大腦前動脈球囊擴張術個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者張某，女性，62歲，因“反復右側肢體無力伴言語不清3個月，加重2天”于2025年3月10日入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，最高血壓180/100mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片（20mgbid），血壓控制尚可；2型糖尿病病史8年，口服二甲雙胍腸溶片（0.5gtid），空腹血糖波動在7.0-8.5mmol/L；無冠心病、腦血管疾病家族史，否認吸煙、飲酒史。（二）現病史患者3個月前無明顯誘因出現右側肢體無力，表現為右手持物不穩(wěn)，行走時右下肢拖沓，伴言語不清，癥狀持續(xù)約10分鐘后自行緩解，未予重視。此后上述癥狀反復發(fā)作，每周約1-2次，每次持續(xù)5-15分鐘，發(fā)作時無頭暈、頭痛、惡心嘔吐，無意識障礙及肢體抽搐。2天前患者晨起后再次出現右側肢體無力，程度較前加重，右手無法握物，右下肢不能獨立行走，言語不清較前明顯，癥狀持續(xù)2小時未緩解，家屬遂送至我院急診。（三）體格檢查入院查體：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP150/90mmHg。意識清楚，精神萎靡，言語欠流利，對答切題。雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。眼球各向運動正常，無眼震。右側鼻唇溝變淺，伸舌右偏。右側上肢肌力3級，右側下肢肌力2級，左側肢體肌力5級。右側肢體肌張力正常，左側肢體肌張力正常。右側肱二頭肌、肱三頭肌反射減弱，右側膝腱反射、跟腱反射減弱，左側病理征陰性，右側Babinski征陽性。感覺系統檢查：右側肢體痛覺、觸覺較左側稍減退。共濟運動檢查：右側指鼻試驗、跟膝脛試驗欠穩(wěn)準。頸軟，無抵抗，Kernig征陰性。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數6.8×10?/L，中性粒細胞比例62%，血紅蛋白130g/L，血小板計數210×10?/L?？崭寡?.8mmol/L，餐后2小時血糖11.2mmol/L，糖化血紅蛋白7.5%。肝腎功能：谷丙轉氨酶35U/L，谷草轉氨酶30U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。電解質：血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L。凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，國際標準化比值1.0，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原2.5g/L，D-二聚體0.3mg/L。血脂：總膽固醇5.8mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.2mmol/L。2.影像學檢查：頭顱CT（2025年3月10日急診）：未見明顯腦出血灶，腦實質內可見散在腔隙性腦梗死灶，以雙側基底節(jié)區(qū)為主。頭顱MRI+MRA（2025年3月11日）：左側大腦前動脈A1段重度狹窄，狹窄率約85%，遠端血流尚可；右側大腦前動脈未見明顯狹窄；雙側大腦中動脈、大腦后動脈及其分支走行自然，未見明顯狹窄或擴張。腦實質內可見多發(fā)腔隙性腦梗死灶，左側額葉皮層下可見少許缺血灶。3.血管超聲檢查：頸動脈超聲（2025年3月11日）：雙側頸總動脈、頸內動脈顱外段內膜增厚，右側頸內動脈起始段可見一大小約2.5×1.2mm的軟斑，左側頸內動脈顱外段未見明顯斑塊，雙側椎動脈未見明顯異常。經顱多普勒超聲（TCD）：左側大腦前動脈血流速度明顯增快，峰值流速180-/s，頻譜紊亂，可見渦流；右側大腦前動脈血流速度正常。（五）診斷與病情評估1.診斷：（1）短暫性腦缺血發(fā)作（右側肢體無力型）；（2）左側大腦前動脈A1段重度狹窄；（3）多發(fā)腔隙性腦梗死；（4）高血壓病2級（很高危組）；（5）2型糖尿病。2.病情評估：患者為老年女性，存在高血壓、糖尿病等腦血管疾病危險因素，此次因左側大腦前動脈A1段重度狹窄導致短暫性腦缺血發(fā)作反復發(fā)作，且近期癥狀加重，藥物治療效果欠佳，具備大腦前動脈球囊擴張術的手術指征。根據美國國立衛(wèi)生研究院卒中x（NIHSS）評分，患者入院時NIHSS評分為6分（右側肢體無力4分，言語障礙2分），屬于中度神經功能缺損?；颊吣壳耙庾R清楚，無嚴重心肺功能障礙，肝腎功能及凝血功能正常，無明顯手術禁忌證。二、護理計劃與目標（一）護理計劃制定依據根據患者的病情特點、手術方式及護理需求，以整體護理為理念，結合神經外科介入治療護理規(guī)范，制定個性化的護理計劃。重點圍繞術前準備、術后病情觀察、并發(fā)癥預防、基礎護理、康復指導及心理護理等方面展開，確?；颊呤中g順利進行，促進術后康復，減少并發(fā)癥的發(fā)生。（二）護理目標1.術前目標：（1）患者及家屬了解手術的目的、方法、注意事項及配合要點，簽署手術知情同意書；（2）患者術前各項檢查完善，手術準備就緒；（3）患者術前血壓、血糖控制在合理范圍（血壓≤140/90mmHg，空腹血糖≤7.0mmol/L）；（4）患者術前焦慮、恐懼情緒得到緩解，心理狀態(tài)穩(wěn)定。2.術后目標：（1）患者手術切口愈合良好，無出血、感染等并發(fā)癥；（2）患者神經功能缺損癥狀得到改善，NIHSS評分較入院時降低≥4分；（3）患者術后未發(fā)生腦血管痙攣、腦梗死、穿刺部位血腫等并發(fā)癥；（4）患者掌握術后康復訓練方法，能夠積極配合康復治療；（5）患者及家屬掌握疾病相關知識及出院后的注意事項。（三）具體護理計劃1.術前護理計劃：（1）完善術前檢查：協助患者完成血常規(guī)、生化、凝血功能、心電圖、胸片等各項術前檢查，確保檢查結果及時回報并及時向醫(yī)生匯報異常情況。（2）血壓、血糖控制：遵醫(yī)囑調整降壓藥物及降糖藥物的劑量，密切監(jiān)測血壓、血糖變化，每日測量血壓4次（早、中、晚、睡前），測量空腹血糖及三餐后2小時血糖，記錄監(jiān)測結果，及時調整治療方案。（3）術前宣教：向患者及家屬詳細講解大腦前動脈球囊擴張術的手術過程、優(yōu)點、可能的風險及術后注意事項，發(fā)放健康宣教資料，解答患者及家屬的疑問，緩解其焦慮、恐懼情緒。（4）術前準備：術前1天為患者備皮（雙側腹gu溝區(qū)），更換手術衣，指導患者術前禁食8小時、禁飲4小時。術前晚遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物（地西泮5mg口服），保證患者充足睡眠。術前30分鐘遵醫(yī)囑給予抗生素預防感染（頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注），留置導尿管。（5）心理護理：與患者及家屬進行充分溝通，了解其心理狀態(tài)，給予心理支持和安慰，鼓勵患者積極面對手術，增強其治療信心。2.術后護理計劃：（1）病情觀察：術后密切監(jiān)測患者意識、瞳孔、生命體征變化，每30分鐘測量1次血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度，平穩(wěn)后改為每1小時測量1次，持續(xù)24小時。觀察患者神經功能缺損癥狀改善情況，每日進行NIHSS評分，記錄評分變化。觀察患者有無頭痛、頭暈、惡心嘔吐、意識障礙、肢體抽搐等癥狀，及時發(fā)現腦血管痙攣、腦梗死等并發(fā)癥。（2）穿刺部位護理：術后患者取平臥位，穿刺側下肢伸直制動6小時，避免彎曲。觀察穿刺部位有無出血、血腫、滲血，觸摸穿刺側足背動脈搏動情況，觀察下肢皮膚溫度、顏色、感覺及活動情況，每30分鐘觀察1次，持續(xù)6小時，平穩(wěn)后改為每1小時觀察1次，持續(xù)24小時。（3）并發(fā)癥預防與護理：①腦血管痙攣：遵醫(yī)囑給予尼莫地平注射液（10mg加入500ml生理鹽水靜脈滴注，1ml/min），密切觀察患者有無頭痛、頭暈、血壓下降等不良反應。②穿刺部位血腫：告知患者避免劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便等增加腹壓的動作，保持穿刺部位敷料清潔干燥，若發(fā)現穿刺部位腫脹、疼痛加劇，及時通知醫(yī)生處理。③感染：保持手術切口及穿刺部位清潔，遵醫(yī)囑繼續(xù)使用抗生素24-48小時，觀察患者體溫變化，每日測量體溫4次，若體溫超過38.5℃，及時查找原因并處理。（4）基礎護理：做好口腔護理、皮膚護理，保持患者皮膚清潔干燥，預防壓瘡發(fā)生。協助患者翻身、拍背，鼓勵患者有效咳嗽咳痰，預防肺部感染。給予患者清淡、易消化的飲食，避免辛辣刺激性食物，保持大便通暢。（5）康復護理：術后第1天開始指導患者進行肢體功能訓練，包括右側肢體的主動和被動訓練，如關節(jié)活動度訓練、肌力訓練等，逐漸增加訓練強度和時間。指導患者進行語言功能訓練，如發(fā)音訓練、復述訓練等，促進語言功能恢復。（6）心理護理：術后及時告知患者手術效果，給予鼓勵和支持，緩解患者術后的緊張情緒，幫助患者樹立康復信心。三、護理過程與干預措施（一）術前護理過程與干預患者于2025年3月10日入院后，責任護士立即對患者進行入院評估，建立護理病歷，制定護理計劃。入院當天協助患者完成各項實驗室檢查及影像學檢查，結果回報后及時向醫(yī)生匯報。針對患者高血壓病史，遵醫(yī)囑繼續(xù)給予硝苯地平緩釋片20mgbid口服，每日測量血壓4次，入院時血壓150/90mmHg，經過2天的治療和護理，血壓逐漸控制在130-140/80-90mmHg之間。對于糖尿病，遵醫(yī)囑調整二甲雙胍腸溶片劑量為0.85gtid口服，同時給予飲食指導，控制主食攝入量，每日測量空腹血糖及三餐后2小時血糖，入院時空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小時血糖11.2mmol/L，經過調整治療方案后，空腹血糖降至6.5-7.0mmol/L，餐后2小時血糖降至8.0-9.0mmol/L。術前1天，責任護士向患者及家屬進行術前宣教，詳細講解手術過程、注意事項及配合要點，患者及家屬表示理解并簽署手術知情同意書。隨后為患者進行雙側腹gu溝區(qū)備皮，更換手術衣，指導患者術前禁食8小時、禁飲4小時。術前晚遵醫(yī)囑給予地西泮5mg口服，患者睡眠良好。術前30分鐘遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注，留置導尿管，過程順利，患者無明顯不適。術前患者存在一定的焦慮情緒，擔心手術效果及術后恢復情況。責任護士多次與患者溝通交流，耐心傾聽其顧慮，向患者介紹成功案例，鼓勵患者積極面對手術，增強其治療信心。經過心理干預后，患者焦慮情緒明顯緩解，心理狀態(tài)穩(wěn)定，能夠積極配合術前準備。（二）術中護理配合患者于2025年3月13日在數字減影血管造影（DSA）室行大腦前動脈球囊擴張術。責任護士術前將患者送至DSA室，與手術室護士進行交接，核對患者信息、手術名稱及部位等。術中協助患者取平臥位，建立靜脈通路，連接心電監(jiān)護儀，密切監(jiān)測患者意識、瞳孔、生命體征變化及血氧飽和度。手術開始后，遵醫(yī)囑給予肝素鈉3000U靜脈注射，預防血栓形成。術中患者血壓波動在120-140/70-80mmHg之間，心率65-75次/分，血氧飽和度維持在98%-100%，意識清楚，無明顯不適。當球囊擴張左側大腦前動脈A1段時，患者出現輕微頭痛，護士及時告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予尼莫地平注射液靜脈滴注，頭痛癥狀逐漸緩解。手術過程順利，歷時約1.5小時，術后患者安返神經外科監(jiān)護病房。（三）術后護理過程與干預1.病情觀察：患者術后返回監(jiān)護病房，責任護士立即給予平臥位，穿刺側下肢伸直制動6小時。連接心電監(jiān)護儀，每30分鐘測量1次血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度，持續(xù)24小時。術后1小時患者意識清楚，言語較前流利，右側上肢肌力恢復至4級，右側下肢肌力恢復至3級，NIHSS評分降至3分。術后2小時患者血壓135/85mmHg，心率70次/分，血氧飽和度99%，無頭痛、頭暈等不適。術后6小時患者生命體征平穩(wěn)，改為每1小時測量1次生命體征。術后24小時患者神經功能缺損癥狀進一步改善，右側上肢肌力4+級，右側下肢肌力4級，NIHSS評分降至2分。2.穿刺部位護理：術后密切觀察穿刺部位有無出血、血腫、滲血，每30分鐘觸摸穿刺側足背動脈搏動1次，觀察下肢皮膚溫度、顏色、感覺及活動情況。術后2小時發(fā)現穿刺部位敷料有少量滲血，立即通知醫(yī)生，給予重新壓迫止血15分鐘，更換敷料后滲血停止。術后6小時解除穿刺側下肢制動，患者可在床上輕微活動。術后24小時穿刺部位無出血、血腫，足背動脈搏動良好，下肢皮膚溫度、顏色正常，感覺及活動自如。3.并發(fā)癥預防與護理：①腦血管痙攣：術后遵醫(yī)囑給予尼莫地平注射液10mg加入500ml生理鹽水靜脈滴注，1ml/min，持續(xù)靜脈泵入。密切觀察患者有無頭痛、頭暈、血壓下降等不良反應，術后患者未出現明顯腦血管痙攣癥狀。②感染：術后遵醫(yī)囑繼續(xù)使用頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注，每日1次，共使用2天。每日測量體溫4次，患者體溫波動在36.2-37.0℃之間，無發(fā)熱癥狀，手術切口及穿刺部位無紅腫、疼痛，未發(fā)生感染。③其他并發(fā)癥：術后指導患者多飲水，促進造影劑排泄，觀察患者尿量及尿液顏色，患者術后24小時尿量約2000ml，尿液顏色正常。鼓勵患者進食富含纖維素的食物，保持大便通暢，術后第1天患者順利排便，無便秘發(fā)生。4.基礎護理：術后做好口腔護理，每日2次，保持口腔清潔。協助患者翻身，每2小時1次，預防壓瘡發(fā)生。術后第1天協助患者床上坐起，第2天協助患者下床站立，逐漸增加活動量。給予患者清淡、易消化的飲食，如米粥、面條、蔬菜等，避免辛辣刺激性食物，患者食欲良好。5.康復護理：術后第1天開始指導患者進行肢體功能訓練，責任護士協助患者進行右側肢體的被動關節(jié)活動度訓練，包括肩、肘、腕、髖、膝、踝等關節(jié)的屈伸、旋轉訓練，每個關節(jié)活動10-15次，每日2次。術后第2天開始指導患者進行主動肌力訓練，如右手握力訓練、右腿直腿抬高訓練等，逐漸增加訓練強度和時間。語言功能訓練方面，指導患者進行發(fā)音訓練，從簡單的單音節(jié)詞開始，逐漸過渡到短語、句子，每日訓練30分鐘，患者語言功能逐漸恢復，術后第3天言語基本流利。6.心理護理：術后及時告知患者手術效果良好，患者看到自己神經功能缺損癥狀逐漸改善，心情愉悅，焦慮情緒完全緩解。責任護士鼓勵患者積極配合康復訓練，告知其堅持訓練對功能恢復的重要性，患者康復信心增強，能夠主動參與康復訓練。四、護理反思與改進（一）護理成功經驗1.術前評估全面細致：入院時對患者的病情、既往病史、身體狀況及心理狀態(tài)進行了全面評估，為制定個性化的護理計劃提供了依據。特別是對患者高血壓、糖尿病等危險因素的控制，為手術的順利進行奠定了良好基礎。2.術前宣教到位：通過詳細的術前宣教，讓患者及家屬充分了解手術相關知識，緩解了其焦慮、恐懼情緒，提高了患者的手術配合度。同時，術前準備工作充分，如備皮、禁食禁飲、藥物準備等，確保了手術的按時進行。3.術后病情觀察及時準確：術后密切監(jiān)測患者意識、瞳孔、生命體征及神經功能變化，能夠及時發(fā)現病情變化，為醫(yī)生的治療提供了及時的信息。如術后2小時發(fā)現穿刺部位滲血，及時通知醫(yī)生處理，避免了血腫的形成。4.并發(fā)癥預防措施有效：針對腦血管痙攣、穿刺部位血腫、感染等常見并發(fā)癥，采取了有效的預防措施，如遵醫(yī)囑使用尼莫地平、抗生素，密切觀察穿刺部位情況等，患者術后未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。5.康復護理早期介入：術后第1天即開始康復護理，包括肢體功能訓練和語言功能訓練，促進了患者神經功能的恢復，縮短了康復時間。（二）護理中存在的不足1.對患者術后疼痛評估不夠重視：術后患者在球囊擴張時出現輕微頭痛，但術后未系統進行疼痛評估，只是根據患者主觀描述給予處理，缺乏客觀的疼痛評分標準，可能影響疼痛護理的準確性。2.康復訓練的個性化程度有待提高：目前的康復訓練方案較為常規(guī)，雖然能夠滿足患者的基本康復需求，但缺乏針對患者