、十二指腸大乳頭排入十二指腸。第三節(jié)消化腺第三節(jié)消化腺膽汁的排泄途徑如圖4-31所示。圖4-31膽汁的排泄途徑胰二、胰的位置和形態(tài)1.胰位于胃的后方，在第1、2腰椎水平橫貼于腹后壁，其前面被有腹膜。胰質(zhì)軟，色灰紅，分頭、體、尾三部分：胰的右端膨大，稱(chēng)胰頭，位于第2腰椎右側(cè)，被十二指腸包繞；中部呈棱柱狀，為胰體，約居第1腰椎平面，前鄰胃后壁，后鄰下腔靜脈、腹主動(dòng)脈、左腎和左腎上腺；介于胰頭和胰體之間的狹窄部分稱(chēng)胰頸，長(zhǎng)約2～2.5cm，腸系膜上靜脈和脾靜脈在其后方匯合成肝門(mén)靜脈。左端較細(xì)，伸向脾門(mén)，稱(chēng)胰尾。第三節(jié)消化腺panyLogo在胰的實(shí)質(zhì)內(nèi)，有一條自胰尾沿胰長(zhǎng)軸右行的管道，稱(chēng)胰管，沿途有管匯入，其與膽總管匯合后，共同開(kāi)口于十二指腸大乳頭。在胰頭上部，常存在副胰管，開(kāi)口于十二指腸小乳頭。第三節(jié)消化腺第三節(jié)消化腺胰的組織結(jié)構(gòu)2.胰表面覆以薄層結(jié)締組織被膜，被膜伸入實(shí)質(zhì)內(nèi)，將其分為葉。胰腺實(shí)質(zhì)由外分泌部和內(nèi)分泌部組成（見(jiàn)圖4-32）。圖4-32胰的組織結(jié)構(gòu)第三節(jié)消化腺1）外分泌部外分泌部為漿液性腺，由腺泡和導(dǎo)管組成。腺泡由漿液性腺細(xì)胞圍成。腺細(xì)胞呈錐體形，核圓，位于細(xì)胞基底部。腺泡腔內(nèi)常有著色淺淡的泡心細(xì)胞。導(dǎo)管為上皮性管道，由閏管、小葉內(nèi)導(dǎo)管、小葉間導(dǎo)管、葉間導(dǎo)管和主導(dǎo)管（胰管）組成。胰的外分泌部分泌胰液，含多種消化酶，如胰蛋白酶原、胰糜蛋白酶原、胰淀粉酶、胰脂肪酶等。胰液經(jīng)導(dǎo)管排入十二指腸，參與糖、蛋白質(zhì)、脂肪的消化。2）內(nèi)分泌部?jī)?nèi)分泌部又稱(chēng)胰島，是由內(nèi)分泌細(xì)胞組成的球形細(xì)胞團(tuán)，散在于外分泌部的腺泡之間。胰島細(xì)胞呈團(tuán)索狀分布，細(xì)胞間有豐富的有孔毛細(xì)血管，細(xì)胞合成的激素由此釋放入血。人胰島主要有A、B、D三種細(xì)胞。（1）A細(xì)胞：約占胰島細(xì)胞總數(shù)的20%。細(xì)胞體積大，多分布在胰島的外，A細(xì)胞分泌胰高血糖素，能促進(jìn)肝細(xì)胞的糖原分解為葡萄糖，并抑制糖原合成，使血糖升高；促進(jìn)儲(chǔ)存脂肪的分解和脂肪酸氧化，異生為糖；促進(jìn)蛋白質(zhì)分解和抑制其合成。第三節(jié)消化腺（2）B細(xì)胞：數(shù)量最多，約占細(xì)胞總數(shù)的75%，主要位于胰島的中央部。B