ICS03.080.99

CCSA12

35

福建省地方標(biāo)準(zhǔn)

DB35/T2120—2023

認(rèn)知障礙老年人社區(qū)照護服務(wù)規(guī)范

Normsofcommunitycareservicesforelderlypeoplewithcognitiveimpairment

2023-06-19發(fā)布2023-09-19實施

福建省市場監(jiān)督管理局發(fā)布

DB35/T2120—2023

目次

前言.................................................................................II

1范圍...............................................................................1

2規(guī)范性引用文件.....................................................................1

3術(shù)語和定義.........................................................................1

4基本要求...........................................................................1

5照護流程...........................................................................2

6照護內(nèi)容與要求.....................................................................2

7服務(wù)評價與改進.....................................................................5

參考文獻..............................................................................6

I

DB35/T2120—2023

前言

本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定

起草。

請注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機構(gòu)不承擔(dān)識別專利的責(zé)任。

本文件由福建省衛(wèi)生健康委員會提出并歸口。

本文件起草單位：福建省立醫(yī)院、福建省護理質(zhì)控中心、福建省民政廳、福建省老年事業(yè)促進會、

廈門長庚醫(yī)院、福州市倉山區(qū)金山街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

本文件主要起草人：李紅、池秋娜、蔡來茵（中國臺灣）、晁玥畦、陳曉歡、李娜、林榕、顏緣嬌、

黃晨杉、徐亦非。

II

DB35/T2120—2023

認(rèn)知障礙老年人社區(qū)照護服務(wù)規(guī)范

1范圍

本文件規(guī)定了認(rèn)知障礙老年人的社區(qū)照護流程、照護內(nèi)容與要求、服務(wù)評價與改進。

本文件適用于社區(qū)和居家認(rèn)知障礙老年人的照護服務(wù)，養(yǎng)老機構(gòu)可參照執(zhí)行。

2規(guī)范性引用文件

下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，

僅該日期對應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本

文件。

GB/T42195—2022老年人能力評估規(guī)范

3術(shù)語和定義

下列術(shù)語和定義適用于本文件。

認(rèn)知障礙cognitiveimpairment

一類以獲得性、持續(xù)性認(rèn)知功能損害為核心，并導(dǎo)致患者日常生活和工作能力減退、可伴有精神行

為異常的綜合征。

失能老年人disabledelderly

喪失部分或全部生活自理能力的老年人。

4基本要求

環(huán)境與設(shè)施設(shè)備

4.1.1宜根據(jù)認(rèn)知障礙老年人的生理、心理特點和需求，設(shè)置社區(qū)認(rèn)知障礙友好環(huán)境。

4.1.2宜配備相對獨立的評估及認(rèn)知訓(xùn)練場所、必要的康復(fù)鍛煉設(shè)備。

人員

4.2.1宜建立專業(yè)的認(rèn)知障礙照護服務(wù)團隊，包括但不限于：醫(yī)生、康復(fù)治療師、社區(qū)護士、護理員，

其中社區(qū)護士在團隊中起主要的管理和協(xié)調(diào)作用。

4.2.2鼓勵認(rèn)知障礙老年人家屬、社會工作師、社區(qū)工作者、義工等參與照護。

4.2.3照護人員應(yīng)恪守職業(yè)道德。

4.2.4照護人員應(yīng)通過專業(yè)培訓(xùn)或取得相關(guān)資質(zhì)證書，并定期參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)。

4.2.5照護人員應(yīng)熟知認(rèn)知障礙老年人的照護要點，提供針對性服務(wù)。

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DB35/T2120—2023

5照護流程

評估

5.1.1應(yīng)由具有評估資質(zhì)的人員對老年人進行認(rèn)知功能評估，以2人為宜。

5.1.2應(yīng)使用GB/T42195—2022中規(guī)定的評估指標(biāo)及蒙特利爾認(rèn)知評估量表、簡易精神狀態(tài)檢查量表

作為評估工具。

5.1.3宜每年對認(rèn)知障礙老年人進行一次認(rèn)知評估，如發(fā)現(xiàn)認(rèn)知障礙老年人出現(xiàn)明顯的認(rèn)知功能下降

應(yīng)進行即時評估。

制定照護方案

5.2.1根據(jù)評估結(jié)果和認(rèn)知障礙老年人的需求，制定個性化照護方案。

5.2.2社區(qū)宜與認(rèn)知障礙老年人或其家屬確定照護方案，并簽訂照護協(xié)議。

實施照護

5.3.1照護人員應(yīng)根據(jù)照護方案，明確各自工作任務(wù)及職責(zé)。

5.3.2照護人員應(yīng)做好照護過程的記錄，并建立照護檔案。

6照護內(nèi)容與要求

認(rèn)知障礙失能老年人

6.1.1生活照護

6.1.1.1飲食照護

6.1.1.1.1宜根據(jù)照護對象的意愿和進食狀態(tài)選擇飲食種類，照護過程中應(yīng)注意食物溫度適宜、喂食

動作輕柔，對飲稀流質(zhì)嗆咳者，宜添加食物加稠劑。

6.1.1.1.2進食體位應(yīng)采取坐位、頭頸前屈，選用匙面小、勺柄粗細(xì)、長短適宜的勺子，不應(yīng)使用吸

管飲水，進餐速度宜慢。

6.1.1.1.3進食過程中，一旦發(fā)生嗆咳或噎食，應(yīng)立即停止進餐，進行處理或搶救，必要時就醫(yī)。

6.1.1.1.4鼻飼時，應(yīng)采取坐位或抬高床頭30°～45°，喂食后保持該體位30min～60min，口服藥

片應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下決定是否粉碎注入，當(dāng)有惡心、嘔吐、胃液中混有咖啡樣物質(zhì)時，立即停止并報告。

6.1.1.1.5鼻飼后，應(yīng)嚴(yán)密觀察并多次、少量喂水。如胃管內(nèi)有反流物，應(yīng)及時打開胃管末端，將胃

管置于劍突以下位置，進行減壓引流。

6.1.1.2排泄照護

6.1.1.2.1如無疾病影響，應(yīng)指導(dǎo)認(rèn)知障礙失能老年人建立規(guī)律的排泄習(xí)慣。

6.1.1.2.2對使用紙尿褲的照護對象，應(yīng)選擇適宜的紙尿褲并及時更換。

6.1.1.2.3進行開塞露通便時，應(yīng)檢查前端圓潤光滑，肛門局部加強潤滑；不應(yīng)長期使用開塞露；對

開塞露過敏者應(yīng)禁用開塞露，必要時改用其它方法，如肥皂栓、甘油栓等。

6.1.1.2.4進行人工取便時，手法應(yīng)輕柔。操作中密切觀察照護對象情況，出現(xiàn)面色蒼白、呼吸急促、

出汗時，應(yīng)立即停止操作，必要時就醫(yī)。

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DB35/T2120—2023

6.1.1.3清潔照護

6.1.1.3.1鼓勵照護對象進行力所能及的自我清潔。

6.1.1.3.2洗澡時間宜在進餐后1h，洗澡過程中，應(yīng)注意調(diào)節(jié)室溫、水溫，保護好個人隱私。如照

護對象病情不穩(wěn)定或抗拒照護，應(yīng)停止清潔照護。

6.1.1.3.3宜進行每日至少2次的口腔護理，意識不清的照護對象禁止漱口。

6.1.1.3.4應(yīng)定時修剪指（趾）甲，避免修剪過短。

6.1.1.4皮膚照護

6.1.1.4.1對長期臥床、翻身困難的照護對象，應(yīng)在骶尾部、髖部、足跟等放置枕頭或氣墊預(yù)防壓瘡，

視情況2h～4h協(xié)助其翻身1次。保持舒適的肢體功能位，注意保暖。

6.1.1.4.2保持皮膚清潔并適當(dāng)保濕，如有發(fā)現(xiàn)皮膚破損、結(jié)痂等情況應(yīng)做好記錄并處理，必要時及

時就醫(yī)。

6.1.1.5睡眠照護

6.1.1.5.1應(yīng)協(xié)助照護對象養(yǎng)成規(guī)律的作息習(xí)慣。

6.1.1.5.2應(yīng)減輕或消除照護對象睡眠障礙的影響因素，及時調(diào)整其不安情緒。

6.1.2認(rèn)知照護

6.1.2.1認(rèn)知刺激

6.1.2.1.1對認(rèn)知障礙失能老年人的認(rèn)知刺激應(yīng)秉持因人而異、循序漸進、內(nèi)容連續(xù)以及適時調(diào)整的

原則。

6.1.2.1.2在照護人員的協(xié)助下開展認(rèn)知刺激活動，內(nèi)容包括但不限于：手工制作、集體游戲、主題

討論活動。

6.1.2.2認(rèn)知康復(fù)

6.1.2.2.1認(rèn)知康復(fù)宜采用個體化照護手段或策略，維持和改善照護對象日常生活中的進食、穿衣、

洗漱等基本功能。

6.1.2.2.2宜通過照護團隊的共同協(xié)助進行觀念性失用康復(fù)、步行失用康復(fù)、穿衣失用康復(fù)、結(jié)構(gòu)性

失用康復(fù)等康復(fù)活動。

6.1.2.3認(rèn)知訓(xùn)練

6.1.2.3.1認(rèn)知訓(xùn)練應(yīng)針對記憶、注意和執(zhí)行加工過程等一個或多個認(rèn)知域開展訓(xùn)練。

6.1.2.3.2認(rèn)知訓(xùn)練宜采用一對一人工式教學(xué)的方法，在專業(yè)照護人員的帶領(lǐng)下進行整體認(rèn)知功能訓(xùn)

練、聯(lián)結(jié)記憶訓(xùn)練、精神行為癥狀緩解訓(xùn)練等。

6.1.3心理護理

6.1.3.1通過傾聽引導(dǎo)照護對象訴說心理問題、疏解煩悶情緒。

6.1.3.2指導(dǎo)照護對象及其家屬掌握疾病相關(guān)知識，樹立其積極治療的信心。

6.1.3.3通過表揚、鼓掌或者微笑等方式對照護對象進行積極正面的肯定。

6.1.3.4耐心詢問照護對象情緒不穩(wěn)的原因，適時給予安慰，并指導(dǎo)其做一些放松身心、分散注意力

的活動。

3

DB35/T2120—2023

6.1.4精神行為癥狀護理

6.1.4.1當(dāng)照護對象出現(xiàn)被盜妄想或被害妄想癥狀時，應(yīng)避免與其爭辯、解釋，針對妄想和猜疑的內(nèi)

容，應(yīng)指導(dǎo)家屬積極為其進行解答。

6.1.4.2當(dāng)照護對象情緒不穩(wěn)定、拒絕照護時，應(yīng)首先查找誘發(fā)因素，以疏導(dǎo)、解釋或轉(zhuǎn)移注意力等

方式使其平靜下來；宜請其信任的人進行勸解或嘗試更換照護者實施照護。

6.1.4.3對于存在自殺意念的照護對象，應(yīng)充分了解其意圖自殺的直接原因，注意自殺的預(yù)警信號，

及時疏導(dǎo)自殺情緒，告知家屬或好友對其進行安慰、開導(dǎo)，阻斷自殺途徑。對有嚴(yán)重自殺傾向的，應(yīng)進

行24h不離人看護，必要時及時送醫(yī)。

6.1.4.4當(dāng)照護對象出現(xiàn)攻擊行為時，應(yīng)保持冷靜，避免當(dāng)面指責(zé)，分析其本身性格特點、行為模式，

查找出現(xiàn)攻擊行為的根本原因，必要時宜使用軀體約束或?qū)で缶駥？茙椭?/p>

6.1.4.5在精神行為癥狀護理結(jié)束后，應(yīng)評估照護對象的精神行為癥狀是否相對緩解。如其情緒一時

難以控制、攻擊行為一時難以安撫或出現(xiàn)傷人、自傷事件時，應(yīng)及時啟動應(yīng)急預(yù)案。

6.1.5安全照護

6.1.5.1跌倒

6.1.5.1.1保持簡潔的居住環(huán)境，減少雜物和尖銳的轉(zhuǎn)角，使用地面防滑材料。

6.1.5.1.2如發(fā)現(xiàn)照護對象跌倒，應(yīng)先評估傷情，幫助其止血、固定骨折部位后，再視情況就醫(yī)。

6.1.5.2走失

6.1.5.2.1宜選擇照護對象不易打開的門鎖，利用布簾、畫面等隱藏出口，并放置防走失警示標(biāo)識，

將緊急聯(lián)系人電話或身份卡存放于其口袋、挎包等不易丟失處。

6.1.5.2.2如發(fā)現(xiàn)照護對象走失，應(yīng)及時與社區(qū)相關(guān)人員通報情況以獲取幫助，必要時報警。

6.1.5.3危險物品管理

6.1.5.3.1將有毒、有害、銳利或易碎的物品鎖好，安裝煤氣、電源安全的報警裝置。

6.1.5.3.2按藥物說明書的貯藏條件保存藥品，定期查對藥品有效期，及時處理過期藥品。

6.1.5.3.3如發(fā)現(xiàn)照護對象誤食、誤飲，應(yīng)先確定誤食的物品、服用量，觀察其生命體征變化和其它

癥狀表現(xiàn)，并及時就醫(yī)。

輕度認(rèn)知障礙老年人

6.2.1認(rèn)知干預(yù)及指導(dǎo)

6.2.1.1認(rèn)知刺激

6.2.1.1.1認(rèn)知刺激干預(yù)應(yīng)秉持鼓勵參與、目標(biāo)明確、跨專業(yè)協(xié)作的原則。

6.2.1.1.2鼓勵參加認(rèn)知刺激活動，內(nèi)容包括但不限于創(chuàng)新表達活動、整合藝術(shù)活動、懷舊療法。

6.2.1.2認(rèn)知訓(xùn)練

6.2.1.2.1照護團隊?wèi)?yīng)針對照護對象疾病特征及損傷的認(rèn)知域制定個體化認(rèn)知訓(xùn)練方案，同時指導(dǎo)家

屬或照料者開展居家訓(xùn)練。

6.2.1.2.2宜采用涵蓋多認(rèn)知領(lǐng)域的綜合性認(rèn)知訓(xùn)練，內(nèi)容主要包括工作記憶訓(xùn)練、注意廣度訓(xùn)練、

邏輯思維訓(xùn)練、感知覺訓(xùn)練、言語流暢性訓(xùn)練、理解執(zhí)行能力訓(xùn)練等。

6.2.1.2.3認(rèn)知訓(xùn)練宜與計算機輔助技術(shù)、虛擬現(xiàn)實技術(shù)、有氧訓(xùn)練、經(jīng)顱磁刺激、經(jīng)顱直流電刺激

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等其他手段聯(lián)合應(yīng)用。

6.2.2生活行為指導(dǎo)

6.2.2.1睡眠習(xí)慣

6.2.2.1.1指導(dǎo)輕度認(rèn)知障礙老年人養(yǎng)成規(guī)律的作息習(xí)慣。

6.2.2.1.2指導(dǎo)照護對象學(xué)習(xí)身心放松的方法，如瑜伽或正念冥想。

6.2.2.1.3指導(dǎo)照護對象營造舒適的睡眠環(huán)境，臥室遠(yuǎn)離光線和噪音，保持溫度適宜。

6.2.2.1.4指導(dǎo)照護對象注意控制睡前飲水量和咖啡因類產(chǎn)品攝入量。

6.2.2.1.5如照護對象存在長期睡眠障礙，并已影響到正常的工作、生活與情緒，必要時就醫(yī)。

6.2.2.2飲食營養(yǎng)

6.2.2.2.1指導(dǎo)照護對象進行規(guī)律進餐，養(yǎng)成定時定量的就餐習(xí)慣。

6.2.2.2.2推薦選擇以蔬菜水果、魚類、五谷雜糧、豆類和橄欖油為主的地中海飲食，控制脂肪攝入

量和吸煙、飲酒量，保證飲用足量的水。

6.2.2.3運動鍛煉

6.2.2.3.1鼓勵照護對象提高運動康復(fù)意識，積極強化自我管理和參與。

6.2.2.3.2指導(dǎo)照護對象進行適宜的有氧運動、抗阻訓(xùn)練、中醫(yī)傳統(tǒng)運動以及多模式運動等。

7服務(wù)評價與改進