糖尿病胰島素治療臨床指南演講人：日期:目錄CATALOGUE診斷評(píng)估與適用人群胰島素類(lèi)型與選擇策略劑量起始與滴定方法注射技術(shù)與設(shè)備管理急性并發(fā)癥應(yīng)對(duì)長(zhǎng)期治療與隨訪01診斷評(píng)估與適用人群PART持續(xù)高血糖狀態(tài)空腹血糖≥11.1mmol/L或糖化血紅蛋白（HbA1c）≥9%，且伴隨明顯多飲、多尿、體重下降等糖尿病癥狀，需立即啟動(dòng)胰島素治療以糾正代謝紊亂。酮癥或糖尿病酮癥酸中毒（DKA）妊娠期糖尿病控制不佳胰島素啟動(dòng)臨床指征患者出現(xiàn)血酮升高、酸中毒或尿酮陽(yáng)性時(shí)，胰島素是唯一有效的治療手段，需靜脈輸注普通胰島素快速降糖并抑制酮體生成?？诜堤撬幗蓵r(shí)，胰島素作為首選治療，需根據(jù)孕期血糖波動(dòng)特點(diǎn)調(diào)整基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素方案。胰島功能檢測(cè)通過(guò)C肽釋放試驗(yàn)或胰島素分泌曲線評(píng)估β細(xì)胞殘余功能，若空腹C肽<0.4ng/ml或餐后C肽<0.8ng/ml，提示需依賴(lài)外源性胰島素補(bǔ)充?；颊叽x狀態(tài)評(píng)估血糖波動(dòng)模式分析通過(guò)連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)（CGM）或7點(diǎn)血糖譜評(píng)估晝夜血糖變化，識(shí)別黎明現(xiàn)象、Somogyi效應(yīng)等，為胰島素劑量調(diào)整提供依據(jù)。并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)合血脂譜、尿微量白蛋白、眼底檢查等結(jié)果，評(píng)估大血管及微血管病變風(fēng)險(xiǎn)，制定個(gè)體化胰島素強(qiáng)化治療策略。嚴(yán)重肝腎功能不全對(duì)胰島素制劑成分（如鋅、魚(yú)精蛋白）過(guò)敏者需換用不同劑型，必要時(shí)進(jìn)行脫敏治療。過(guò)敏史篩查急性感染或應(yīng)激狀態(tài)合并肺炎、創(chuàng)傷等疾病時(shí)，可能需臨時(shí)增加胰島素用量，但需警惕后續(xù)血糖回落導(dǎo)致的劑量調(diào)整滯后問(wèn)題。需減少胰島素劑量并密切監(jiān)測(cè)血糖，避免因代謝延遲導(dǎo)致低血糖風(fēng)險(xiǎn)；但非絕對(duì)禁忌，普通胰島素仍可作為安全選擇。合并癥與禁忌癥篩查02胰島素類(lèi)型與選擇策略PART基礎(chǔ)胰島素適用場(chǎng)景010203長(zhǎng)效血糖控制需求適用于需維持24小時(shí)基礎(chǔ)胰島素水平的患者，如1型糖尿病或晚期2型糖尿病，通過(guò)模擬生理性基礎(chǔ)胰島素分泌，抑制肝糖輸出，避免空腹高血糖。聯(lián)合口服降糖藥治療當(dāng)口服降糖藥（如二甲雙胍、SGLT-2抑制劑）無(wú)法有效控制空腹血糖時(shí)，可疊加基礎(chǔ)胰島素（如甘精胰島素、地特胰島素）以?xún)?yōu)化全天血糖管理。住院患者血糖管理在圍手術(shù)期或重癥監(jiān)護(hù)中，基礎(chǔ)胰島素可提供穩(wěn)定的血糖控制，減少因應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致的血糖波動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)。餐時(shí)胰島素調(diào)整邏輯個(gè)體化動(dòng)態(tài)調(diào)整需結(jié)合患者胰島功能、運(yùn)動(dòng)量及胰島素敏感性，定期評(píng)估餐后血糖曲線，調(diào)整胰島素劑量與注射時(shí)機(jī)，避免餐后高血糖或遲發(fā)低血糖。餐前血糖校正若餐前血糖高于目標(biāo)值（如>6.1mmol/L），需追加校正劑量，計(jì)算公式為（實(shí)測(cè)血糖-目標(biāo)血糖）/胰島素敏感系數(shù)（通常為2-5mmol/L/單位）。碳水化合物計(jì)數(shù)法根據(jù)每餐攝入的碳水化合物含量調(diào)整速效胰島素（如門(mén)冬胰島素、賴(lài)脯胰島素）劑量，通常以1單位胰島素覆蓋10-15克碳水化合物為起始比例。預(yù)混方案優(yōu)勢(shì)與局限簡(jiǎn)化注射流程預(yù)混胰島素（如30R、50R）含固定比例的基礎(chǔ)與餐時(shí)成分，每日1-2次注射即可覆蓋基礎(chǔ)與餐后需求，適合依從性差或自我管理能力弱的患者。適用范圍限制僅適用于飲食規(guī)律且胰島素需求穩(wěn)定的2型糖尿病患者，不推薦用于1型糖尿病或胰島素需求波動(dòng)大的患者。血糖波動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)因成分比例固定，難以靈活應(yīng)對(duì)飲食變化或運(yùn)動(dòng)影響，可能導(dǎo)致午餐后或夜間低血糖，需嚴(yán)格定時(shí)定量進(jìn)餐。03劑量起始與滴定方法PART初始劑量計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體重基礎(chǔ)法通常按0.3-0.5IU/kg/day起始，肥胖患者（BMI≥30）可增至0.5-0.8IU/kg/day，需結(jié)合患者胰島素敏感性、肝腎功能及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)綜合評(píng)估?？崭寡撬椒ㄈ艨崭寡牵?0mmol/L，初始劑量建議為10-12IU/天；若在7.8-10mmol/L之間，則按6-8IU/天起始，后續(xù)根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果逐步調(diào)整。既往口服藥轉(zhuǎn)換法從口服降糖藥轉(zhuǎn)為胰島素時(shí)，若原使用磺脲類(lèi)或格列奈類(lèi)，初始劑量可按原日總劑量（折算為胰島素單位）的50%計(jì)算，避免低血糖風(fēng)險(xiǎn)?？崭寡悄繕?biāo)調(diào)整階梯式滴定策略夜間低血糖干預(yù)個(gè)體化目標(biāo)設(shè)定每3天監(jiān)測(cè)空腹血糖，若連續(xù)2次高于目標(biāo)值（如5.6mmol/L），增加1-2IU基礎(chǔ)胰島素；若低于3.9mmol/L，則減少2IU并評(píng)估飲食與運(yùn)動(dòng)影響。年輕患者或無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥者建議嚴(yán)格控糖（空腹4.4-6.1mmol/L）；老年或高風(fēng)險(xiǎn)患者可放寬至6.1-7.8mmol/L，以平衡安全性與療效。若發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀夜間低血糖，需減少晚餐前或睡前胰島素劑量，并考慮改用長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物（如甘精胰島素）以平穩(wěn)覆蓋24小時(shí)需求。餐時(shí)胰島素匹配法若餐后血糖持續(xù)超標(biāo)，可增加餐時(shí)胰島素5%-10%或調(diào)整碳水?dāng)z入量；若反復(fù)出現(xiàn)餐后低血糖，需減少速效胰島素劑量并檢查注射時(shí)間與進(jìn)食間隔。動(dòng)態(tài)調(diào)整方案聯(lián)合用藥考量對(duì)餐后血糖波動(dòng)大者，可聯(lián)用α-糖苷酶抑制劑（如阿卡波糖）或GLP-1受體激動(dòng)劑，以降低胰島素需求并減少體重增加風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)餐后2小時(shí)血糖峰值（目標(biāo)＜10mmol/L），按每10g碳水化合物對(duì)應(yīng)1IU普通胰島素起始，或按餐前血糖水平追加校正劑量（每高出目標(biāo)值2.8mmol/L加1IU）。餐后血糖優(yōu)化步驟04注射技術(shù)與設(shè)備管理PART腹部、大腿、上臂及臀部輪換原則優(yōu)先選擇脂肪豐富且神經(jīng)分布較少的區(qū)域，每次注射點(diǎn)間隔至少1cm，避免同一部位重復(fù)注射導(dǎo)致皮下脂肪增生或硬結(jié)。腹部吸收速度最快，適合餐前胰島素；臀部吸收較慢，適合基礎(chǔ)胰島素。輪換周期與記錄方法建議采用“時(shí)鐘法”或“象限法”分區(qū)輪換，每周更換一個(gè)大區(qū)域（如本周腹部，下周大腿），每日注射時(shí)按順時(shí)針?lè)较蛞苿?dòng)，并通過(guò)日記或手機(jī)APP記錄注射位置，確?？勺匪菪?。特殊人群注意事項(xiàng)兒童患者需家長(zhǎng)協(xié)助標(biāo)記輪換部位；肥胖患者應(yīng)避開(kāi)皮膚褶皺處；消瘦患者需捏皮注射以避免肌肉注射風(fēng)險(xiǎn)。注射部位輪換規(guī)范筆式注射器操作要點(diǎn)針頭使用與廢棄管理針頭一次性使用，避免重復(fù)使用導(dǎo)致鈍化、污染或斷針風(fēng)險(xiǎn)；廢棄針頭需放入專(zhuān)用銳器盒，嚴(yán)禁隨意丟棄以防職業(yè)暴露。注射角度與深度控制根據(jù)皮下脂肪厚度選擇4mm或6mm針頭，垂直進(jìn)針（肥胖患者）或45度角進(jìn)針（消瘦患者），推注后停留10秒再拔針，確保藥物完全注入。注射前準(zhǔn)備流程檢查筆芯胰島素性狀（無(wú)色澄清溶液），安裝新針頭后排氣2單位以排除空氣，劑量旋鈕調(diào)至所需刻度，酒精消毒注射部位待干，避免酒精殘留影響胰島素活性。持續(xù)皮下輸注適應(yīng)癥圍手術(shù)期血糖管理短期泵治療適用于需快速調(diào)整胰島素的圍手術(shù)期患者，降低術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)并促進(jìn)傷口愈合，術(shù)后過(guò)渡平穩(wěn)后可切換回常規(guī)注射方案。1型糖尿病患者的首選方案模擬生理性胰島素分泌模式，通過(guò)胰島素泵提供基礎(chǔ)率和餐前大劑量，顯著降低血糖波動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)，尤其適用于血糖控制不佳或頻發(fā)低血糖的患者。妊娠糖尿病精細(xì)化控制需求孕婦對(duì)胰島素敏感性變化大，泵治療可靈活調(diào)整劑量，減少胎兒高血糖暴露風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)避免多次注射帶來(lái)的心理負(fù)擔(dān)。脆性糖尿病及黎明現(xiàn)象管理針對(duì)血糖極不穩(wěn)定的患者，泵治療可通過(guò)夜間分段基礎(chǔ)率設(shè)置有效抑制黎明時(shí)段的肝糖輸出，改善空腹血糖達(dá)標(biāo)率。05急性并發(fā)癥應(yīng)對(duì)PART立即補(bǔ)充15-20克快速吸收碳水化合物（如葡萄糖片、含糖飲料或糖果），15分鐘后復(fù)測(cè)血糖；若未達(dá)標(biāo)需重復(fù)補(bǔ)充，并調(diào)整后續(xù)胰島素劑量或飲食計(jì)劃。低血糖分級(jí)處理流程輕度低血糖（血糖3.0-3.9mmol/L）需快速口服20-30克葡萄糖或靜脈推注50%葡萄糖20-40ml，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)血糖變化，必要時(shí)聯(lián)合胰高血糖素肌注（1mg），并排查誘因如運(yùn)動(dòng)過(guò)量或胰島素過(guò)量。中度低血糖（血糖2.2-3.0mmol/L）立即靜脈注射50%葡萄糖40-60ml，繼以5%-10%葡萄糖持續(xù)靜滴維持血糖＞5mmol/L，同時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，評(píng)估腦水腫風(fēng)險(xiǎn)，并進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估。重度低血糖（血糖＜2.2mmol/L或意識(shí)障礙）液體復(fù)蘇首選0.9%氯化鈉溶液快速補(bǔ)液，前4小時(shí)輸入總失水量的1/3，24小時(shí)內(nèi)糾正脫水；當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時(shí)改用5%葡萄糖+胰島素靜滴，防止血糖驟降。胰島素治療以小劑量胰島素持續(xù)靜滴（0.1U/kg/h）控制血糖下降速度（每小時(shí)3.9-6.1mmol/L），避免滲透壓急劇變化引發(fā)腦水腫。電解質(zhì)監(jiān)測(cè)每2-4小時(shí)檢測(cè)血鈉、鉀、滲透壓，及時(shí)糾正低鉀血癥（血鉀＜3.5mmol/L時(shí)需優(yōu)先補(bǔ)鉀），并警惕高氯性酸中毒。高滲狀態(tài)緊急調(diào)控酮體清除目標(biāo)監(jiān)測(cè)血β-羥丁酸水平，目標(biāo)為下降幅度≥0.5mmol/L/h，若未達(dá)標(biāo)需加倍胰島素劑量，同時(shí)排查感染等誘因。酸堿平衡管理pH＜7.0時(shí)考慮碳酸氫鈉輸注，但需謹(jǐn)慎避免加重細(xì)胞內(nèi)酸中毒或低鉀血癥；pH≥7.3且酮體轉(zhuǎn)陰后可停用靜脈胰島素。初始胰島素負(fù)荷靜脈推注普通胰島素0.1U/kg，隨后以0.1U/kg/h持續(xù)輸注，直至血糖降至11.1mmol/L后調(diào)整為皮下注射，并過(guò)渡至基礎(chǔ)-餐時(shí)方案。酮癥酸中毒胰島素應(yīng)用06長(zhǎng)期治療與隨訪PART個(gè)體化血糖目標(biāo)設(shè)定動(dòng)態(tài)調(diào)整監(jiān)測(cè)頻率初始治療階段建議每日4-7次指尖血糖監(jiān)測(cè)，穩(wěn)定后改為每周1-2天全時(shí)段監(jiān)測(cè)，重點(diǎn)關(guān)注餐后血糖波動(dòng)及夜間低血糖事件。結(jié)合持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)（CGM）數(shù)據(jù)對(duì)于血糖波動(dòng)大或無(wú)癥狀性低血糖患者，推薦使用CGM評(píng)估TIR（血糖目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)間），目標(biāo)設(shè)定為>70%時(shí)間處于3.9-10.0mmol/L區(qū)間?；诨颊吲R床特征分層根據(jù)年齡、病程、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)等因素，將HbA1c目標(biāo)分為嚴(yán)格（<6.5%）、一般（<7.0%）和寬松（<7.5%-8.0%）三檔，老年患者或合并心血管疾病者需放寬標(biāo)準(zhǔn)以減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)。030201治療方案周期性評(píng)估03胰島素抵抗管理對(duì)BMI>27kg/m2患者評(píng)估胰島素敏感性，必要時(shí)加用二甲雙胍或SGLT-2抑制劑以減少胰島素用量及體重增加風(fēng)險(xiǎn)。02并發(fā)癥篩查與方案優(yōu)化定期檢查眼底、腎功能及神經(jīng)病變，若出現(xiàn)微量白蛋白尿或視網(wǎng)膜病變進(jìn)展，需強(qiáng)化血糖控制并考慮聯(lián)合GLP-1受體激動(dòng)劑等護(hù)腎藥物。01每3-6個(gè)月綜合評(píng)估療效通過(guò)HbA1c、動(dòng)態(tài)血糖圖譜、體重變化等指標(biāo)，判斷當(dāng)前胰島素方案（如基礎(chǔ)-餐時(shí)方案或預(yù)混方案）是否需調(diào)整劑量或給藥方式。03患者自我管理