生產(chǎn)安全事故案例教育浙江省臺州天臺足馨堂足浴中心重大火災(zāi)事故2017年2月5日17時20分許，臺州市天臺縣赤城街道春曉路60號春曉花園5幢5-1號天臺縣足馨堂足浴中心（以下簡稱足馨堂）發(fā)生火災(zāi)，事故共造成18人死亡，18人受傷。足馨堂系個體工商戶，其經(jīng)營場所為租賃的一至二層商鋪，營業(yè)面積約980平方米。2014年，足馨堂成為北京“韓蒸天下”品牌加盟店，經(jīng)重新裝修后投入營業(yè)，店內(nèi)有員工34人，分工為領(lǐng)班、技師、保潔工、廚師、收銀和前臺招待。經(jīng)查，足馨堂經(jīng)2014年裝修后投入營業(yè)以來，沒有建立專門的消防安全規(guī)章制度，也未對員工進(jìn)行必要消防安全知識技能培訓(xùn)和疏散逃生應(yīng)急演練。一、事故發(fā)生經(jīng)過2017年2月5日下午，足馨堂正常營業(yè)中，場所內(nèi)共有78人，其中，工作人員30人、顧客48人。17時24分許，在一層休閑大廳休息的一位顧客發(fā)現(xiàn)汗蒸房部位冒煙起火，便立即呼喊救火。在吧臺工作的經(jīng)理熊守信聽到呼救后，使用滅火器進(jìn)行撲救，見火勢無法控制，便逃至店外呼喊二層人員逃生。17時26分，逃離店外的顧客許式國（第一報警人）撥通電話報警。隨后，店內(nèi)顧客與員工分別從一層正門、西側(cè)、北側(cè)出口，以及從二層廚房和員工休息室窗口跳樓逃生自救。其中，18人（足馨堂員工2人、顧客16人）因逃生不及時不幸遇難，18人（足馨堂員工13人、顧客5人）逃生時受傷。二、事故原因和性質(zhì)（一）直接原因足馨堂2號汗蒸房西北角墻面的電熱膜導(dǎo)電部分出現(xiàn)故障，產(chǎn)生局部過熱，電熱膜被聚苯乙烯保溫層、鋁箔反射膜及木質(zhì)裝修材料包敷，導(dǎo)致散熱不良，熱量積聚，溫度持續(xù)升高，引燃周圍可燃物蔓延成災(zāi)。造成火勢迅速蔓延和重大人員傷亡的主要

原因是：汗蒸房密封良好，熱量極易積聚；2號汗蒸房無人使用，起火后未被及時發(fā)現(xiàn)，當(dāng)火勢沖破房門后便形成猛烈燃燒；汗蒸房內(nèi)壁敷設(shè)竹簾、木龍骨等可燃材料，經(jīng)長期烘烤的各構(gòu)件材料十分干燥，燃燒迅速，短時間形成轟燃。同時，汗蒸房內(nèi)的電熱膜和保溫材料聚苯乙烯泡沫塑料（XPS）為高分子材料，燃燒時產(chǎn)生高溫有毒煙氣，加之現(xiàn)場人員普遍缺乏逃生自救知識和技能，選擇逃生路線、方法不當(dāng)，造成大量人員無法及時逃生。（二）間接原因1.足馨堂安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)。以弄虛作假方式通過消防審批許可；無視消防法律法規(guī)規(guī)定和竣工驗(yàn)收備案抽查整改要求，擅自將汗蒸房恢復(fù)功能投入使用，導(dǎo)致經(jīng)營場所存在重大火災(zāi)隱患；內(nèi)部管理混亂，消防安全責(zé)任和規(guī)章制度不落實(shí)，未明確消防安全管理人員，未按規(guī)定開展日常檢查、事故隱患排查，也未對員工進(jìn)行消防安全知識培訓(xùn)和應(yīng)急疏散演練。東方尚雅安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)。未取得建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包資質(zhì)，違法承攬足馨堂裝修工程；違規(guī)組織無相應(yīng)資質(zhì)證書的勞務(wù)人員進(jìn)行施工，并使用未經(jīng)有關(guān)產(chǎn)品質(zhì)量檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)合格、存在嚴(yán)重質(zhì)量缺陷的電熱膜，導(dǎo)致汗蒸房存在重大火災(zāi)隱患。浩成爾公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)。偽造檢驗(yàn)報告，委托國內(nèi)廠家生產(chǎn)電熱膜并冒用HOT-FILM品牌，將存在嚴(yán)重質(zhì)量缺陷的電熱膜銷售給客戶用于裝修施工，導(dǎo)致汗蒸房存在重大火災(zāi)隱患。海南泓景違反《建設(shè)工程勘察設(shè)計資質(zhì)管理規(guī)定》。通過出借資質(zhì)證書復(fù)印件、印章、圖簽等方式，為存在消防安全隱患的足馨堂通過消防審批許可提供了便利。上海石化消防工程有限公司等單位違反《中華人民共和國建筑法》。通過出借資質(zhì)證書復(fù)印件、印章、圖簽等方式，為存在消防安全隱患的足馨堂通過消防竣工驗(yàn)收備案提供了便利。天臺縣公安消防大隊對足馨堂消防安全監(jiān)管不到位?？⒐を?yàn)收消防備案環(huán)節(jié)中，在足馨堂未拆除汗蒸關(guān)鍵設(shè)備、火災(zāi)隱患未徹底整改情況下，作出復(fù)查驗(yàn)收合格的決定。在日常監(jiān)管執(zhí)法中，未按照有關(guān)規(guī)定對場所的使用情況是否與消防竣工驗(yàn)收備案時確定的使用性質(zhì)相符等重要內(nèi)容進(jìn)行檢查，未制止和查處足馨堂擅自啟用汗蒸房對外經(jīng)營的違法行為。天臺縣公安局對上級關(guān)于防范遏制重特大事故的部署要求貫徹落實(shí)不夠到位。對公安消防部門依法履行安全監(jiān)管職責(zé)、落實(shí)消防安全風(fēng)險防控和隱患整治等工作督促不力，對天臺縣公安消防大隊未認(rèn)真履行職責(zé)的問題失察。天臺縣委、縣政府對轄區(qū)開展防范遏制重特大事故工作組織領(lǐng)導(dǎo)不夠到位。對有關(guān)部門依法履行安全監(jiān)管職責(zé)督促檢查不力；對近年來轄區(qū)內(nèi)大量涌現(xiàn)的汗蒸房新業(yè)態(tài)安全問題不夠重視，對安全風(fēng)險認(rèn)識不足，沒有同步考慮和專門研究相應(yīng)風(fēng)險防控措施。（三）事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查組認(rèn)定，臺州天臺足馨堂足浴中心“2·5”火災(zāi)是一起重大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。三、事故相關(guān)責(zé)任單位和人員的處理（一）追究刑事責(zé)任的9人。其中：足馨堂股東、法定代表人厲海笑；股東、經(jīng)理熊守信；最大股東徐挺強(qiáng)對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，涉嫌重大責(zé)任事故罪，被依法追究刑事責(zé)任。（二）給予黨紀(jì)或政紀(jì)處理的6人。其中：給予臺州市政府副秘書長應(yīng)正南（原天臺縣委常委、常務(wù)副縣長）、溫嶺市委常委、公安局長吳凌（原天臺縣委常委、公安局長）行政記過處分；給予天臺縣公安消防大隊政治教導(dǎo)員李華行政撤職處分。另外，給予誡勉談話7人，對足馨堂處以罰款并責(zé)令關(guān)閉，依法吊銷營業(yè)執(zhí)照。四、事故主要教訓(xùn)該起事故造成了重大人員傷亡和財產(chǎn)損失，社會負(fù)面影響嚴(yán)重，教訓(xùn)十分深刻。主要教訓(xùn)有：（一）經(jīng)營主體無視相關(guān)法律法規(guī)。足馨堂經(jīng)營者安全意識極其淡薄，明知設(shè)置汗蒸房不符合消防審批許可有關(guān)要求，一味追究利益，無視安全風(fēng)險，違背先前承諾重新啟用汗蒸房對外經(jīng)營；內(nèi)部安全管理混亂，安全生產(chǎn)“無人管”、“不會管”問題突出，沒有明確消防安全管理人，也沒有針對新進(jìn)員工多、流動性大、安全知識和技能缺乏的實(shí)際，組織開展必要的消防安全培訓(xùn)和應(yīng)急逃生疏散演練。事發(fā)當(dāng)日，現(xiàn)場管理人員發(fā)現(xiàn)火情后，未及時報警并組織疏散。（二）汗蒸領(lǐng)域管理缺少標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。近年來隨著足浴保健服務(wù)業(yè)迅速發(fā)展，汗蒸在當(dāng)?shù)叵丛∶廊輬鏊罅颗d起。但由于當(dāng)前在汗蒸房施工資質(zhì)，用料材質(zhì)、鋪設(shè)工藝以及審查審批要求方面，缺乏相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，商家為了追求利潤，不惜鋌而走險，使用劣質(zhì)材料、偷工減料、設(shè)計不到位等現(xiàn)象比比皆是，安全隱患層出不窮。如東方尚雅明知施工人員不具備相應(yīng)資質(zhì)，仍交由后者進(jìn)行汗蒸房施工，并在裝修過程中使用浩成爾公司提供的沒有產(chǎn)品質(zhì)量保障的電熱膜，這些都從源頭環(huán)節(jié)造成了重大質(zhì)量缺陷和安全隱患，最終釀成事故。（三）政府相關(guān)部門監(jiān)管存在漏洞。當(dāng)?shù)叵啦块T沒有嚴(yán)把安全準(zhǔn)入門檻，對審批中存在的問題督促整改不徹底；日常監(jiān)管不到位，與街道及有關(guān)部門溝通協(xié)調(diào)不足，致使隱患未能及時消除而演變成事故。當(dāng)?shù)卣跋嚓P(guān)部門對汗蒸行業(yè)安全風(fēng)險認(rèn)識不足，對足馨堂經(jīng)營行為、經(jīng)營場所租賃管理等工作監(jiān)管存在疏忽。政府部門監(jiān)管環(huán)節(jié)工作的不到位成為足馨堂違法行為未能制止和查處，事故風(fēng)險難以控制的重要因素。（四）顧客和員工消防安全意識不強(qiáng)?；馂?zāi)發(fā)生時，顧客大多處于休閑放松狀態(tài)，反應(yīng)遲緩，且各汗蒸房、足浴間都關(guān)門或放下門簾，顧客和員工未在第一時間得到報警信息逃生。同時，由于部分人員逃生意識不強(qiáng)（部分逃生人員存在重返現(xiàn)場尋找物品現(xiàn)象，更衣室內(nèi)有3人死亡，存在貪戀財物貽誤逃生的可能）來不及逃生，還有部分人員因缺乏基本的逃生自救常識，選擇逃生路線、方法不當(dāng)而遇難。編者按：臺州天臺足馨堂足浴中心“2·5”重大火災(zāi)事故教訓(xùn)極為深刻，企業(yè)和相關(guān)單位確有必要認(rèn)真總結(jié)和汲取。其實(shí)單純的火災(zāi)并不可怕，可怕的是：足馨堂以弄虛作假方式通過消防審批許可，無視消防法律法規(guī)規(guī)定和竣工驗(yàn)收備案抽查整改要求，擅自將汗蒸房恢復(fù)功；可怕的是東方尚雅（裝飾裝修）未取得建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包資質(zhì)，而違法承攬足馨堂裝修工程；可怕的是浩成爾公司（電熱膜廠家）將存在嚴(yán)重質(zhì)量缺陷的電熱膜銷售給客戶用于裝修施工，導(dǎo)致產(chǎn)生重大火災(zāi)隱患；可怕的是海南泓景違反《建設(shè)工程勘察設(shè)計資質(zhì)管理規(guī)定》，通過出借資質(zhì)證書復(fù)印件、印章、圖簽等方式，為存在消防安全隱患的足馨堂通過消防審批許可提供了便利；可怕的是上海石化消防工程有限公司等單位違反《中華人民共和國建筑法》，通過出借資質(zhì)證書復(fù)印件、印章、圖簽等方式，為存在消防安全隱患的足馨堂通過消防竣工驗(yàn)收備案提供了便利，加之天臺縣公安消防大隊等部門對足馨堂消防安全監(jiān)管不到位，最終導(dǎo)致了悲劇的發(fā)生，造成重大人員的傷亡。這起事故還暴露出足馨堂安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)的問題，

這也是很多企業(yè)存在的通病。當(dāng)前，企業(yè)落實(shí)主體責(zé)任存在的主要問題是：1、安全發(fā)展理念不牢固。一些企業(yè)缺乏“企業(yè)是安全生產(chǎn)責(zé)任主體”的基本認(rèn)識，特別是在市場好轉(zhuǎn)的情況下，主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)“紅線”意識不強(qiáng)，不能正確處理安全與生產(chǎn)、與效益、與發(fā)展的關(guān)系，重效益、輕安全的傾向依然存在。2、安全生產(chǎn)違法成本過低。對生產(chǎn)經(jīng)營建設(shè)過程中嚴(yán)重危害安全生產(chǎn)的違法行為追責(zé)力度不夠。目前的刑法責(zé)任追究，只有導(dǎo)致一定程度事故結(jié)果的，才能適用，而事故前的責(zé)任追究震懾力不夠，導(dǎo)致一些企業(yè)逐利而往，違法行為屢禁不止。3、安全生產(chǎn)基礎(chǔ)薄弱，安全風(fēng)險辨識管控能力不足。由于歷史原因一些行業(yè)領(lǐng)域經(jīng)過粗放式增長、低水平發(fā)展給安全生產(chǎn)埋下重大隱患，工藝技術(shù)落后、管理水平低下，一些中小企業(yè)安全生產(chǎn)“沒人管、不會管”的現(xiàn)象比較普遍；另一方面，隨著新經(jīng)濟(jì)新業(yè)態(tài)的出現(xiàn)、企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營規(guī)模的擴(kuò)張、新舊生產(chǎn)經(jīng)營方式的變化以及新技術(shù)、新材料、新設(shè)備、新工藝的運(yùn)用，企業(yè)對可能出現(xiàn)的安全風(fēng)險辨識不足、安全管控不到位等問題增多。4、安全監(jiān)督管理機(jī)制還不完善。一些地方安全生產(chǎn)檢查多、執(zhí)法少，監(jiān)管執(zhí)法失之于寬、失之于軟的問題依然存在。市場激勵約束機(jī)制作用沒有發(fā)揮好，社會化服務(wù)體系建設(shè)、安全生產(chǎn)責(zé)任保險制度等對企業(yè)安全生產(chǎn)的推動作用還不明顯。什么是企業(yè)主體責(zé)任？企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任是國家有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)要求企業(yè)在

安全生產(chǎn)保障方面應(yīng)當(dāng)執(zhí)行的有關(guān)規(guī)定、應(yīng)當(dāng)履行的工作職責(zé)、應(yīng)當(dāng)具備的安全生產(chǎn)條件、應(yīng)當(dāng)執(zhí)行的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的法律責(zé)任。企業(yè)是安全生產(chǎn)的責(zé)任主體，企業(yè)的主要負(fù)責(zé)人是安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，應(yīng)全面負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)工作，落實(shí)(安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)賦予的安全生產(chǎn)職責(zé)，主動履行安全生產(chǎn)貴任。第一，企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營的目的是為了創(chuàng)造效益，那么企業(yè)在實(shí)現(xiàn)其生產(chǎn)利潤的同時責(zé)無旁貸肩負(fù)著安全責(zé)任，企業(yè)法人、產(chǎn)業(yè)工人在抓好產(chǎn)品生產(chǎn)管理、效益的過程務(wù)必同時強(qiáng)調(diào)、實(shí)現(xiàn)自身安全操作。第二，“生產(chǎn)”與“安全”是如影相隨，看是無形卻有形，也就是安全這一關(guān)鍵問題其實(shí)貫穿于生產(chǎn)領(lǐng)域的全過程，兩者其實(shí)是相伴而行的，而落實(shí)這些安全管理制度、落實(shí)各項(xiàng)防范措施首當(dāng)其沖、毫無疑問的是由企業(yè)去完成。第三，政府本身沒有參與生產(chǎn)經(jīng)營，從管理層面上說，主要是履行監(jiān)督管理企業(yè)安全生產(chǎn)的職責(zé)。因此說企業(yè)是安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，是責(zé)任主體。企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任的內(nèi)涵是什么？企業(yè)是生產(chǎn)經(jīng)營活動的主體，是安全生產(chǎn)工作責(zé)任的直接承擔(dān)主體。企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，是指企業(yè)依照法律、法規(guī)規(guī)定，應(yīng)當(dāng)履行的安全生產(chǎn)法定職責(zé)和義務(wù)。企業(yè)承擔(dān)安全生產(chǎn)主體責(zé)任是指企業(yè)在生產(chǎn)經(jīng)營活動全過程中必須在以下方面履行義務(wù)，承擔(dān)責(zé)任。（供參考）1、依法建立安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)。2、建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制和各項(xiàng)管理制度。3、持續(xù)具備法律、法規(guī)、規(guī)章、國家標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的安全生產(chǎn)條件。4、確保資金投入滿足安全生產(chǎn)條件需要。5、依法組織從業(yè)人員參加安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)。6、如實(shí)告知從業(yè)人員作業(yè)場所和工作崗位存在的危險、危害因素、防范措施和事故應(yīng)急措施，教育職工自覺承擔(dān)安全生產(chǎn)義務(wù)。7、為從業(yè)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動防護(hù)用品，并監(jiān)督教育從業(yè)人員按照規(guī)定佩戴使用。8、對重大危險源實(shí)施有效的檢測、監(jiān)控。9、預(yù)防和減少作業(yè)場所職業(yè)危害。10、安全設(shè)施、設(shè)備（包括特種設(shè)備）符合安全管理的有關(guān)要求，按規(guī)定定期檢測檢驗(yàn)。11、依法制定生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，落實(shí)操作崗位應(yīng)急措施。12、及