卒中防治中心急救流程標(biāo)準(zhǔn)操作手冊前言急性卒中（俗稱“中風(fēng)”）具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率的特點，時間就是大腦——每延誤1分鐘，就有190萬個神經(jīng)元死亡。規(guī)范卒中急救流程，實現(xiàn)“院前-院內(nèi)”無縫銜接，是降低卒中危害的核心策略。本手冊基于國內(nèi)外最新卒中指南（如《2023AHA/ASA急性缺血性卒中指南》《中國急性缺血性卒中診治指南2023》），結(jié)合臨床實踐經(jīng)驗制定，旨在為卒中防治中心及協(xié)作單位提供標(biāo)準(zhǔn)化、可操作的急救指引，提升卒中救治效率與質(zhì)量。第一章總則1.1適用范圍本手冊適用于卒中防治中心醫(yī)護(hù)人員、院前急救團(tuán)隊、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)管理人員，指導(dǎo)缺血性卒中（腦梗死）、出血性卒中（腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血）等急性卒中事件的急救處置。1.2基本原則1.時間窗優(yōu)先：缺血性卒中需在溶栓（4.5小時內(nèi)）、取栓（24小時內(nèi)）時間窗內(nèi)優(yōu)先決策；出血性卒中需快速控制顱壓、血壓，預(yù)防再出血。2.多學(xué)科協(xié)作：急診、神經(jīng)科、影像科、檢驗科、介入科等團(tuán)隊“一鍵聯(lián)動”，打破科室壁壘。3.循證實踐：遵循最新指南推薦的評估工具（如NIHSS、FAST）、治療方案（rt-PA溶栓、機(jī)械取栓）。4.全程質(zhì)控：記錄“門到溶栓（DNT）”“門到穿刺（DTP）”等關(guān)鍵時間節(jié)點，定期復(fù)盤優(yōu)化流程。第二章卒中快速識別與呼救2.1公眾層面：“中風(fēng)120”快速識別面向大眾推廣“中風(fēng)120”識別法，通過3個步驟判斷卒中：1（看臉）：觀察面部是否不對稱、口角歪斜；2（查臂）：雙臂平舉，單側(cè)手臂無力下垂；0（聽語）：言語含糊、表達(dá)困難或理解障礙。若出現(xiàn)任一癥狀，立即判定為疑似卒中，啟動呼救（撥打急救電話，說明“疑似中風(fēng)，需卒中中心救治”）。2.2專業(yè)層面：院前/急診快速評估2.2.1院前急救人員：CPSS/LAPSS量表辛辛那提院前卒中量表（CPSS）：3項評估（面部下垂、手臂無力、言語異常），任意1項陽性提示卒中可能（敏感度97%）。洛杉磯院前卒中量表（LAPSS）：結(jié)合年齡（>45歲）、癥狀（單側(cè)無力/言語障礙）、血糖（50-400mg/dL）等6項，排除“模擬卒中”（如低血糖、癲癇后狀態(tài)）。2.2.2急診醫(yī)護(hù)：NIHSS初篩急診接診后，5分鐘內(nèi)完成美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）簡化評估（如“意識水平、凝視、面癱、肢體肌力、言語”5項核心指標(biāo)），初步判斷卒中嚴(yán)重程度（NIHSS≥2分提示中重度卒中，需優(yōu)先處理）。第三章院前急救操作流程3.1呼救響應(yīng)：調(diào)度中心指導(dǎo)家屬急救調(diào)度員接到卒中呼救后，立即指導(dǎo)目擊者：讓患者平臥，頭偏向一側(cè)（防止嘔吐物誤吸），解開衣領(lǐng)；記錄發(fā)病時間（精確到分鐘，如“最后一次正常時間為14:30”）；勿隨意喂水/服藥（除非明確低血糖，可口服葡萄糖）；保持環(huán)境安全，等待急救人員。3.2現(xiàn)場評估與處置（5分鐘內(nèi)完成）急救人員到達(dá)后，快速開展：1.生命體征監(jiān)測：測血壓、心率、血氧（血氧<94%時，予2-4L/min吸氧）、體溫；2.神經(jīng)功能確認(rèn)：用CPSS再次驗證卒中疑似；3.靜脈通道建立：開通生理鹽水通道（避免含糖液，除非低血糖）；4.血糖排查：測指尖血糖（排除低血糖性腦病，血糖<3.3mmol/L時，予50%葡萄糖40-60ml靜推）；5.病史采集：詢問發(fā)病時間、癥狀演變（如“突然頭痛”或“逐漸肢體無力”）、既往史（房顫、高血壓、卒中史）、近期用藥（抗凝/抗栓藥）。3.3轉(zhuǎn)運決策與溝通根據(jù)評估結(jié)果，分級轉(zhuǎn)運：缺血性卒中（發(fā)病≤4.5小時）：轉(zhuǎn)運至具備溶栓/取栓能力的卒中中心，途中電話通知醫(yī)院“患者疑似腦梗，發(fā)病時間14:30，NIHSS評分5分，生命體征平穩(wěn)”，啟動院內(nèi)綠色通道；出血性卒中（頭痛劇烈、血壓驟升）：轉(zhuǎn)運至神經(jīng)外科/卒中中心，途中予甘露醇（125ml靜滴）降顱壓，控制血壓（收縮壓>180mmHg時，予烏拉地爾10-50mg靜滴）。轉(zhuǎn)運途中持續(xù)監(jiān)測生命體征，保持氣道通暢，避免搬運震動加重出血。第四章院內(nèi)卒中綠色通道急救流程4.1急診科接診：1分鐘啟動綠色通道分診護(hù)士通過“癥狀+院前通知”識別卒中，立即：佩戴“卒中優(yōu)先”標(biāo)識，推送至急診搶救室；通知神經(jīng)科醫(yī)師、影像科（CT室）、檢驗科（急查血常規(guī)、凝血、生化）“卒中患者已到，啟動綠色通道”。4.2快速評估與檢查（30分鐘內(nèi)完成）4.2.1神經(jīng)科評估：NIHSS評分神經(jīng)科醫(yī)師5分鐘內(nèi)完成NIHSS全項評分（共15項，涵蓋意識、視力、肢體、語言等），判斷：輕度卒中（NIHSS0-5分）：優(yōu)先排查病因（如房顫、頸動脈狹窄）；中重度卒中（NIHSS≥6分）：啟動溶栓/取栓評估。4.2.2影像檢查：頭顱CT（25分鐘內(nèi)完成）急診科醫(yī)師10分鐘內(nèi)開具頭顱CT平掃單，患者到達(dá)CT室時間≤25分鐘，CT完成后5分鐘內(nèi)出初步報告（排除腦出血，判斷缺血性卒中責(zé)任血管）。4.2.3實驗室檢查：30分鐘出結(jié)果檢驗科急查血常規(guī)（血小板計數(shù)）、凝血四項（INR、APTT）、血糖、電解質(zhì)、心肌酶，30分鐘內(nèi)出具報告（排除溶栓禁忌：血小板<10萬、INR>1.7、APTT延長等）。4.3治療決策與實施4.3.1缺血性卒中：溶栓/取栓二選一靜脈溶栓（rt-PA）：若CT排除出血、NIHSS≥2分、發(fā)病≤4.5小時（或6小時內(nèi)符合擴(kuò)展指征）、無溶栓禁忌，與家屬溝通后，30分鐘內(nèi)（DNT≤60分鐘）啟動：劑量：0.9mg/kg（最大90mg），首劑10%靜推（1分鐘），余90%靜滴60分鐘；監(jiān)測：溶栓后每15分鐘測血壓（目標(biāo)<180/105mmHg），觀察牙齦、皮膚有無出血。機(jī)械取栓：若評估為大血管閉塞（如頸內(nèi)動脈、大腦中動脈M1段閉塞，經(jīng)CTA/MRA確認(rèn)），發(fā)病≤24小時（或符合影像學(xué)篩選），啟動血管內(nèi)治療：團(tuán)隊聯(lián)動：介入科、麻醉科5分鐘內(nèi)到位，患者到達(dá)導(dǎo)管室時間≤90分鐘（DTP≤90分鐘）；操作：股動脈穿刺，支架取栓/抽吸，術(shù)后轉(zhuǎn)入神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室。4.3.2出血性卒中：降顱壓+控血壓甘露醇降顱壓：幕上出血≥30ml、幕下≥10ml時，予20%甘露醇125ml靜滴（q6-8h），監(jiān)測尿量（預(yù)防腎損傷）；血壓控制：收縮壓>180mmHg時，予尼卡地平（5-15mg/h靜滴），目標(biāo)收縮壓140-160mmHg；手術(shù)評估：神經(jīng)外科會診，決定是否開顱血腫清除/微創(chuàng)引流。第五章特殊卒中類型的急救要點5.1醒后卒中（發(fā)病時間不明）通過頭顱MRI鑒別：DWI（彌散加權(quán)成像）高信號+FLAIR（液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)）無高信號，提示發(fā)病≤4.5小時，可溶栓；若FLAIR高信號，結(jié)合PWI（灌注加權(quán)成像）判斷缺血半暗帶，決定是否取栓。5.2出血性轉(zhuǎn)化（溶栓后/自發(fā)）癥狀性出血（NIHSS增加≥4分）：立即停用抗栓藥，予氨甲環(huán)酸（1g靜滴，謹(jǐn)慎使用）、甘露醇降顱壓，必要時手術(shù)清除血腫；無癥狀性出血：密切觀察，24小時后復(fù)查CT。5.3兒童/孕產(chǎn)婦卒中兒童卒中：優(yōu)先考慮先天性心臟病、血管畸形，完善心臟超聲、腦血管造影，治療需多學(xué)科（兒科、神經(jīng)科）會診；孕產(chǎn)婦卒中：權(quán)衡溶栓/抗凝與妊娠風(fēng)險，rt-PA可用于妊娠全程（胎盤穿透性低），產(chǎn)后需警惕出血。第六章質(zhì)量控制與流程優(yōu)化6.1時間節(jié)點記錄專人記錄DNT（門到溶栓時間）、DTP（門到穿刺時間）、入院到影像時間、入院到用藥時間，目標(biāo)：DNT≤60分鐘（理想≤45分鐘）；DTP≤90分鐘（理想≤60分鐘）。6.2定期復(fù)盤與改進(jìn)每月召開卒中病例討論會，分析延誤環(huán)節(jié)（如家屬猶豫、CT預(yù)約延遲、知情同意耗時），制定改進(jìn)措施：簡化知情同意書（圖文結(jié)合，重點標(biāo)注“時間窗”“獲益/風(fēng)險”）；優(yōu)化CT預(yù)約流程（卒中患者“插隊”優(yōu)先檢查）。6.3培訓(xùn)與演練每季度開展模擬急救演練（院前-院內(nèi)全流程），考核醫(yī)護(hù)對“時間窗”“溶栓禁忌”的掌握；新員工入職培訓(xùn)包含“卒中急救流程”“NIHSS評分”實操考核。第七章附錄7.1常用評估量表NIHSS簡化版（意識、凝視、面癱、肢體肌力、言語5項）；mRS（改良Rankin量表）（預(yù)后評估，0-6分）；LAPSS評分表（院前卒中篩選）。7.2急救藥品清單溶栓藥：注射用阿替普酶（rt-PA）、替奈普酶（可選）；降顱壓藥：20%甘露醇、甘油果糖；降壓藥：尼卡地平、烏拉地爾；止血藥：氨甲環(huán)酸（出血性轉(zhuǎn)化時用）。7.3知情同意書模板包含“溶栓/取栓的獲益（如血管再通、改善預(yù)后）、風(fēng)險（如出血、過敏）、替代方案（如保守治療）”等核心內(nèi)容，附家屬簽字欄。7