電子病歷標(biāo)準(zhǔn)范例與使用指導(dǎo)手冊電子病歷作為醫(yī)療活動的核心數(shù)字化載體，其規(guī)范書寫與高效使用直接影響醫(yī)療質(zhì)量、信息互通及醫(yī)療安全。本手冊結(jié)合《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》等行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，從規(guī)范基礎(chǔ)、范例參考、操作指引到質(zhì)量管控，為醫(yī)療從業(yè)者提供系統(tǒng)性指導(dǎo)，助力構(gòu)建準(zhǔn)確、完整、可追溯的電子病歷體系。一、電子病歷規(guī)范基礎(chǔ)（一）基本要求電子病歷需滿足法律合規(guī)性（符合《病歷書寫基本規(guī)范》《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》等法規(guī)）、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性（診斷、醫(yī)囑、檢驗結(jié)果等核心信息與實際診療一致）、時效性（門急診病歷≤8小時完成，住院病歷24小時內(nèi)完成首次記錄，搶救記錄≤6小時補記）。（二）結(jié)構(gòu)規(guī)范電子病歷通常包含門急診病歷（主訴、現(xiàn)病史、既往史、查體、輔助檢查、診斷、處理意見）、住院病歷（入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、出院記錄、醫(yī)囑單等）。各模塊需遵循“結(jié)構(gòu)化+非結(jié)構(gòu)化”結(jié)合原則：結(jié)構(gòu)化字段（如性別、年齡、診斷編碼）需精準(zhǔn)選擇，非結(jié)構(gòu)化文本（如現(xiàn)病史描述）需邏輯清晰、術(shù)語規(guī)范。（三）術(shù)語規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語：優(yōu)先使用《醫(yī)學(xué)名詞審定委員會》《ICD-10疾病分類》等權(quán)威標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語，避免口語化表述（如“拉肚子”需寫“腹瀉”）?？s寫規(guī)范：僅使用行業(yè)公認(rèn)縮寫（如“BP”代表血壓，“Hb”代表血紅蛋白），首次出現(xiàn)需標(biāo)注全稱。二、核心模塊標(biāo)準(zhǔn)范例（一）門急診病歷范例1.初診病歷（內(nèi)科·上呼吸道感染）主訴：發(fā)熱、咽痛2天，伴咳嗽?，F(xiàn)病史：患者2天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.5℃，伴咽部疼痛、吞咽時加重，偶有干咳，無咳痰、胸痛。自服“感冒靈”效果不佳，遂來我院就診。發(fā)病以來精神可，食欲稍減，二便正常。既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病史，否認(rèn)藥物過敏史。查體：T38.2℃，P88次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。咽部充血，雙側(cè)扁桃體Ⅰ°腫大，未見膿點；雙肺呼吸音清，未聞及啰音。輔助檢查：（當(dāng)日暫未行，若有需補充）診斷：急性上呼吸道感染。處理意見：1.血常規(guī)+CRP（門診檢驗）；2.布洛芬緩釋膠囊0.3gpobid（體溫＞38.5℃時服用）；3.藍(lán)芩口服液10mlpotid；4.囑多飲水、清淡飲食，避免勞累，3天后復(fù)診。2.復(fù)診病歷（同患者，3日后）主訴：發(fā)熱、咽痛緩解，仍有輕咳。現(xiàn)病史：患者遵醫(yī)囑服藥后，體溫恢復(fù)正常，咽痛減輕，咳嗽較前緩解，無咳痰。今日復(fù)查血常規(guī)（結(jié)果待回報）。查體：T36.8℃，咽部充血減輕，扁桃體無腫大；雙肺呼吸音清。處理意見：1.停布洛芬，繼續(xù)藍(lán)芩口服液鞏固2天；2.加用右美沙芬愈創(chuàng)甘油醚糖漿10mlpotid（止咳）；3.囑繼續(xù)休息，多飲水，不適隨診。（二）住院病歷范例1.入院記錄（外科·急性闌尾炎）一般情況：患者XXX，男，30歲，因“轉(zhuǎn)移性右下腹痛1天”于2023年X月X日入院。主訴：轉(zhuǎn)移性右下腹痛1天。現(xiàn)病史：患者1天前無明顯誘因出現(xiàn)臍周隱痛，約6小時后轉(zhuǎn)移至右下腹，呈持續(xù)性脹痛，伴惡心、未嘔吐，無發(fā)熱、腹瀉。既往體健，否認(rèn)類似發(fā)作史。既往史：否認(rèn)慢性病、手術(shù)史，否認(rèn)藥物過敏史。個人史：生于本地，無疫區(qū)接觸史，無煙酒嗜好。查體：T37.8℃，P90次/分，R20次/分，BP115/75mmHg。右下腹麥?zhǔn)宵c壓痛（+）、反跳痛（+），肌緊張（±）；腸鳴音正常。輔助檢查：血常規(guī)：WBC12.5×10?/L，NEUT%85%；腹部超聲：右下腹闌尾增粗，周圍滲出（考慮急性闌尾炎）。初步診斷：急性闌尾炎。2.病程記錄（術(shù)后第1天）2023年X月X日10:00首次術(shù)后記錄患者今日在全麻下行“腹腔鏡下闌尾切除術(shù)”，手術(shù)順利，術(shù)中見闌尾充血、腫脹，長約8cm，無穿孔。麻醉清醒后安返病房，生命體征平穩(wěn)。目前禁食水，胃腸減壓管通暢，引出少量胃液；靜脈補液（頭孢曲松鈉2gqd抗感染，平衡液1000ml補液）。查體：腹軟，切口敷料干燥，右下腹輕壓痛，無反跳痛。囑密切觀察生命體征、切口情況及排氣排便情況，明日評估是否可進(jìn)流食。3.出院記錄出院診斷：急性單純性闌尾炎。入院情況：患者因轉(zhuǎn)移性右下腹痛1天入院，查體麥?zhǔn)宵c壓痛反跳痛，輔助檢查支持急性闌尾炎診斷。診療經(jīng)過：入院后完善檢查，行腹腔鏡下闌尾切除術(shù)，術(shù)后予抗感染、補液等治療，恢復(fù)良好。出院情況：患者一般情況好，體溫正常，切口無紅腫滲液，已排氣排便，無腹痛、發(fā)熱。出院醫(yī)囑：1.出院帶藥：無（或根據(jù)實際情況開具）；2.切口每2-3天換藥，術(shù)后7天拆線；3.清淡飲食，避免劇烈活動1月；4.1周后門診復(fù)診，不適隨診。三、使用操作指導(dǎo)（一）系統(tǒng)登錄與權(quán)限管理登錄：使用工號/密碼（或指紋、人臉識別）登錄電子病歷系統(tǒng)，首次登錄需修改初始密碼（復(fù)雜度要求：字母+數(shù)字+特殊字符）。權(quán)限區(qū)分：醫(yī)師：可新建、編輯、審核病歷，開具醫(yī)囑、檢驗檢查申請；護(hù)士：可錄入護(hù)理記錄、執(zhí)行醫(yī)囑、上傳生命體征；管理員：負(fù)責(zé)系統(tǒng)維護(hù)、權(quán)限分配、數(shù)據(jù)備份（需雙人授權(quán)）。（二）病歷書寫流程1.新建病歷：門急診患者就診時自動生成病歷編號，住院患者入院后24小時內(nèi)由管床醫(yī)師新建“入院記錄”。2.編輯與保存：在“編輯模式”下填寫內(nèi)容，支持語音輸入（需開啟麥克風(fēng)權(quán)限，自動轉(zhuǎn)文字后需人工核對）、模板調(diào)用（系統(tǒng)內(nèi)置模板可直接引用，需根據(jù)患者情況修改）；每完成一個模塊（如現(xiàn)病史、查體）需點擊“保存”，避免數(shù)據(jù)丟失。3.簽名確認(rèn)：病歷完成后，點擊“提交審核”前需電子簽名（需綁定個人數(shù)字證書，確保簽名不可篡改）。（三）模板與自定義系統(tǒng)模板：優(yōu)先使用科室標(biāo)準(zhǔn)化模板（如“內(nèi)科初診模板”“外科術(shù)后病程模板”），模板內(nèi)容需包含核心要素（如主訴、現(xiàn)病史結(jié)構(gòu)），避免遺漏關(guān)鍵信息。個性化調(diào)整：可在系統(tǒng)允許范圍內(nèi)（需管理員授權(quán)）自定義模板，添加科室特色內(nèi)容（如?？撇轶w項目），但需保留規(guī)范結(jié)構(gòu)。（四）數(shù)據(jù)查詢與導(dǎo)出查詢：通過“患者姓名/病歷號/診斷”等關(guān)鍵詞檢索病歷，支持按時間（如“近1周新入院病歷”）、類型（如“手術(shù)記錄”）篩選。導(dǎo)出：僅在患者授權(quán)（如復(fù)印病歷）或醫(yī)療需要（如會診、科研）時，經(jīng)上級醫(yī)師審核后，通過“導(dǎo)出PDF”功能生成病歷，嚴(yán)禁私自導(dǎo)出患者數(shù)據(jù)。四、質(zhì)量管控與安全保障（一）病歷審核機制三級審核：住院病歷需經(jīng)管床醫(yī)師→主治醫(yī)師→科主任三級審核，門急診病歷由接診醫(yī)師自查后提交，質(zhì)控科定期抽查（重點檢查：診斷與檢查結(jié)果一致性、醫(yī)囑合理性、術(shù)語規(guī)范性）。內(nèi)容審核要點：邏輯一致性：如“發(fā)熱39℃”但查體“T36.5℃”需修正；完整性：病程記錄需包含病情觀察、診療措施、患者反應(yīng)，避免“流水賬”式記錄；時效性：搶救記錄需在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成，補記時注明“補記”及時間。（二）數(shù)據(jù)安全管理加密存儲：患者隱私信息（如身份證號、聯(lián)系方式）需加密存儲，系統(tǒng)自動脫敏顯示（如身份證號顯示為“XXXXXXX”）。備份與恢復(fù)：每日24:00自動備份數(shù)據(jù)至異地服務(wù)器，發(fā)生系統(tǒng)故障時可通過“數(shù)據(jù)恢復(fù)”功能找回72小時內(nèi)的病歷記錄。訪問控制：設(shè)置“操作日志”，記錄所有用戶的登錄、修改、導(dǎo)出操作，便于追溯責(zé)任。（三）歸檔與調(diào)閱規(guī)范歸檔時機：門急診病歷在患者離院后自動歸檔，住院病歷在患者出院后72小時內(nèi)完成歸檔（需經(jīng)質(zhì)控審核）。調(diào)閱權(quán)限：僅授權(quán)人員（如經(jīng)治醫(yī)師、會診醫(yī)師、醫(yī)保審核員）可調(diào)閱病歷，調(diào)閱時需記錄“調(diào)閱人、調(diào)閱時間、調(diào)閱目的”，嚴(yán)禁無關(guān)人員查看。五、常見問題與優(yōu)化建議（一）信息錄入類問題錯別字/術(shù)語錯誤：如“肺感染”應(yīng)為“肺部感染”，可通過系統(tǒng)詞庫聯(lián)想（輸入“肺感”自動提示“肺部感染”）或快捷鍵替換（設(shè)置“fg”為“肺部感染”的快捷輸入）減少錯誤。邏輯矛盾：如“患者訴無過敏史，但醫(yī)囑開具‘青霉素’”，需在“過敏史”模塊添加“青霉素皮試陰性”或修正過敏史，可開啟系統(tǒng)“邏輯校驗”功能（如醫(yī)囑與過敏史沖突時彈窗提醒）。（二）系統(tǒng)操作類問題模板調(diào)用失?。簷z查“模板權(quán)限”（是否被管理員限制）或“網(wǎng)絡(luò)連接”，可嘗試“刷新頁面”或“重啟客戶端”；若頻繁失敗，聯(lián)系信息科優(yōu)化模板加載速度。數(shù)據(jù)卡頓/丟失：避免同時打開多個大文件（如CT影像+病歷編輯），定期清理瀏覽器緩存；若數(shù)據(jù)丟失，立即聯(lián)系管理員從“備份庫”恢復(fù)。（三）權(quán)限與安全類問題越權(quán)訪問：發(fā)現(xiàn)他人賬號登錄自己工作站時，立即修改密碼并報告信息科，建議開啟“登錄IP限制”（僅允許本院IP登錄）。數(shù)據(jù)泄露：嚴(yán)禁將病歷截圖、導(dǎo)出文件發(fā)送至非授權(quán)渠道，可通過“水印設(shè)置”（病歷打印/導(dǎo)出時自動添加“僅用于XXX用途”水?。┓婪稙E用。（四）持續(xù)優(yōu)化建議反饋機制：科室每月收集“模板不完善、