住院患者醫(yī)療保險(xiǎn)制度中過度醫(yī)療問題總結(jié)及改進(jìn)措施研究一、引言在住院患者醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行過程中，過度醫(yī)療問題逐漸凸顯，成為影響醫(yī)療資源合理配置、加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)以及阻礙醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展的重要因素。過度醫(yī)療不僅涉及不合理的檢查、治療和用藥，還可能引發(fā)一系列社會(huì)和經(jīng)濟(jì)問題。因此，深入研究住院患者醫(yī)療保險(xiǎn)制度中過度醫(yī)療問題的現(xiàn)狀、成因，并提出切實(shí)可行的改進(jìn)措施具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。二、住院患者醫(yī)療保險(xiǎn)制度中過度醫(yī)療問題的現(xiàn)狀（一）過度檢查現(xiàn)象普遍在許多醫(yī)院，為了降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、增加收入，醫(yī)生往往會(huì)要求住院患者進(jìn)行大量不必要的檢查。例如，一些常見的感冒發(fā)燒癥狀，在常規(guī)問診和簡單檢查即可判斷病情的情況下，仍會(huì)安排多項(xiàng)血液檢查、影像學(xué)檢查等。據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示，在部分醫(yī)院，住院患者的檢查費(fèi)用占總醫(yī)療費(fèi)用的比例高達(dá)30%40%，其中有相當(dāng)一部分檢查是不必要的。（二）過度治療時(shí)有發(fā)生過度治療主要表現(xiàn)為治療方案選擇不當(dāng)、治療時(shí)間過長、使用高價(jià)藥物或高端治療設(shè)備等。有些醫(yī)生為了追求經(jīng)濟(jì)利益，會(huì)給患者使用價(jià)格昂貴但并非必要的藥物，或者采用過度激進(jìn)的治療手段。比如，對于一些可以通過保守治療控制病情的患者，卻進(jìn)行了手術(shù)治療，不僅增加了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還可能帶來不必要的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。（三）過度用藥問題突出過度用藥包括無指征用藥、重復(fù)用藥、用藥劑量過大、用藥時(shí)間過長等。在住院患者中，抗生素的濫用現(xiàn)象尤為嚴(yán)重。一些醫(yī)生為了預(yù)防感染，在沒有明確指征的情況下就給患者使用抗生素，而且使用的劑量和療程往往超出了合理范圍。此外，還有一些患者同時(shí)使用多種作用相同或相似的藥物，增加了藥物不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。三、住院患者醫(yī)療保險(xiǎn)制度中過度醫(yī)療問題的成因分析（一）醫(yī)療體制因素1.以藥養(yǎng)醫(yī)和以檢查養(yǎng)醫(yī)的模式長期以來，我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制存在缺陷，財(cái)政投入不足，醫(yī)院為了維持正常運(yùn)轉(zhuǎn)和發(fā)展，不得不依靠藥品和檢查收入。這種模式導(dǎo)致醫(yī)院和醫(yī)生有動(dòng)力通過過度醫(yī)療來增加收入，從而引發(fā)了過度檢查、過度治療和過度用藥等問題。2.醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系不合理目前，我國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系存在著嚴(yán)重的扭曲現(xiàn)象，技術(shù)勞務(wù)價(jià)值得不到合理體現(xiàn)。例如，手術(shù)費(fèi)、診療費(fèi)等偏低，而藥品、檢查等費(fèi)用相對較高。這使得醫(yī)生為了獲得更高的收入，更傾向于開高價(jià)藥、做高收費(fèi)的檢查，而不愿意提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。3.醫(yī)保支付方式不完善我國現(xiàn)行的醫(yī)保支付方式主要以按項(xiàng)目付費(fèi)為主，這種支付方式容易誘導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供過度的醫(yī)療服務(wù)。因?yàn)榘错?xiàng)目付費(fèi)是根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量和價(jià)格來支付費(fèi)用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)項(xiàng)目越多，獲得的收入就越高。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了增加收入，往往會(huì)過度提供醫(yī)療服務(wù)。（二）醫(yī)生因素1.經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)在當(dāng)前的醫(yī)療體制下，醫(yī)生的收入與醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益掛鉤，醫(yī)生為了獲得更高的收入，可能會(huì)受到經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動(dòng)，進(jìn)行過度醫(yī)療。此外，一些藥品和醫(yī)療器械供應(yīng)商為了推銷產(chǎn)品，會(huì)向醫(yī)生提供回扣等不正當(dāng)利益，進(jìn)一步加劇了過度醫(yī)療問題。2.醫(yī)療技術(shù)水平和觀念差異不同醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)水平和觀念存在差異，一些醫(yī)生缺乏系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，對疾病的診斷和治療存在一定的盲目性，容易導(dǎo)致過度醫(yī)療。另外，一些醫(yī)生受傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)觀念的影響，認(rèn)為多做檢查、多用藥、多治療就是對患者負(fù)責(zé)，而忽視了醫(yī)療服務(wù)的合理性和有效性。3.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)過強(qiáng)隨著醫(yī)療糾紛的日益增多，醫(yī)生的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不斷增強(qiáng)。為了避免醫(yī)療糾紛和法律責(zé)任，醫(yī)生往往會(huì)采取防御性醫(yī)療行為，即過度檢查、過度治療和過度用藥。例如，為了排除所有可能的疾病，醫(yī)生會(huì)要求患者進(jìn)行一系列不必要的檢查；為了防止患者病情惡化，醫(yī)生會(huì)過度使用藥物和治療手段。（三）患者因素1.缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)和健康素養(yǎng)大多數(shù)患者缺乏系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)知識(shí)和健康素養(yǎng)，對疾病的診斷、治療和預(yù)防缺乏正確的認(rèn)識(shí)。他們往往認(rèn)為檢查項(xiàng)目越多、治療手段越先進(jìn)、藥物越貴，治療效果就越好。因此，患者在就醫(yī)過程中，往往會(huì)主動(dòng)要求醫(yī)生進(jìn)行更多的檢查、使用更貴的藥物和治療手段，從而助長了過度醫(yī)療的風(fēng)氣。2.就醫(yī)心理和行為誤區(qū)一些患者存在著“小病大治”、“過度依賴醫(yī)療”等就醫(yī)心理和行為誤區(qū)。他們對自身健康狀況過度擔(dān)憂，稍有不適就要求住院治療，而且希望醫(yī)生能夠提供全方位的檢查和治療。此外，一些患者為了盡快康復(fù)，會(huì)主動(dòng)要求醫(yī)生使用高價(jià)藥、做高收費(fèi)的檢查，而不考慮醫(yī)療服務(wù)的合理性和必要性。（四）監(jiān)管因素1.醫(yī)保監(jiān)管力度不足目前，我國醫(yī)保監(jiān)管部門對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度相對較弱，監(jiān)管手段和技術(shù)相對落后。醫(yī)保監(jiān)管部門主要通過事后審核的方式對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)管，難以對醫(yī)療服務(wù)的全過程進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。此外，醫(yī)保監(jiān)管部門的人員配備不足，專業(yè)水平有限，無法對復(fù)雜的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行準(zhǔn)確的判斷和評估，導(dǎo)致一些過度醫(yī)療行為難以被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正。2.衛(wèi)生行政部門監(jiān)管不到位衛(wèi)生行政部門作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主管部門，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和規(guī)范負(fù)有監(jiān)管責(zé)任。然而，在實(shí)際工作中，衛(wèi)生行政部門對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管存在著一定的漏洞和不足。衛(wèi)生行政部門主要側(cè)重于對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資質(zhì)和執(zhí)業(yè)行為進(jìn)行監(jiān)管，而對醫(yī)療服務(wù)的合理性和有效性監(jiān)管不夠重視。此外，衛(wèi)生行政部門的監(jiān)管手段和措施相對單一，缺乏有效的激勵(lì)和約束機(jī)制，難以對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過度醫(yī)療行為形成有效的威懾。四、住院患者醫(yī)療保險(xiǎn)制度中過度醫(yī)療問題的改進(jìn)措施（一）完善醫(yī)療體制1.推進(jìn)醫(yī)藥分開改革逐步取消以藥養(yǎng)醫(yī)和以檢查養(yǎng)醫(yī)的模式，實(shí)行醫(yī)藥分開。政府應(yīng)加大對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政投入，提高醫(yī)療服務(wù)的公益性，使醫(yī)院能夠擺脫對藥品和檢查收入的依賴。同時(shí)，加強(qiáng)對藥品和醫(yī)療器械市場的監(jiān)管，規(guī)范藥品和醫(yī)療器械的生產(chǎn)、流通和使用，降低藥品和醫(yī)療器械的價(jià)格。2.優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，提高技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的體現(xiàn)。政府應(yīng)根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的成本和市場需求，對手術(shù)費(fèi)、診療費(fèi)等技術(shù)勞務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格進(jìn)行適當(dāng)提高，降低藥品、檢查等費(fèi)用的價(jià)格。通過優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系，引導(dǎo)醫(yī)生提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，減少過度醫(yī)療行為的發(fā)生。3.完善醫(yī)保支付方式積極推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，逐步建立以按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、總額預(yù)付等為主的復(fù)合式醫(yī)保支付方式。按病種付費(fèi)是根據(jù)疾病的診斷和治療方案，預(yù)先確定每個(gè)病種的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在規(guī)定的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)提供醫(yī)療服務(wù)。這種支付方式可以激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理控制醫(yī)療成本，提高醫(yī)療服務(wù)效率，減少過度醫(yī)療行為的發(fā)生。按人頭付費(fèi)是根據(jù)參保人數(shù)和一定的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)先向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)為參保人員提供全面的醫(yī)療服務(wù)。這種支付方式可以促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)注重預(yù)防保健和健康管理，提高參保人員的健康水平。總額預(yù)付是醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力和參保人員的需求，預(yù)先確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度醫(yī)保支付總額，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在總額范圍內(nèi)提供醫(yī)療服務(wù)。這種支付方式可以有效控制醫(yī)保費(fèi)用的增長，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?。（二）加強(qiáng)醫(yī)生管理1.建立合理的醫(yī)生薪酬制度改革醫(yī)生的薪酬制度，建立以崗位績效為核心的薪酬體系。醫(yī)生的薪酬應(yīng)與醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量、效率和患者滿意度掛鉤，而不是與醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益掛鉤。政府應(yīng)加大對醫(yī)生的財(cái)政投入，提高醫(yī)生的基本工資水平，同時(shí)建立合理的績效獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，對提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)、控制醫(yī)療成本、減少過度醫(yī)療行為的醫(yī)生給予獎(jiǎng)勵(lì)。2.加強(qiáng)醫(yī)生的教育培訓(xùn)加強(qiáng)對醫(yī)生的教育培訓(xùn)，提高醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)水平和職業(yè)道德素養(yǎng)。定期組織醫(yī)生參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)和學(xué)術(shù)交流活動(dòng)，更新醫(yī)生的醫(yī)學(xué)知識(shí)和技能，提高醫(yī)生的臨床診斷和治療水平。同時(shí)，加強(qiáng)對醫(yī)生的職業(yè)道德教育，培養(yǎng)醫(yī)生的責(zé)任感和使命感，使醫(yī)生能夠自覺遵守職業(yè)道德規(guī)范，抵制過度醫(yī)療行為。3.建立醫(yī)生評價(jià)和約束機(jī)制建立健全醫(yī)生評價(jià)和約束機(jī)制，對醫(yī)生的醫(yī)療行為進(jìn)行全面、客觀、公正的評價(jià)。醫(yī)保部門和衛(wèi)生行政部門應(yīng)建立醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)信息系統(tǒng)，對醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控和評價(jià)。對存在過度醫(yī)療行為的醫(yī)生，應(yīng)進(jìn)行警告、罰款、暫停執(zhí)業(yè)等處罰；對情節(jié)嚴(yán)重的醫(yī)生，應(yīng)吊銷其執(zhí)業(yè)證書。（三）提高患者健康素養(yǎng)1.加強(qiáng)健康教育和宣傳加強(qiáng)對患者的健康教育和宣傳，提高患者的醫(yī)學(xué)知識(shí)和健康素養(yǎng)。政府應(yīng)加大對健康教育的投入，通過各種媒體和渠道，廣泛宣傳健康知識(shí)和醫(yī)學(xué)常識(shí)，提高患者對疾病的認(rèn)識(shí)和預(yù)防能力。同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)開展健康教育活動(dòng)，向患者普及疾病的診斷、治療和預(yù)防知識(shí)，引導(dǎo)患者樹立正確的就醫(yī)觀念和行為方式。2.建立醫(yī)患溝通機(jī)制建立良好的醫(yī)患溝通機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)患之間的信息交流和信任。醫(yī)生應(yīng)耐心傾聽患者的訴求，向患者詳細(xì)解釋疾病的診斷、治療和預(yù)防方案，讓患者了解醫(yī)療服務(wù)的合理性和必要性。同時(shí)，患者應(yīng)積極配合醫(yī)生的治療，尊重醫(yī)生的專業(yè)意見，避免提出不合理的醫(yī)療需求。（四）強(qiáng)化監(jiān)管力度1.加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管能力建設(shè)加大對醫(yī)保監(jiān)管部門的投入，提高醫(yī)保監(jiān)管人員的專業(yè)素質(zhì)和業(yè)務(wù)能力。建立健全醫(yī)保監(jiān)管信息系統(tǒng)，運(yùn)用信息化手段對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控和分析。加強(qiáng)對醫(yī)保基金的審計(jì)和監(jiān)督，嚴(yán)厲打擊醫(yī)保欺詐和騙保行為，確保醫(yī)?；鸬陌踩秃侠硎褂?。2.完善醫(yī)保監(jiān)管制度和標(biāo)準(zhǔn)制定完善的醫(yī)保監(jiān)管制度和標(biāo)準(zhǔn)，明確醫(yī)保監(jiān)管的范圍、內(nèi)容、方法和程序。建立醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理制度，加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為。同時(shí)，制定醫(yī)保費(fèi)用審核標(biāo)準(zhǔn)和辦法，加強(qiáng)對醫(yī)保費(fèi)用的審核和結(jié)算管理，嚴(yán)格控制醫(yī)保費(fèi)用的不合理支出。3.加強(qiáng)部門協(xié)作與聯(lián)合監(jiān)管建立醫(yī)保部門、衛(wèi)生行政部門、藥品監(jiān)管部門等多部門協(xié)作的聯(lián)合監(jiān)管機(jī)制，形成監(jiān)管合力。各部門應(yīng)加強(qiáng)信息共享和溝通協(xié)調(diào)，共同開展對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，嚴(yán)厲打擊過度醫(yī)療、醫(yī)保欺詐等違法行為。同時(shí)，加強(qiáng)對藥品和醫(yī)療器械市場的監(jiān)管，規(guī)范藥品和醫(yī)療器械的生產(chǎn)、流通和使用，保障患者的用藥安全和合理。五、結(jié)論住院患者醫(yī)療保險(xiǎn)制度中過度醫(yī)療問題是一個(gè)復(fù)雜的社會(huì)問題，涉及醫(yī)療體制、醫(yī)