醫(yī)院名稱：__________醫(yī)院檢查科室：醫(yī)學影像科檢查項目：CT增強掃描（含________部位）一、患者基本信息姓名：__________性別：__________年齡：__________床號：__________住院號/門診號：__________聯(lián)系電話：__________二、檢查目的與必要性CT增強掃描需通過靜脈注射碘對比劑（或其他適用對比劑），使目標組織/器官與周圍結構的密度差異更顯著，從而更清晰顯示病變的形態(tài)、血供特點、范圍及與周圍組織的關系，輔助醫(yī)生明確診斷（如腫瘤性質判斷、血管病變檢出、炎癥/膿腫鑒別等）。若您拒絕此項檢查，可能因圖像信息不足導致診斷延遲或不準確，進而影響后續(xù)治療方案的制定。三、檢查相關風險及注意事項（一）對比劑相關風險1.過敏反應：多數(shù)患者無明顯不適，但少數(shù)人可能出現(xiàn)輕度反應（如皮疹、瘙癢、惡心、嘔吐）；極少數(shù)會發(fā)生重度過敏（如喉頭水腫、過敏性休克）。醫(yī)院已配備急救設備及藥物，檢查中會全程監(jiān)測并及時處理。2.腎功能影響：對比劑可能加重腎功能負擔，腎功能不全患者（尤其是血肌酐異常者）發(fā)生“對比劑腎病”的風險升高。檢查前需評估腎功能，必要時采取“水化治療”等預防措施。（二）其他潛在風險1.注射部位：對比劑外滲可能導致局部腫脹、疼痛，嚴重時需對癥處理（如冷敷、藥物濕敷）。2.特殊人群：孕婦原則上避免此項檢查（除非病情緊急且收益大于風險）；甲狀腺功能亢進未控制者可能因碘對比劑誘發(fā)“甲亢危象”，需提前告知醫(yī)生。四、患者的權利與義務（一）權利1.您可向醫(yī)生詳細了解檢查的必要性、風險及替代方案（如平掃CT、超聲、磁共振成像等），并自主決定是否接受檢查。2.若檢查中出現(xiàn)不適或異常，可隨時要求停止檢查。（二）義務1.如實告知醫(yī)生您的過敏史（尤其是碘、海鮮過敏史）、既往病史（如腎功能不全、甲亢、哮喘、心臟病等）、用藥史（如二甲雙胍類藥物）及妊娠情況。2.檢查前需遵循醫(yī)囑：禁食禁水（通常4-6小時，具體遵醫(yī)囑）、去除金屬物品（如項鏈、義齒等）；檢查后需在觀察區(qū)留觀30分鐘，多飲水以促進對比劑排泄。五、知情同意聲明我已仔細閱讀（或由醫(yī)護人員告知并解釋）上述內容，充分了解CT增強掃描的目的、風險及注意事項，對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及處理方式已明晰。經慎重考慮，我□同意/□不同意接受此項檢查，并愿意配合醫(yī)護人員完成檢查及后續(xù)觀察。若因自身隱瞞病史或不配合檢查導致不良后果，我愿自行承擔相應責任。六、簽字確認患者簽字：__________日期：__________年____月____日家屬/監(jiān)護人簽字（若患者無行為能力）：__________日期：__________年____月____日醫(yī)師簽字：__________日期：__________年____月____日說明本知情