演講人：日期:急診科創(chuàng)傷休克急救要點(diǎn)目錄CATALOGUE01創(chuàng)傷休克概述02初步評估與識別03急救處理步驟04液體復(fù)蘇與管理05持續(xù)監(jiān)測與并發(fā)癥防控06團(tuán)隊(duì)協(xié)作與后續(xù)流程PART01創(chuàng)傷休克概述定義與常見病因創(chuàng)傷性休克定義指因嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致有效循環(huán)血容量急劇減少，組織灌注不足，進(jìn)而引發(fā)多器官功能障礙的病理生理過程。常見于多發(fā)傷、大出血、嚴(yán)重骨折或內(nèi)臟損傷等。01失血性休克主要由開放性創(chuàng)傷（如槍傷、刀刺傷）或閉合性損傷（如肝脾破裂）引起的大出血，導(dǎo)致血容量驟降。02神經(jīng)源性休克因脊髓損傷或嚴(yán)重顱腦外傷導(dǎo)致血管張力喪失，外周血管擴(kuò)張，血液淤積于微循環(huán)。03感染性休克（繼發(fā)創(chuàng)傷）創(chuàng)傷后未及時(shí)清創(chuàng)或處理不當(dāng)，引發(fā)嚴(yán)重感染（如膿毒癥），毒素釋放導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)和循環(huán)衰竭。04病理生理機(jī)制微循環(huán)障礙休克早期因交感神經(jīng)興奮，血管收縮以優(yōu)先保證心腦供血；隨著缺血缺氧加重，乳酸堆積導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性增加，血漿外滲，血液濃縮。器官功能衰竭持續(xù)低灌注可導(dǎo)致急性腎損傷（AKI）、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）及多器官功能障礙綜合征（MODS）。細(xì)胞代謝紊亂線粒體功能障礙致ATP合成減少，鈉鉀泵失靈，細(xì)胞水腫壞死；無氧代謝產(chǎn)生大量酸性產(chǎn)物，引發(fā)代謝性酸中毒。炎癥介質(zhì)風(fēng)暴創(chuàng)傷激活補(bǔ)體系統(tǒng)、凝血級聯(lián)反應(yīng)，釋放TNF-α、IL-6等促炎因子，加劇內(nèi)皮損傷和彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。早期臨床表現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)癥狀心率增快（＞100次/分）、血壓下降（收縮壓＜90mmHg）、脈壓差縮小（＜20mmHg），四肢濕冷，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長（＞2秒）。01呼吸系統(tǒng)異常呼吸急促（＞20次/分）、血氧飽和度降低（SpO?＜92%），嚴(yán)重者可出現(xiàn)矛盾呼吸或呼吸窘迫。神經(jīng)系統(tǒng)改變早期表現(xiàn)為煩躁不安或焦慮，隨著休克進(jìn)展轉(zhuǎn)為意識模糊、反應(yīng)遲鈍，甚至昏迷。皮膚與尿量變化皮膚蒼白或發(fā)紺，黏膜干燥；尿量減少（＜0.5ml/kg/h）提示腎灌注不足，是休克的重要觀察指標(biāo)。020304PART02初步評估與識別優(yōu)先檢查患者氣道是否通暢，清除口腔異物或分泌物，必要時(shí)使用氣管插管或環(huán)甲膜穿刺建立人工氣道，確保氧合充足。氣道（Airway）評估與處理評估脈搏、血壓、毛細(xì)血管充盈時(shí)間及皮膚黏膜顏色，快速建立靜脈通路，補(bǔ)充晶體液或膠體液以維持有效循環(huán)血量。觀察胸廓起伏、呼吸頻率及深度，聽診雙肺呼吸音，排查張力性氣胸、血胸等緊急情況，必要時(shí)行胸腔穿刺或閉式引流。010302ABCDE快速評估法通過GCS評分判斷意識水平，檢查瞳孔對光反射及肢體活動(dòng)，識別顱腦損傷或脊髓損傷的早期征象。徹底檢查全身有無隱蔽性創(chuàng)傷，同時(shí)注意保溫，避免低體溫加重休克。0405神經(jīng)功能（Disability）篩查呼吸（Breathing）功能檢查暴露（Exposure）與環(huán)境控制循環(huán)（Circulation）狀態(tài)判斷生命體征監(jiān)測要點(diǎn)持續(xù)監(jiān)測收縮壓、舒張壓及平均動(dòng)脈壓，結(jié)合尿量、乳酸水平判斷組織灌注情況，指導(dǎo)液體復(fù)蘇策略調(diào)整。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測通過脈搏血氧儀實(shí)時(shí)監(jiān)測SpO?，維持氧飽和度＞90%，必要時(shí)給予高流量氧療或無創(chuàng)通氣支持。血氧飽和度跟蹤警惕心動(dòng)過速或心律失常，識別失代償性休克的早期信號，如房顫或室性早搏可能提示心肌缺血。心率與心律觀察010302監(jiān)測核心體溫（如直腸或食管溫度），觀察四肢末梢是否濕冷，預(yù)防低體溫導(dǎo)致的凝血功能障礙。體溫與末梢循環(huán)評估04休克指數(shù)初步計(jì)算休克指數(shù)（SI）定義與意義01SI=心率/收縮壓，正常值0.5-0.7，若＞1.0提示嚴(yán)重失血性休克，需緊急輸血或手術(shù)干預(yù)。臨床應(yīng)用場景02適用于創(chuàng)傷、消化道出血等急性失血患者的快速分層，輔助判斷是否需要啟動(dòng)大量輸血協(xié)議（MTP）。局限性及補(bǔ)充指標(biāo)03SI可能受年齡、基礎(chǔ)疾病影響，需結(jié)合血紅蛋白、乳酸清除率等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)綜合評估休克程度。動(dòng)態(tài)監(jiān)測與干預(yù)04每15-30分鐘重復(fù)計(jì)算SI，觀察趨勢變化，若持續(xù)升高需考慮隱匿性出血或復(fù)蘇效果不佳，及時(shí)調(diào)整治療方案。PART03急救處理步驟直接壓迫止血法使用無菌紗布或清潔敷料緊壓出血部位，通過持續(xù)加壓減少血液流失，適用于淺表或中等量出血的傷口。若敷料浸透，需疊加新敷料而非移除原有敷料以避免破壞凝血過程。外出血控制技術(shù)止血帶應(yīng)用當(dāng)四肢大血管破裂導(dǎo)致噴射性出血時(shí)，可在近心端肢體使用專業(yè)止血帶，記錄使用時(shí)間并每隔一段時(shí)間松解一次，避免組織缺血壞死。止血帶需寬且無彈性，避免使用細(xì)繩或電線造成二次損傷。傷口填塞與包扎對深部或腔隙性出血（如腹股溝、腋窩），采用無菌紗布緊密填塞后加壓包扎，必要時(shí)聯(lián)合使用止血藥物（如明膠海綿）以增強(qiáng)止血效果。開放氣道技術(shù)若患者存在呼吸衰竭或嚴(yán)重顱腦損傷，需行氣管插管或環(huán)甲膜穿刺術(shù)，確保氧合與通氣。插管后需確認(rèn)導(dǎo)管位置并通過呼氣末二氧化碳監(jiān)測儀驗(yàn)證。高級氣道建立氧療與機(jī)械通氣立即給予高流量氧氣（10-15L/min）via儲(chǔ)氧面罩，對呼吸微弱者采用球囊面罩輔助通氣，并根據(jù)血?dú)夥治稣{(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)（如潮氣量、PEEP）。對昏迷患者采用仰頭抬頦法或推舉下頜法解除舌后墜，清除口腔異物（如血液、嘔吐物），必要時(shí)使用口咽通氣道或鼻咽通氣道維持氣道通暢。氣道管理與呼吸支持循環(huán)維持基本措施建立兩條大口徑靜脈通路（如16G以上套管針），首選平衡鹽溶液（如乳酸林格液）或生理鹽水快速輸注，初始劑量為30ml/kg，目標(biāo)維持平均動(dòng)脈壓（MAP）>65mmHg?？焖僖后w復(fù)蘇對液體復(fù)蘇無效的頑固性休克，靜脈泵注去甲腎上腺素或多巴胺以提升血管張力，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）及尿量調(diào)整劑量。血管活性藥物應(yīng)用對活動(dòng)性出血患者，在液體復(fù)蘇同時(shí)優(yōu)先手術(shù)止血或介入栓塞，并盡早輸注紅細(xì)胞懸液、新鮮冰凍血漿及血小板，維持血紅蛋白>7g/dL并糾正凝血功能障礙。出血源控制與輸血PART04液體復(fù)蘇與管理外周靜脈通路優(yōu)先選擇上肢大靜脈（如肘正中靜脈、貴要靜脈），使用16-18G留置針快速建立通路，適用于輕中度休克患者，操作簡便且并發(fā)癥少。通過頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或股靜脈置管，適用于嚴(yán)重休克或需大容量補(bǔ)液患者，可監(jiān)測中心靜脈壓并輸注高滲溶液，但需嚴(yán)格無菌操作以避免感染。在兒童或外周靜脈穿刺困難時(shí)，選擇脛骨近端或胸骨骨髓腔穿刺，能快速實(shí)現(xiàn)藥物和液體輸注，是急救中的重要替代方案。對于肥胖、低血容量或血管條件差的患者，采用超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)提高穿刺成功率，減少反復(fù)穿刺導(dǎo)致的組織損傷和并發(fā)癥。中心靜脈通路骨髓腔輸液超聲引導(dǎo)下穿刺血管通路建立方法01020304液體類型選擇原則晶體液（如生理鹽水、乳酸林格液）01作為初始復(fù)蘇首選，價(jià)格低廉且易于獲取，可快速補(bǔ)充血管內(nèi)容量，但大量輸注可能導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂或組織水腫。膠體液（如羥乙基淀粉、白蛋白）02適用于需要維持血管內(nèi)膠體滲透壓的患者，能減少液體外滲，但可能影響凝血功能或引發(fā)過敏反應(yīng)，需謹(jǐn)慎使用。血液制品（如紅細(xì)胞懸液、新鮮冰凍血漿）03針對失血性休克患者，根據(jù)血紅蛋白水平和凝血功能動(dòng)態(tài)輸注，以糾正貧血和凝血障礙，需嚴(yán)格交叉配血。高滲溶液（如高滲鹽水）04用于腦外傷合并休克時(shí)，通過滲透作用減輕腦水腫并提升血壓，但需監(jiān)測血鈉濃度以防電解質(zhì)失衡。復(fù)蘇目標(biāo)設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)維持平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg，心率<100次/分，尿量>0.5ml/kg/h，提示組織灌注改善。動(dòng)態(tài)監(jiān)測動(dòng)脈乳酸水平，2小時(shí)內(nèi)乳酸下降≥20%或恢復(fù)正常范圍（<2mmol/L），反映氧供與氧耗平衡恢復(fù)。目標(biāo)值≥70%，提示全身氧輸送充足，若持續(xù)低于閾值需調(diào)整補(bǔ)液或血管活性藥物。保持血小板>50×10?/L，纖維蛋白原>1.5g/L，血紅蛋白>7-9g/dL（根據(jù)患者基礎(chǔ)疾病調(diào)整），避免稀釋性凝血病或貧血加重休克。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定乳酸清除率中心靜脈氧飽和度（ScvO?）凝血功能與血紅蛋白PART05持續(xù)監(jiān)測與并發(fā)癥防控生命體征動(dòng)態(tài)追蹤循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測持續(xù)評估血壓、心率、中心靜脈壓及末梢灌注情況，結(jié)合液體復(fù)蘇效果調(diào)整血管活性藥物使用策略，確保組織氧供與代謝需求平衡。神經(jīng)系統(tǒng)觀察采用格拉斯哥昏迷評分（GCS）定時(shí)記錄意識狀態(tài)變化，排查顱內(nèi)壓增高或腦灌注不足跡象，預(yù)防繼發(fā)性腦損傷。通過血氧飽和度、動(dòng)脈血?dú)夥治黾昂粑l率監(jiān)測，早期識別急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）或肺水腫風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)啟動(dòng)機(jī)械通氣支持。呼吸功能評估凝血功能異常處理血栓預(yù)防平衡彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）干預(yù)對服用抗凝劑的創(chuàng)傷患者，立即使用維生素K、凝血酶原復(fù)合物或特定拮抗劑（如魚精蛋白對抗肝素），快速糾正凝血功能障礙。根據(jù)血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原水平及D-二聚體檢測結(jié)果，輸注新鮮冰凍血漿、冷沉淀或血小板，同時(shí)針對原發(fā)創(chuàng)傷進(jìn)行外科止血。在出血控制后，結(jié)合血栓彈力圖（TEG）評估，適時(shí)啟用低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓，避免過度抗凝導(dǎo)致再出血。123抗凝藥物逆轉(zhuǎn)感染風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防策略創(chuàng)面管理規(guī)范免疫調(diào)節(jié)支持導(dǎo)管相關(guān)感染防控嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作清創(chuàng)，對開放性骨折或穿透傷早期使用廣譜抗生素覆蓋革蘭氏陽性及陰性菌，并定期進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)指導(dǎo)用藥。中心靜脈導(dǎo)管及導(dǎo)尿管留置期間每日評估必要性，采用氯己定消毒皮膚，縮短留置時(shí)間以降低導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）風(fēng)險(xiǎn)。監(jiān)測淋巴細(xì)胞亞群及炎癥因子水平，對嚴(yán)重創(chuàng)傷患者補(bǔ)充免疫營養(yǎng)素（如谷氨酰胺），增強(qiáng)黏膜屏障功能，減少腸道菌群移位導(dǎo)致的膿毒癥。PART06團(tuán)隊(duì)協(xié)作與后續(xù)流程急診科多學(xué)科協(xié)作機(jī)制快速響應(yīng)團(tuán)隊(duì)組建由急診科醫(yī)師、麻醉師、外科醫(yī)師、護(hù)士等組成多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)，明確分工，確?；颊邚慕釉\到搶救各環(huán)節(jié)無縫銜接。團(tuán)隊(duì)成員需定期演練，提升應(yīng)急反應(yīng)能力。動(dòng)態(tài)評估與調(diào)整團(tuán)隊(duì)需根據(jù)患者生命體征變化實(shí)時(shí)調(diào)整救治方案，例如在液體復(fù)蘇效果不佳時(shí)，及時(shí)啟動(dòng)輸血或血管活性藥物支持，并同步協(xié)調(diào)影像學(xué)檢查。標(biāo)準(zhǔn)化溝通流程采用SBAR（現(xiàn)狀-背景-評估-建議）等標(biāo)準(zhǔn)化溝通工具，確保信息傳遞準(zhǔn)確高效，減少因溝通誤差導(dǎo)致的救治延誤。包括但不限于嚴(yán)重多發(fā)傷需?？剖中g(shù)、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定需高級生命支持、或基層醫(yī)院資源不足等情況。轉(zhuǎn)診前需穩(wěn)定患者生命體征，并完成初步評估報(bào)告。轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)與流程規(guī)范明確轉(zhuǎn)診指征確保轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備（如便攜式呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀）功能正常，配備充足藥品（如升壓藥、止血藥物），并與接收醫(yī)院提前溝通患者病情及預(yù)計(jì)到達(dá)時(shí)間。轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)陪同，持續(xù)監(jiān)測心率、血壓、血氧等指標(biāo)，記錄途中病情變化，并制定