中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)(CSCO)食管癌診療指南2025一、食管癌診斷與評(píng)估（一）臨床表現(xiàn)與篩查食管癌早期癥狀多不典型，常見(jiàn)胸骨后不適、燒灼感或隱痛，進(jìn)食哽噎感；中晚期主要表現(xiàn)為進(jìn)行性吞咽困難、體重下降，可伴胸背疼痛、聲音嘶?。ê矸瞪窠?jīng)受侵）、嗆咳（食管氣管瘺）等。高危人群（年齡≥40歲，合并以下任意1項(xiàng)：長(zhǎng)期吸煙/飲酒史、食管上皮內(nèi)瘤變病史、頭頸部腫瘤史、家族食管癌或消化道腫瘤史、Barrett食管史）應(yīng)接受機(jī)會(huì)性篩查，推薦胃鏡檢查聯(lián)合碘染色+指示性活檢，篩查間隔根據(jù)病變程度調(diào)整（低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變每1-2年，高級(jí)別每3-6個(gè)月）。（二）影像學(xué)與功能評(píng)估1.內(nèi)鏡檢查：為確診金標(biāo)準(zhǔn)，需記錄腫瘤位置（頸段：C6至T1上緣；胸上段：T1上緣至氣管分叉；胸中段：氣管分叉至下肺靜脈下緣；胸下段：下肺靜脈下緣至胃食管結(jié)合部）、長(zhǎng)度、大體類型（隆起型、潰瘍型、浸潤(rùn)型），并取4-6塊活檢（避開(kāi)壞死區(qū)）。超聲內(nèi)鏡（EUS）用于評(píng)估腫瘤浸潤(rùn)深度（T分期）及周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N分期），準(zhǔn)確性達(dá)80%-90%。2.增強(qiáng)CT：推薦全胸+上腹部掃描，層厚≤5mm，用于評(píng)估腫瘤外侵（T3/T4a）、縱隔/腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（短徑≥10mm或形態(tài)不規(guī)則）及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（肝、肺、腎上腺等）。3.PET-CT：適用于局部晚期食管癌（cT3-4/N+）或臨床懷疑轉(zhuǎn)移患者，可提高M(jìn)分期準(zhǔn)確性（尤其對(duì)小轉(zhuǎn)移灶），SUVmax≥4.0提示高代謝活性，有助于指導(dǎo)活檢靶區(qū)。4.其他：食管造影用于評(píng)估管腔狹窄程度及瘺道形成；心臟超聲/肺功能評(píng)估手術(shù)耐受性（FEV1≥1.5L或≥預(yù)計(jì)值50%、DLCO≥40%預(yù)計(jì)值）。（三）病理學(xué)與分子檢測(cè)1.組織學(xué)分型：鱗癌（占中國(guó)患者90%以上）、腺癌（多起源于Barrett食管，占5%-10%）、其他類型（小細(xì)胞癌、腺鱗癌等，＜5%）。2.分子檢測(cè)：-PD-L1表達(dá)（CPS評(píng)分）：所有晚期/轉(zhuǎn)移性患者需檢測(cè)，指導(dǎo)免疫治療（CPS≥10為免疫單藥或聯(lián)合治療優(yōu)勢(shì)人群）；-MSI-H/dMMR：推薦檢測(cè)，提示對(duì)PD-1抑制劑高響應(yīng)（無(wú)論CPS評(píng)分）；-HER2過(guò)表達(dá)（IHC3+或FISH陽(yáng)性）：僅腺癌需檢測(cè)，指導(dǎo)抗HER2治療（如曲妥珠單抗）；-TMB：高TMB（≥10mut/Mb）患者可能從免疫治療中獲益；-FGFR1/2擴(kuò)增、MET擴(kuò)增：探索性檢測(cè)，用于臨床研究入組。二、食管癌分期（AJCC/UICC第9版，2023）-T分期：T1a（黏膜固有層）、T1b（黏膜下層）、T2（固有肌層）、T3（纖維膜）、T4a（鄰近結(jié)構(gòu)如胸膜/心包）、T4b（主動(dòng)脈/椎體/氣管等不可切除結(jié)構(gòu)）。-N分期：N0（0枚）、N1（1-2枚）、N2（3-6枚）、N3（≥7枚）。-M分期：M0（無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）、M1（有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）。-臨床分期（cTNM）：基于內(nèi)鏡、EUS、CT/PET-CT評(píng)估；病理分期（pTNM）結(jié)合手術(shù)標(biāo)本及淋巴結(jié)病理。三、食管癌治療（一）早期食管癌（cT1N0）1.內(nèi)鏡治療：-適應(yīng)癥：cT1a（無(wú)論分化程度）、cT1b高/中分化且無(wú)淋巴血管侵犯（LVI-）、病變長(zhǎng)度≤3cm、無(wú)潰瘍；-術(shù)式選擇：內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（EMR）適用于≤2cm病變；內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）適用于＞2cm或不規(guī)則病變，完整切除率＞90%；-術(shù)后管理：切除標(biāo)本需垂直+水平切緣陰性（R0），每2mm連續(xù)切片評(píng)估；R1或pT1b低分化/LVI+者需追加手術(shù)（食管切除術(shù)）或根治性放療（50-54Gy）。2.手術(shù)治療：拒絕/不適合內(nèi)鏡治療者，推薦胸腔鏡/機(jī)器人輔助食管切除術(shù)（MIE），吻合方式首選管狀胃食管吻合（減少反流），淋巴結(jié)清掃≥15枚（頸段需清掃頸淋巴結(jié)，胸段清掃縱隔+腹腔淋巴結(jié)）。（二）局部晚期食管癌（cT1-4aN+或cT3-4aN0，非轉(zhuǎn)移性）1.新輔助治療：-鱗癌：推薦“免疫+放化療”（如卡瑞利珠單抗/替雷利珠單抗+紫杉醇/順鉑+放療50Gy）或“放化療”（5-FU/順鉑+放療50Gy），前者pCR率提高至40%-50%（vs放化療25%-35%）；-腺癌：推薦“免疫+化療”（如帕博利珠單抗+FLOT方案）或“化療”（FLOT或ECF方案），免疫聯(lián)合組3年OS率提升15%；-評(píng)估：新輔助后6-8周手術(shù)，療效評(píng)價(jià)采用CT（腫瘤退縮≥30%為有效）+PET-CT（SUVmax下降≥40%），療效不佳者需多學(xué)科討論是否調(diào)整方案。2.手術(shù)治療：-術(shù)式：胸上段/頸段首選經(jīng)右胸+頸淋巴結(jié)清掃（三野清掃），胸中段/下段首選經(jīng)右胸+腹腔淋巴結(jié)清掃（二野清掃）；機(jī)器人手術(shù)在淋巴結(jié)清掃數(shù)目（≥20枚）、術(shù)后并發(fā)癥（喉返神經(jīng)損傷≤5%）上優(yōu)于開(kāi)放手術(shù)；-切緣：食管近切緣≥5cm（鱗癌）或≥3cm（腺癌），胃切緣≥5cm（防止殘胃復(fù)發(fā)）；-并發(fā)癥處理：吻合口瘺（發(fā)生率10%-15%）需禁食+胸腔引流+腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，嚴(yán)重者行空腸造瘺；喉返神經(jīng)損傷（暫時(shí)性/永久性）予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)治療+語(yǔ)言訓(xùn)練。3.術(shù)后輔助治療：-鱗癌：pT3-4/N+或R1切除者，推薦“免疫治療”（如特瑞普利單抗1年）或“放化療”（50Gy+紫杉醇/順鉑），免疫組DFS延長(zhǎng)12個(gè)月；-腺癌：pN+或R1者，推薦“化療”（CAPOX或SOX方案8周期）或“免疫+化療”（納武利尤單抗+化療），后者3年OS率達(dá)65%；-R0且pCR者：僅需密切隨訪（每3個(gè)月胃鏡+CT）。（三）晚期/轉(zhuǎn)移性食管癌（M1）1.一線治療：-鱗癌：-PD-L1CPS≥10或MSI-H/dMMR：首選“免疫+化療”（帕博利珠單抗+順鉑/5-FU）或“免疫單藥”（卡瑞利珠單抗），ORR50%-60%，中位OS12-14個(gè)月；-CPS＜10且非MSI-H/dMMR：“化療”（紫杉醇/順鉑或伊立替康/順鉑），ORR30%-40%，中位OS8-10個(gè)月；-腺癌：-HER2+（IHC3+或FISH+）：“抗HER2+化療”（曲妥珠單抗+FLOT），ORR45%-55%，中位OS14-16個(gè)月；-HER2-且PD-L1CPS≥10：“免疫+化療”（帕博利珠單抗+順鉑/5-FU），中位OS13-15個(gè)月；-其他：“化療”（FLOT或CAPOX），中位OS9-11個(gè)月；-特殊人群：體力狀態(tài)（PS）2分者，單藥化療（紫杉醇或5-FU）或最佳支持治療（BSC）；腦轉(zhuǎn)移者予全腦放療（30Gy/10f）+局部治療（如SRS）后謹(jǐn)慎全身治療。2.二線治療：-一線未用免疫治療者：PD-1抑制劑（如納武利尤單抗、替雷利珠單抗）單藥，ORR15%-25%，中位OS7-9個(gè)月；-一線用免疫治療進(jìn)展者：“化療”（伊立替康或紫杉醇）或“靶向治療”（如雷莫蘆單抗，針對(duì)VEGFR2，腺癌優(yōu)先），中位PFS3-4個(gè)月；-鱗癌可嘗試“抗EGFR治療”（西妥昔單抗）聯(lián)合化療（證據(jù)等級(jí)2B）。3.后線治療：鼓勵(lì)參加臨床研究（如CLDN18.2ADC、FGFR抑制劑、雙特異性抗體等），或單藥化療（如多西他賽）+BSC。四、支持治療與全程管理（一）營(yíng)養(yǎng)支持-吞咽困難者：首選經(jīng)口軟食/勻漿膳，無(wú)法進(jìn)食時(shí)予鼻胃管/鼻空腸管（短期）或胃/空腸造瘺（長(zhǎng)期）；-重度營(yíng)養(yǎng)不良（BMI＜18.5或6個(gè)月體重下降＞10%）：補(bǔ)充ω-3脂肪酸（2g/d）、重組人生長(zhǎng)激素（0.1-0.2IU/kg/d），目標(biāo)熱量25-30kcal/kg/d，蛋白質(zhì)1.2-1.5g/kg/d。（二）癥狀管理-疼痛：按WHO三階梯鎮(zhèn)痛（非甾體類→弱阿片→強(qiáng)阿片），骨轉(zhuǎn)移者加用雙膦酸鹽（唑來(lái)膦酸4mg/q4w）；-食管梗阻：金屬支架置入（覆膜支架防腫瘤長(zhǎng)入）或光動(dòng)力治療（緩解率80%）；-食管氣管瘺：帶膜支架封閉瘺口，聯(lián)合胸腔引流+抗生素（覆蓋厭氧菌）。（三）心理干預(yù)-焦慮/抑郁篩查（PHQ-9/GAD-7量表），輕度予認(rèn)知行為治療（CBT），中重度加用SSRIs（如舍曲林50mg/d）；-建立患者互助小組，由康復(fù)患者分享經(jīng)驗(yàn)，降低孤獨(dú)感。五、隨訪與監(jiān)測(cè)-時(shí)間節(jié)點(diǎn)：術(shù)后2年內(nèi)每3個(gè)月，3-5年每6個(gè)月，5年后每年1次；-檢查項(xiàng)目：胃鏡（每年1次，重點(diǎn)觀察吻合口/殘胃）、胸腹部CT（每6個(gè)月1次）、腫瘤標(biāo)志物（鱗癌查SCC，腺癌查CEA/CA19-9，升高2倍需警惕復(fù)發(fā)）；-復(fù)發(fā)