演講人：日期:急診科腦卒中溶栓治療要點(diǎn)目錄CATALOGUE01快速識別與評估02溶栓時(shí)間窗把握03藥物選擇與劑量控制04禁忌癥篩查與風(fēng)險(xiǎn)控制05治療實(shí)施流程規(guī)范06治療后監(jiān)測與并發(fā)癥管理PART01快速識別與評估癥狀快速篩查要點(diǎn)通過面部（Face）是否對稱、手臂（Arm）是否無力、言語（Speech）是否清晰及時(shí)間（Time）緊迫性四方面快速識別腦卒中，適用于非專業(yè)人員初步判斷。FAST原則應(yīng)用重點(diǎn)關(guān)注突發(fā)單側(cè)肢體麻木或無力、言語障礙、視力模糊或視野缺損、眩暈伴嘔吐、意識水平下降等典型表現(xiàn)，需立即啟動(dòng)急診流程。突發(fā)神經(jīng)功能缺損需與低血糖、癲癇發(fā)作、偏頭痛、周圍性眩暈等疾病鑒別，避免誤診延誤治療時(shí)機(jī)。排除類似癥狀疾病量化神經(jīng)功能缺損NIHSS評分≥6分通常提示大血管閉塞可能，需結(jié)合影像學(xué)評估是否適合血管內(nèi)治療；評分≤5分者需謹(jǐn)慎排除小卒中或非卒中病因。指導(dǎo)治療決策動(dòng)態(tài)監(jiān)測病情變化溶栓前后重復(fù)NIHSS評分可客觀評估治療效果，若評分增加≥4分需警惕出血轉(zhuǎn)化或病情惡化。采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評估意識水平、眼球運(yùn)動(dòng)、面癱、肢體運(yùn)動(dòng)、共濟(jì)失調(diào)等11個(gè)項(xiàng)目，總分越高提示卒中程度越嚴(yán)重。NIHSS評分應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)檢查選擇原則非增強(qiáng)CT優(yōu)先急診首選非增強(qiáng)CT排除腦出血，快速完成檢查（到院至CT完成時(shí)間≤25分鐘），同時(shí)評估早期缺血征象如灰白質(zhì)分界消失、腦溝消失等。禁忌證篩查影像學(xué)需排除腫瘤、動(dòng)靜脈畸形、顱內(nèi)感染等溶栓禁忌證，同時(shí)評估有無大面積梗死（如ASPECTS評分≤6分需謹(jǐn)慎溶栓）。多模態(tài)CT/MRI指征對疑似大血管閉塞患者，加做CT血管成像（CTA）或灌注成像（CTP），明確梗死核心與缺血半暗帶；MRI彌散加權(quán)成像（DWI）對超急性期缺血更敏感。PART02溶栓時(shí)間窗把握黃金時(shí)間窗定義范圍特殊人群時(shí)間窗調(diào)整對于部分特定患者群體（如輕型卒中或快速緩解癥狀者），需結(jié)合影像學(xué)評估結(jié)果個(gè)體化調(diào)整時(shí)間窗，但需嚴(yán)格遵循臨床指南的影像學(xué)篩選標(biāo)準(zhǔn)。大血管閉塞時(shí)間窗差異若存在大血管閉塞且符合血管內(nèi)取栓條件，時(shí)間窗可擴(kuò)展至6小時(shí)，但需聯(lián)合多模態(tài)影像評估缺血半暗帶存活情況。靜脈溶栓核心時(shí)間窗從癥狀發(fā)作到開始靜脈溶栓治療的最佳時(shí)間范圍為4.5小時(shí)內(nèi)，此階段治療可顯著降低腦組織缺血性損傷風(fēng)險(xiǎn)，提高神經(jīng)功能恢復(fù)概率。030201時(shí)間延誤風(fēng)險(xiǎn)評估院內(nèi)延誤關(guān)鍵環(huán)節(jié)重點(diǎn)分析患者入院至完成CT檢查、實(shí)驗(yàn)室結(jié)果回報(bào)及溶栓決策的全流程時(shí)間，需優(yōu)化綠色通道流程以縮短DNT（Door-to-NeedleTime）。院前延誤因素包括患者及家屬對卒中癥狀的識別延遲、急救系統(tǒng)響應(yīng)效率、轉(zhuǎn)運(yùn)路線規(guī)劃等，需通過社區(qū)教育及急救網(wǎng)絡(luò)建設(shè)降低延誤風(fēng)險(xiǎn)。合并癥與評估耗時(shí)對合并抗凝治療、腎功能不全或凝血功能障礙的患者，需額外評估禁忌證及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，可能延長決策時(shí)間但不可省略必要檢查。通過灌注成像（如CTP或MRP）明確梗死核心與半暗帶體積比，符合DEFUSE-3或DAWN試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)者可擴(kuò)展時(shí)間窗至24小時(shí)。影像學(xué)篩選核心指標(biāo)對于癥狀嚴(yán)重但梗死核心較小的患者，即使超出常規(guī)時(shí)間窗，仍可能從血管內(nèi)治療中獲益，需結(jié)合NIHSS評分與影像結(jié)果綜合判斷。臨床-影像不匹配原則時(shí)間窗擴(kuò)展患者需排除顱內(nèi)出血、大面積早期梗死征象（如ASPECTS評分<6）及活動(dòng)性出血等絕對禁忌證，確保治療安全性。嚴(yán)格排除禁忌證時(shí)間窗擴(kuò)展標(biāo)準(zhǔn)要點(diǎn)PART03藥物選擇與劑量控制tPA標(biāo)準(zhǔn)劑量指南劑量計(jì)算依據(jù)tPA（阿替普酶）標(biāo)準(zhǔn)劑量為0.9mg/kg（最大劑量90mg），其中10%在1分鐘內(nèi)靜脈推注，剩余90%持續(xù)靜脈滴注60分鐘。需嚴(yán)格基于患者體重計(jì)算，避免過量或不足。時(shí)間窗限制禁忌癥篩查僅適用于發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)的缺血性腦卒中患者，超窗使用可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)。需通過影像學(xué)排除顱內(nèi)出血后給藥。近期手術(shù)史、活動(dòng)性出血、血壓>185/110mmHg等患者禁用，需快速完成實(shí)驗(yàn)室檢查（INR、血小板計(jì)數(shù)等）評估安全性。123劑量調(diào)整風(fēng)險(xiǎn)因素體重<60kg者需精確計(jì)算劑量，但無需調(diào)整比例，仍按0.9mg/kg給藥，避免因減量導(dǎo)致溶栓效果不足。低體重患者80歲以上患者出血風(fēng)險(xiǎn)增加，但研究顯示標(biāo)準(zhǔn)劑量仍可獲益，需個(gè)體化評估腎功能及合并用藥（如抗血小板藥物）。高齡患者tPA經(jīng)肝臟代謝，輕度腎功能不全無需調(diào)整劑量，但嚴(yán)重腎衰（GFR<30）需謹(jǐn)慎，因合并凝血異?？赡茉黾映鲅L(fēng)險(xiǎn)。腎功能不全替奈普酶（TNK）在tPA不可用時(shí)（如過敏或短缺），可考慮尿激酶100萬~150萬IU靜脈滴注，但需注意其出血風(fēng)險(xiǎn)高于tPA，且療效證據(jù)較弱。尿激酶抗血小板藥物聯(lián)合對非溶栓適應(yīng)癥患者，立即啟動(dòng)阿司匹林（160~325mg）可降低早期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但需排除出血后24小時(shí)再給藥。適用于無法完成1小時(shí)靜脈滴注的轉(zhuǎn)運(yùn)患者，單次推注給藥（0.25mg/kg），但需在臨床試驗(yàn)或特定協(xié)議下使用。替代藥物應(yīng)用場景PART04禁忌癥篩查與風(fēng)險(xiǎn)控制絕對禁忌癥列表要點(diǎn)活動(dòng)性內(nèi)出血或近期重大手術(shù)史患者存在消化道出血、顱內(nèi)出血或近期接受過開顱、脊柱等高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，溶栓可能導(dǎo)致無法控制的出血風(fēng)險(xiǎn)。溶栓藥物可能誘發(fā)血管破裂，導(dǎo)致災(zāi)難性顱內(nèi)出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血。如血小板計(jì)數(shù)低于100×10?/L、INR>1.7或APTT延長，溶栓會顯著增加全身出血傾向。短期內(nèi)（如3個(gè)月內(nèi)）發(fā)生過缺血性或出血性卒中，溶栓可能加重腦組織損傷。已知顱內(nèi)動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形嚴(yán)重凝血功能障礙近期頭部外傷或卒中病史輕度或快速緩解的神經(jīng)功能缺損需結(jié)合NIHSS評分動(dòng)態(tài)變化，若癥狀持續(xù)改善且評分≤3分，可權(quán)衡延遲溶栓的獲益與風(fēng)險(xiǎn)。未控制的高血壓（收縮壓>185mmHg或舒張壓>110mmHg）通過靜脈降壓藥物控制血壓至安全范圍后，仍可考慮溶栓治療。近期使用抗凝藥物需檢測凝血功能，若INR≤1.7或直接口服抗凝藥末次服用時(shí)間超過48小時(shí)，可個(gè)體化評估。妊娠或產(chǎn)后早期需多學(xué)科會診，綜合評估母嬰安全性及溶栓必要性。相對禁忌癥評估方法風(fēng)險(xiǎn)評估工具應(yīng)用用于預(yù)測溶栓后癥狀性顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)，涵蓋血糖、年齡、卒中嚴(yán)重程度等變量，高分患者需謹(jǐn)慎決策。SEDAN評分系統(tǒng)結(jié)合高血壓、卒中嚴(yán)重程度及早期影像學(xué)改變，量化出血轉(zhuǎn)化概率，指導(dǎo)治療選擇。雖原用于房顫患者出血風(fēng)險(xiǎn)評估，但可輔助識別溶栓候選者的潛在出血高危特征。HAT評分（出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)）評估溶栓后長期功能結(jié)局，納入糖尿病、房顫等因素，輔助判斷患者是否適合溶栓。DRAGON評分01020403HAS-BLED量表PART05治療實(shí)施流程規(guī)范嚴(yán)格核對患者是否符合溶栓適應(yīng)癥，排除禁忌癥，包括近期手術(shù)史、出血傾向、嚴(yán)重高血壓等，確保治療安全性。通過CT或MRI明確腦卒中類型（缺血性或出血性），排除顱內(nèi)出血，并評估梗死核心與半暗帶范圍，為溶栓決策提供依據(jù)?？焖偻瓿裳Ｒ?guī)、凝血功能、血糖及腎功能檢測，確保患者無凝血功能障礙或電解質(zhì)紊亂等潛在風(fēng)險(xiǎn)。向患者或家屬詳細(xì)說明溶栓治療的獲益與風(fēng)險(xiǎn)，取得書面同意，并記錄溝通內(nèi)容以備后續(xù)追溯。給藥前準(zhǔn)備步驟患者評估與篩選影像學(xué)檢查確認(rèn)實(shí)驗(yàn)室檢查完善知情同意簽署給藥方案操作細(xì)節(jié)藥物劑量精確計(jì)算輸注過程實(shí)時(shí)監(jiān)測靜脈通路建立與維護(hù)并發(fā)癥應(yīng)急預(yù)案根據(jù)患者體重調(diào)整阿替普酶或尿激酶劑量，避免過量導(dǎo)致出血或劑量不足影響療效，確保給藥準(zhǔn)確性。選擇大靜脈（如肘正中靜脈）置管，避免反復(fù)穿刺，確保藥物勻速輸注，同時(shí)監(jiān)測通路通暢性。在給藥期間持續(xù)監(jiān)測血壓、心率、血氧及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)過敏反應(yīng)或出血傾向等不良反應(yīng)。備好魚精蛋白、冷沉淀等止血藥物，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重出血立即停藥并啟動(dòng)多學(xué)科搶救流程。使用SBAR（現(xiàn)狀-背景-評估-建議）模式傳遞關(guān)鍵信息，減少交接誤差，提升團(tuán)隊(duì)決策效率。標(biāo)準(zhǔn)化溝通流程指定專人負(fù)責(zé)藥物配置、生命體征記錄及家屬溝通，避免職責(zé)重疊或遺漏關(guān)鍵環(huán)節(jié)。分工明確與責(zé)任落實(shí)01020304急診科、神經(jīng)內(nèi)科、影像科及檢驗(yàn)科需協(xié)同工作，縮短“入院至穿刺”時(shí)間（DNT），確保溶栓黃金窗口期。多學(xué)科快速響應(yīng)溶栓后詳細(xì)記錄治療參數(shù)及患者反應(yīng)，并向病房或ICU團(tuán)隊(duì)交接后續(xù)監(jiān)測重點(diǎn)，確保治療連續(xù)性。術(shù)后交接與隨訪團(tuán)隊(duì)協(xié)作關(guān)鍵點(diǎn)PART06治療后監(jiān)測與并發(fā)癥管理神經(jīng)功能監(jiān)測頻率持續(xù)動(dòng)態(tài)評估神經(jīng)功能狀態(tài)溶栓后需每小時(shí)監(jiān)測患者意識水平、瞳孔反應(yīng)、肢體肌力及言語功能，采用NIHSS量表量化評分，及時(shí)發(fā)現(xiàn)神經(jīng)功能惡化跡象。影像學(xué)復(fù)查時(shí)間節(jié)點(diǎn)在溶栓后24小時(shí)內(nèi)至少完成一次頭顱CT或MRI檢查，評估有無繼發(fā)出血或梗死灶擴(kuò)大，若病情變化需隨時(shí)追加影像學(xué)檢查。生命體征聯(lián)動(dòng)監(jiān)測同步監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度等指標(biāo)，維持收縮壓低于180mmHg以防止再灌注損傷，并通過心電監(jiān)護(hù)捕捉心律失常等潛在風(fēng)險(xiǎn)。出血并發(fā)癥處理策略顱內(nèi)出血緊急干預(yù)一旦確診癥狀性顱內(nèi)出血，立即停用溶栓藥物，靜脈輸注冷沉淀、血小板及凝血因子濃縮物，并聯(lián)合神經(jīng)外科評估手術(shù)清除血腫的指征。系統(tǒng)性出血控制針對消化道或黏膜出血，采用質(zhì)子泵抑制劑抑制胃酸，局部使用止血材料壓迫，嚴(yán)重者需介入栓塞或內(nèi)鏡下止血。抗凝逆轉(zhuǎn)方案若患者合并抗凝藥物使用史，需根據(jù)藥物類型選擇特異性拮抗劑（如維生素K拮抗劑、Idarucizumab等），并動(dòng)態(tài)監(jiān)測凝血功能直至穩(wěn)定。后續(xù)治療銜接規(guī)范二級預(yù)防