醫(yī)院轉(zhuǎn)科交接標(biāo)準(zhǔn)流程與記錄模板醫(yī)療工作中，患者因診療需求轉(zhuǎn)科是臨床常見場(chǎng)景。規(guī)范的轉(zhuǎn)科交接流程與詳實(shí)的記錄，是保障診療連續(xù)性、降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、提升患者安全的核心環(huán)節(jié)。本文結(jié)合臨床實(shí)踐，梳理轉(zhuǎn)科交接的標(biāo)準(zhǔn)流程，并提供實(shí)用記錄模板，助力醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)化轉(zhuǎn)科管理，減少信息偏差與交接疏漏。一、轉(zhuǎn)科交接標(biāo)準(zhǔn)流程（一）轉(zhuǎn)科申請(qǐng)與審批臨床診療中，經(jīng)主診醫(yī)師評(píng)估患者病情或診療需求變化（如?？苹\療、多學(xué)科協(xié)作需求），需發(fā)起轉(zhuǎn)科申請(qǐng)。申請(qǐng)需明確轉(zhuǎn)科原因（如“因患者需進(jìn)一步行心血管介入評(píng)估，申請(qǐng)轉(zhuǎn)入心內(nèi)科”）、預(yù)計(jì)轉(zhuǎn)科時(shí)間及特殊需求（如呼吸機(jī)支持、重癥護(hù)理需求）。申請(qǐng)經(jīng)轉(zhuǎn)出科室主任（或授權(quán)主治醫(yī)師）審核后，同步提交至轉(zhuǎn)入科室。轉(zhuǎn)入科室需在24小時(shí)內(nèi)（急診轉(zhuǎn)科應(yīng)≤2小時(shí)）完成床位協(xié)調(diào)、診療團(tuán)隊(duì)評(píng)估，確認(rèn)接收后反饋轉(zhuǎn)出科室。（二）患者評(píng)估與準(zhǔn)備轉(zhuǎn)出科室需在轉(zhuǎn)科前完成全面評(píng)估，涵蓋4個(gè)維度：病情維度：當(dāng)前診斷、主要癥狀體征、生命體征波動(dòng)、近期病情變化（如感染加重、臟器功能改變）；治療維度：在院期間診療方案（含藥物、手術(shù)、介入等）、當(dāng)前用藥清單（劑量、頻次、特殊用藥注意事項(xiàng)，如抗凝藥、免疫抑制劑）、近期檢驗(yàn)/檢查結(jié)果（重點(diǎn)異常指標(biāo)需標(biāo)注）；護(hù)理維度：管路情況（氣管插管、深靜脈置管、引流管等的維護(hù)要點(diǎn)）、壓瘡/跌倒風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)、特殊護(hù)理需求（如約束護(hù)理、血糖監(jiān)測(cè)頻率）；心理與社會(huì)維度：患者及家屬對(duì)轉(zhuǎn)科的認(rèn)知、心理狀態(tài)、家庭支持情況（如是否需社工介入）。評(píng)估后，轉(zhuǎn)出團(tuán)隊(duì)需與患者及家屬充分溝通轉(zhuǎn)科目的、流程及潛在風(fēng)險(xiǎn)，簽署轉(zhuǎn)科知情同意書（急診轉(zhuǎn)科可后補(bǔ)，但需24小時(shí)內(nèi)完善）。（三）交接資料整理轉(zhuǎn)出科室需整理“轉(zhuǎn)科交接包”，包含：紙質(zhì)病歷：完整病程記錄（近3日重點(diǎn)記錄需突出顯示）、知情同意書、輸血記錄（如有）；檢驗(yàn)檢查報(bào)告：近1周內(nèi)的血/尿/便常規(guī)、生化、凝血、病原學(xué)、影像（CT/MRI/超聲等）報(bào)告，特殊檢查（如動(dòng)態(tài)心電圖、病理報(bào)告）需單獨(dú)標(biāo)注；護(hù)理文書：護(hù)理記錄單（重點(diǎn)記錄管路、皮膚、特殊護(hù)理操作）、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單（壓瘡、跌倒、VTE等）；特殊資料：如患者的過敏史匯總、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案（ICU轉(zhuǎn)出患者）、康復(fù)計(jì)劃（康復(fù)科轉(zhuǎn)入前評(píng)估）。所有資料需按“時(shí)間線+重要性”排序，關(guān)鍵信息（如過敏藥、高風(fēng)險(xiǎn)操作）用醒目標(biāo)簽（紅筆標(biāo)注、熒光筆標(biāo)記）突出。（四）交接溝通與確認(rèn)轉(zhuǎn)科前1小時(shí)（急診轉(zhuǎn)科即時(shí)），轉(zhuǎn)出科室主管醫(yī)師、護(hù)士與轉(zhuǎn)入科室對(duì)應(yīng)人員（醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士）需開展交接溝通，形式可采用床旁交接或會(huì)議交接：床旁交接：適用于重癥、術(shù)后、管路復(fù)雜患者，現(xiàn)場(chǎng)查看患者狀態(tài)（如意識(shí)、管路固定、皮膚情況），演示特殊護(hù)理操作（如造口護(hù)理、呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置）；會(huì)議交接：適用于病情相對(duì)穩(wěn)定但診療信息復(fù)雜的患者，通過PPT、思維導(dǎo)圖等工具，系統(tǒng)匯報(bào)病情、治療、護(hù)理要點(diǎn)，雙方就“未解決問題”（如待明確診斷、待調(diào)整治療）、“特殊需求”（如多學(xué)科會(huì)診需求）達(dá)成共識(shí)。溝通后，雙方需填寫《轉(zhuǎn)科交接記錄單》（模板見下文），明確交接內(nèi)容無遺漏后簽字確認(rèn)。（五）患者轉(zhuǎn)運(yùn)與接收轉(zhuǎn)運(yùn)前，轉(zhuǎn)出科室需做好轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備：醫(yī)療準(zhǔn)備：攜帶急救設(shè)備（如簡(jiǎn)易呼吸器、除顫儀）、急救藥品（根據(jù)病情備腎上腺素、升壓藥等）、轉(zhuǎn)運(yùn)途中監(jiān)測(cè)設(shè)備（如便攜式血氧儀、心電監(jiān)護(hù)儀）；護(hù)理準(zhǔn)備：固定管路（加用彈力繃帶、防脫管標(biāo)識(shí)）、安置患者體位（防窒息、防管路扭曲）、備好轉(zhuǎn)運(yùn)病歷（含交接記錄單、急救預(yù)案）；人員準(zhǔn)備：轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)需包含醫(yī)師、護(hù)士（重癥患者需主管醫(yī)師陪同），明確轉(zhuǎn)運(yùn)中職責(zé)（如醫(yī)師負(fù)責(zé)病情觀察，護(hù)士負(fù)責(zé)管路及設(shè)備維護(hù)）。轉(zhuǎn)入科室需提前準(zhǔn)備床位、設(shè)備（如監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、輸液泵），責(zé)任護(hù)士在患者到達(dá)后30分鐘內(nèi)完成二次評(píng)估（與交接記錄單核對(duì)病情、管路、皮膚情況），主管醫(yī)師2小時(shí)內(nèi)完成查房并制定轉(zhuǎn)入后首程記錄。（六）后續(xù)跟蹤與反饋轉(zhuǎn)出科室需在患者轉(zhuǎn)科后24小時(shí)內(nèi)，與轉(zhuǎn)入科室溝通患者適應(yīng)情況（如是否出現(xiàn)病情波動(dòng)、治療方案調(diào)整）；轉(zhuǎn)入科室需在72小時(shí)內(nèi)，將患者轉(zhuǎn)科后的診療進(jìn)展（如確診新疾病、調(diào)整關(guān)鍵治療）反饋至轉(zhuǎn)出科室，形成“閉環(huán)交接”。若交接中發(fā)現(xiàn)信息偏差（如檢驗(yàn)結(jié)果漏傳、用藥劑量錯(cuò)誤），需立即啟動(dòng)“交接糾錯(cuò)機(jī)制”，追溯責(zé)任環(huán)節(jié)并優(yōu)化流程。二、轉(zhuǎn)科交接記錄模板（實(shí)用版）醫(yī)院轉(zhuǎn)科交接記錄單項(xiàng)目內(nèi)容-------------------------------------------------------------------------------------------患者基本信息姓名、性別、年齡、住院號(hào)、診斷（主要+次要）、轉(zhuǎn)科時(shí)間：____年____月____日____時(shí)____分轉(zhuǎn)出科室信息科室、主管醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、聯(lián)系電話轉(zhuǎn)入科室信息科室、接收醫(yī)師、接收護(hù)士、聯(lián)系電話病情摘要-當(dāng)前主要癥狀/體征：_________________________

-生命體征（近24小時(shí)）：體溫____、心率____、呼吸____、血壓____、血氧飽和度____

-近期病情變化（如手術(shù)、出血、感染等）：_________________________治療與護(hù)理情況-現(xiàn)用藥物（名稱、劑量、頻次、途徑）：_________________________

-管路情況（類型、置入時(shí)間、維護(hù)要點(diǎn)）：_________________________

-檢驗(yàn)/檢查異常指標(biāo)（近3日）：_________________________

-護(hù)理重點(diǎn)（壓瘡/跌倒風(fēng)險(xiǎn)、特殊操作）：_________________________交接重點(diǎn)與特殊需求-待解決診療問題：_________________________

-特殊護(hù)理/診療要求：_________________________

-家屬溝通要點(diǎn)（如心理支持、費(fèi)用告知）：_________________________雙方確認(rèn)轉(zhuǎn)出方簽字：________日期：________

轉(zhuǎn)入方簽字：________日期：________（注：模板可根據(jù)科室特點(diǎn)調(diào)整，如ICU轉(zhuǎn)出需增加“呼吸機(jī)參數(shù)”“鎮(zhèn)靜評(píng)分”欄，兒科需增加“喂養(yǎng)方式”“疫苗接種史”欄。）三、轉(zhuǎn)科交接關(guān)鍵注意事項(xiàng)1.信息準(zhǔn)確性與時(shí)效性：所有交接信息需“雙核對(duì)”（醫(yī)師+護(hù)士核對(duì)、轉(zhuǎn)出+轉(zhuǎn)入核對(duì)），檢驗(yàn)報(bào)告需附原始單據(jù)（或電子系統(tǒng)同步），用藥信息需與醫(yī)囑系統(tǒng)核對(duì)，避免“口頭交接”導(dǎo)致的誤差。2.多學(xué)科協(xié)作場(chǎng)景：涉及多學(xué)科轉(zhuǎn)科（如腫瘤患者從外科轉(zhuǎn)至放療科），需提前組織MDT（多學(xué)科診療）會(huì)議，明確轉(zhuǎn)科后診療主導(dǎo)科室、協(xié)作分工，交接記錄需包含MDT共識(shí)要點(diǎn)。3.患者隱私保護(hù)：交接資料需加密傳輸（電子病歷設(shè)權(quán)限、紙質(zhì)病歷密封），床旁交接時(shí)需屏退無關(guān)人員，避免泄露患者隱私（如HIV感染、精神疾病史）。4.特殊情況處置：急診轉(zhuǎn)科（如突發(fā)腦疝需轉(zhuǎn)神經(jīng)外科）需啟動(dòng)“綠色通道”，先轉(zhuǎn)運(yùn)后補(bǔ)交接記錄，但需在轉(zhuǎn)運(yùn)后1小時(shí)內(nèi)完成核心信息交接；患者轉(zhuǎn)科途中病情突變，轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)