口外入路頰部腫物切除術(shù)個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者女性，52歲，農(nóng)民，因“發(fā)現(xiàn)右側(cè)頰部腫物3年，進(jìn)行性增大6個(gè)月”于2025年3月10日入院?；颊呒韧w健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。無(wú)煙酒不良嗜好，月經(jīng)規(guī)律，家族中無(wú)類似疾病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3年前無(wú)意中發(fā)現(xiàn)右側(cè)頰部有一黃豆大小腫物，無(wú)疼痛、瘙癢，無(wú)破潰流膿，未予重視。近6個(gè)月來(lái)，腫物逐漸增大至雞蛋大小，影響右側(cè)面部外觀，進(jìn)食時(shí)偶有異物感，無(wú)吞咽困難、聲音嘶啞及呼吸困難。為求進(jìn)一步診治，遂來(lái)我院就診，門診以“右側(cè)頰部腫物”收入口腔科。自發(fā)病以來(lái)，患者精神狀態(tài)尚可，食欲、睡眠正常，大小便無(wú)異常，體重?zé)o明顯變化。（三）體格檢查體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg，身高160-，體重62kg，BMI24.2kg/m2。神志清楚，精神可，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無(wú)畸形，右側(cè)頰部明顯隆起，可觸及一約4.0-×3.5-×3.0-大小腫物，質(zhì)地中等，邊界尚清，活動(dòng)度可，無(wú)壓痛，表面皮膚無(wú)紅腫、破潰。雙側(cè)眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見(jiàn)異常。頸軟，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心率78次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如，生理反射存在，病理反射未引出。口腔專科檢查：口腔衛(wèi)生狀況尚可，牙齦無(wú)紅腫出血，牙齒排列整齊，無(wú)齲齒及松動(dòng)。右側(cè)頰黏膜下可觸及上述腫物，與周圍組織界限尚清，活動(dòng)度可，無(wú)壓痛，表面黏膜光滑，無(wú)破潰及潰瘍。張口度約3.5-，張口型正常，舌體運(yùn)動(dòng)自如，伸舌居中，雙側(cè)腮腺導(dǎo)管口無(wú)紅腫，分泌液清亮。（四）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例32%，血紅蛋白135g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5秒，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.0，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，纖維蛋白原2.5g/L。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶28U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶25U/L，總膽紅素12.5μmol/L，直接膽紅素3.2μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L。血糖5.3mmol/L，電解質(zhì)正常。傳染病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）均為陰性。2.影像學(xué)檢查：面部超聲檢查（2025年3月8日）：右側(cè)頰部肌層內(nèi)可見(jiàn)一大小約4.2-×3.6-×3.1-的低回聲腫物，邊界清，形態(tài)尚規(guī)則，內(nèi)部回聲均勻，CDFI示腫物內(nèi)部可見(jiàn)少量血流信號(hào)。頭顱CT平掃+增強(qiáng)（2025年3月9日）：右側(cè)頰部軟組織內(nèi)見(jiàn)一類圓形腫塊影，大小約4.1-×3.5-×3.0-，邊界清晰，密度均勻，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期輕度強(qiáng)化，靜脈期持續(xù)強(qiáng)化，與周圍肌肉、骨骼界限清晰，未見(jiàn)骨質(zhì)破壞及淋巴結(jié)腫大。3.病理檢查：術(shù)前超聲引導(dǎo)下腫物穿刺活檢（2025年3月9日）：病理診斷為“右側(cè)頰部多形性腺瘤”。（五）術(shù)前評(píng)估1.營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：患者BMI24.2kg/m2，營(yíng)養(yǎng)中等，近3個(gè)月體重?zé)o明顯變化，食欲正常，可耐受手術(shù)創(chuàng)傷。2.心理評(píng)估：患者因腫物影響外觀，擔(dān)心手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)，存在焦慮情緒，焦慮自評(píng)x（SAS）評(píng)分58分，屬于輕度焦慮。3.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)，無(wú)明顯手術(shù)禁忌證，但口外入路手術(shù)可能存在面部瘢痕、面神經(jīng)損傷、傷口感染等風(fēng)險(xiǎn)。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）術(shù)前護(hù)理計(jì)劃1.心理護(hù)理：針對(duì)患者的焦慮情緒，主動(dòng)與患者溝通交流，詳細(xì)講解手術(shù)的目的、方法、過(guò)程、術(shù)后注意事項(xiàng)及成功案例，緩解患者的緊張焦慮；鼓勵(lì)患者家屬給予情感支持，增強(qiáng)患者手術(shù)信心。2.生理準(zhǔn)備：（1）營(yíng)養(yǎng)支持：指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如雞蛋、牛奶、魚肉、新鮮蔬菜水果等，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。（2）口腔準(zhǔn)備：術(shù)前3日給予0.1%氯己定含漱液漱口，每日3次，保持口腔清潔；術(shù)前1日口腔護(hù)理2次，清除口腔內(nèi)食物殘?jiān)凹?xì)菌。（3）皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前1日剃除右側(cè)面部耳前、耳后及頸部毛發(fā)，范圍上至發(fā)際，下至鎖骨上緣，清潔皮膚，預(yù)防術(shù)后感染。（4）術(shù)前檢查：協(xié)助患者完成各項(xiàng)術(shù)前檢查，確保檢查結(jié)果齊全，無(wú)手術(shù)禁忌證。（5）術(shù)前用藥：術(shù)前晚給予地西泮5mg口服，保證患者充足睡眠；術(shù)前30分鐘給予頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注，預(yù)防感染。3.健康教育：向患者及家屬講解術(shù)前禁食禁水時(shí)間（術(shù)前8小時(shí)禁食，4小時(shí)禁水），告知患者術(shù)前取下義齒、首飾、眼鏡等物品；指導(dǎo)患者練習(xí)術(shù)后深呼吸、有效咳嗽及床上翻身方法，預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥。（二）術(shù)后護(hù)理計(jì)劃1.病情觀察：密切監(jiān)測(cè)患者生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓），每30分鐘測(cè)量1次，平穩(wěn)后改為每1小時(shí)測(cè)量1次，持續(xù)6小時(shí)，之后每2小時(shí)測(cè)量1次至術(shù)后24小時(shí)；觀察患者意識(shí)狀態(tài)、面色、口唇有無(wú)發(fā)紺；重點(diǎn)觀察傷口敷料有無(wú)滲血、滲液，記錄滲液的顏色、性質(zhì)及量；觀察面部有無(wú)腫脹、淤血，評(píng)估腫脹程度。2.傷口護(hù)理：保持傷口敷料清潔干燥，避免污染；若敷料滲血較多，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生更換敷料；指導(dǎo)患者避免觸碰傷口，不要用力咳嗽、打噴嚏，防止傷口裂開；術(shù)后24小時(shí)內(nèi)給予冰袋冷敷右側(cè)面部，每次15-20分鐘，間隔30分鐘，減輕*局部腫脹和疼痛。3.飲食護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)禁食禁水，6小時(shí)后可進(jìn)食溫涼流質(zhì)飲食，如米湯、牛奶、果汁等，避免過(guò)熱、過(guò)硬及刺激性食物；術(shù)后第2日改為半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條、雞蛋羹等；術(shù)后1周逐漸過(guò)渡到軟食，術(shù)后2周恢復(fù)普通飲食。進(jìn)食時(shí)指導(dǎo)患者用健側(cè)咀嚼，避免食物刺激傷口。4.疼痛管理：評(píng)估患者疼痛程度，采用數(shù)字疼痛評(píng)分法（NRS），每4小時(shí)評(píng)估1次；若NRS評(píng)分≤3分，給予心理疏導(dǎo)、分散注意力等非藥物鎮(zhèn)痛措施；若NRS評(píng)分≥4分，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服或曲馬多注射液100mg肌內(nèi)注射。5.并發(fā)癥預(yù)防：（1）感染：遵醫(yī)囑按時(shí)給予抗生素靜脈滴注；保持口腔清潔，術(shù)后24小時(shí)給予0.1%氯己定含漱液漱口，每日4-6次；觀察患者體溫變化及傷口有無(wú)紅腫、疼痛加劇、膿性分泌物等感染跡象，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（2）面神經(jīng)損傷：觀察患者面部表情肌運(yùn)動(dòng)情況，如額紋、眼裂、鼻唇溝、口角等有無(wú)異常，評(píng)估患者閉眼、鼓腮、吹口哨等動(dòng)作是否正常，發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)損傷跡象及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（3）涎瘺：觀察傷口周圍及頸部有無(wú)異常分泌物，若發(fā)現(xiàn)敷料潮濕、有清亮液體滲出，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行處理。6.康復(fù)指導(dǎo)：術(shù)后第1日指導(dǎo)患者進(jìn)行輕微的張口訓(xùn)練，逐漸增加張口度，防止張口受限；術(shù)后1周指導(dǎo)患者進(jìn)行面部表情肌訓(xùn)練，如微笑、鼓腮等，促進(jìn)面神經(jīng)功能恢復(fù)；告知患者術(shù)后避免劇烈運(yùn)動(dòng)、避免碰撞面部，防止傷口裂開或影響愈合。（三）護(hù)理目標(biāo)1.患者術(shù)前焦慮情緒緩解，SAS評(píng)分降至50分以下，積極配合手術(shù)治療。2.患者術(shù)前生理準(zhǔn)備充分，各項(xiàng)檢查指標(biāo)正常，無(wú)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。3.術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)，傷口愈合良好，無(wú)滲血、滲液及感染跡象。4.術(shù)后患者疼痛得到有效控制，NRS評(píng)分≤3分。5.術(shù)后無(wú)感染、面神經(jīng)損傷、涎瘺等并發(fā)癥發(fā)生。6.患者及家屬掌握術(shù)后飲食、康復(fù)訓(xùn)練等相關(guān)知識(shí)，能夠積極配合護(hù)理工作。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理實(shí)施患者于2025年3月10日入院后，責(zé)任護(hù)士立即對(duì)其進(jìn)行入院評(píng)估，建立護(hù)理病歷，向患者及家屬介紹病房環(huán)境、規(guī)章制度、主管醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士。針對(duì)患者的輕度焦慮情緒，責(zé)任護(hù)士每日與患者溝通交流不少于30分鐘，詳細(xì)講解多形性腺瘤的性質(zhì)、手術(shù)的必要性及安全性，展示類似手術(shù)成功患者的恢復(fù)照片，邀請(qǐng)術(shù)后恢復(fù)良好的患者與該患者交流經(jīng)驗(yàn)，患者焦慮情緒逐漸緩解，入院第2日SAS評(píng)分降至45分。術(shù)前3日開始指導(dǎo)患者用0.1%氯己定含漱液漱口，每日3次，每次含漱1分鐘，責(zé)任護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)示范含漱方法，確保患者掌握。術(shù)前1日為患者進(jìn)行口腔護(hù)理2次，操作輕柔，避免損傷口腔黏膜。皮膚準(zhǔn)備時(shí)，責(zé)任護(hù)士嚴(yán)格按照操作規(guī)程剃除右側(cè)面部耳前、耳后及頸部毛發(fā)，動(dòng)作輕柔，避免刮傷皮膚，剃毛后用溫水清潔皮膚。協(xié)助患者完成血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、胸片等各項(xiàng)術(shù)前檢查，檢查結(jié)果均正常，無(wú)手術(shù)禁忌證。術(shù)前1日晚給予地西泮5mg口服，患者睡眠良好，睡眠時(shí)間達(dá)8小時(shí)。術(shù)前8小時(shí)告知患者禁食，4小時(shí)禁水，術(shù)前取下患者義齒、耳環(huán)等物品，妥善保管。術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注，滴注過(guò)程順利，無(wú)不良反應(yīng)。（二）術(shù)日護(hù)理實(shí)施2025年3月13日患者在全麻下行“口外入路右側(cè)頰部腫物切除術(shù)”，手術(shù)時(shí)間為上午9:00-11:30，歷時(shí)2.5小時(shí)。術(shù)日晨責(zé)任護(hù)士為患者測(cè)量生命體征：體溫36.4℃，脈搏76次/分，呼吸18次/分，血壓120/75mmHg，告知患者手術(shù)相關(guān)注意事項(xiàng)，緩解患者緊張情緒。患者于8:30被接入手術(shù)室，責(zé)任護(hù)士與手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行床頭交接，詳細(xì)交接患者病情、過(guò)敏史、術(shù)前用藥等情況。術(shù)后11:40患者由手術(shù)室返回病房，麻醉未清醒，平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。立即給予吸氧（氧流量3L/min），心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)生命體征：體溫36.3℃，脈搏82次/分，呼吸20次/分，血壓130/85mmHg。傷口敷料清潔干燥，無(wú)滲血滲液。責(zé)任護(hù)士密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)，每15分鐘呼喚患者一次，12:30患者意識(shí)逐漸清醒，能正確回答問(wèn)題。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)給予冰袋冷敷右側(cè)面部，每次15分鐘，間隔30分鐘，責(zé)任護(hù)士每次冷敷時(shí)均在冰袋外包裹毛巾，避免凍傷皮膚，患者無(wú)明顯不適。（三）術(shù)后1-3日護(hù)理實(shí)施術(shù)后第1日（3月14日）：患者生命體征平穩(wěn)，體溫36.6℃，脈搏78次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg。傷口敷料有少量淡紅色滲液，給予更換敷料，更換時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。患者主訴傷口疼痛，NRS評(píng)分4分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，30分鐘后疼痛緩解，NRS評(píng)分降至2分。指導(dǎo)患者進(jìn)食溫涼流質(zhì)飲食，如米湯、牛奶，患者進(jìn)食順利，無(wú)嗆咳。協(xié)助患者進(jìn)行輕微的張口訓(xùn)練，張口度約2-，告知患者循序漸進(jìn)增加張口度。保持口腔清潔，給予0.1%氯己定含漱液漱口，每日4次，患者能正確掌握含漱方法。術(shù)后第2日（3月15日）：患者生命體征正常，體溫36.5℃，脈搏75次/分，呼吸18次/分，血壓120/75mmHg。右側(cè)面部輕度腫脹，無(wú)淤血，傷口敷料干燥，無(wú)滲血滲液?；颊邿o(wú)明顯疼痛，NRS評(píng)分1分。改為半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條，患者食欲良好，進(jìn)食量正常。繼續(xù)進(jìn)行張口訓(xùn)練，張口度約2.5-。觀察患者面部表情肌運(yùn)動(dòng)，額紋對(duì)稱，眼裂正常，鼻唇溝對(duì)稱，口角無(wú)歪斜，閉眼、鼓腮動(dòng)作正常，未發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)損傷跡象。術(shù)后第3日（3月16日）：患者生命體征平穩(wěn)，右側(cè)面部腫脹較前減輕。傷口愈合良好，無(wú)紅腫、疼痛加劇?；颊哌M(jìn)食半流質(zhì)飲食順利，開始指導(dǎo)患者進(jìn)行面部表情肌訓(xùn)練，如微笑、鼓腮等，每次訓(xùn)練10分鐘，每日3次。遵醫(yī)囑停用抗生素靜脈滴注，改為口服頭孢呋辛酯片0.5g，每日2次。（四）術(shù)后4-7日護(hù)理實(shí)施術(shù)后第4日（3月17日）：患者右側(cè)面部腫脹明顯減輕，傷口敷料干燥，無(wú)異常分泌物?；颊哌M(jìn)食半流質(zhì)飲食正常，開始嘗試軟食，如饅頭泡湯、煮軟的蔬菜等。張口度約3-，接近正常。面部表情肌訓(xùn)練順利，患者無(wú)不適。術(shù)后第5日（3月18日）：患者傷口愈合良好，醫(yī)生檢查后給予拆除部分縫線?；颊邿o(wú)疼痛不適，進(jìn)食軟食順利，營(yíng)養(yǎng)狀況良好。繼續(xù)進(jìn)行張口訓(xùn)練和面部表情肌訓(xùn)練，張口度恢復(fù)至3.5-，面部表情自然。術(shù)后第6日（3月19日）：患者右側(cè)面部腫脹基本消退，傷口縫線全部拆除，傷口愈合良好，無(wú)瘢痕增生跡象?；颊哌M(jìn)食軟食正常，可正常進(jìn)行面部表情活動(dòng)。責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者注意傷口防曬，避免搔抓傷口，防止瘢痕色素沉著。術(shù)后第7日（3月20日）：患者一般情況良好，生命體征正常，傷口愈合良好，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。患者及家屬已掌握術(shù)后飲食、康復(fù)訓(xùn)練及傷口護(hù)理等相關(guān)知識(shí)。醫(yī)生查房后同意患者出院，責(zé)任護(hù)士為患者辦理出院手續(xù)，給予出院指導(dǎo)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效總結(jié)本次個(gè)案護(hù)理中，通過(guò)對(duì)患者術(shù)前充分的心理護(hù)理和生理準(zhǔn)備，患者焦慮情緒得到有效緩解，積極配合手術(shù)治療；術(shù)后嚴(yán)格落實(shí)病情觀察、傷口護(hù)理、飲食護(hù)理、疼痛管理及并發(fā)癥預(yù)防等護(hù)理措施，患者生命體征平穩(wěn)，傷口愈合良好，無(wú)滲血、滲液及感染跡象，疼痛得到有效控制，未發(fā)生感染、面神經(jīng)損傷、涎瘺等并發(fā)癥?；颊咝g(shù)后恢復(fù)順利，術(shù)后7日治愈出院，達(dá)到了預(yù)期的護(hù)理目標(biāo)。患者及家屬對(duì)護(hù)理工作滿意度較高，出院時(shí)滿意度評(píng)分98分。（二）存在的問(wèn)題分析1.術(shù)后疼痛管理不夠精準(zhǔn)：術(shù)后第1日患者疼痛NRS評(píng)分4分，給予口服布洛芬緩釋膠囊后疼痛緩解，但未及時(shí)評(píng)估藥物起效時(shí)間及持續(xù)時(shí)間，疼痛管理的個(gè)體化程度有待提高。2.康復(fù)指導(dǎo)的個(gè)體化程度不足：雖然制定了康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，但在實(shí)施過(guò)程中，未根據(jù)患者的恢復(fù)情況及時(shí)調(diào)整訓(xùn)練強(qiáng)度和時(shí)間，如患者術(shù)后第3日張口度恢復(fù)較好，可適當(dāng)增加張口訓(xùn)練的時(shí)間和頻率，但未及時(shí)調(diào)整。3.