急診科頭部外傷處理細則演講人：日期:06后續(xù)護理與隨訪目錄01初步評估02診斷程序03緊急處理措施04特殊人群處理05并發(fā)癥管理01初步評估通過動態(tài)觀察患者生命體征變化，及時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高或休克等危急情況，為后續(xù)干預提供依據(jù)。生命體征監(jiān)測持續(xù)監(jiān)測血壓、心率、呼吸頻率及血氧飽和度采用格拉斯哥昏迷評分量表量化患者意識水平，區(qū)分輕度、中度或重度顱腦損傷，指導分級診療策略。評估意識狀態(tài)（GCS評分）頭部外傷可能引發(fā)中樞性發(fā)熱或感染性發(fā)熱，需密切監(jiān)測體溫并采取物理降溫或藥物干預措施。體溫監(jiān)測與調(diào)控詳細詢問墜落高度、撞擊物體形狀及速度等信息，預判可能存在的腦挫裂傷、硬膜外血腫等損傷類型。病史快速采集受傷機制與外力方向了解患者癲癇、腦血管畸形等基礎疾病，避免誤判癥狀或加重原有病情。既往神經(jīng)系統(tǒng)疾病史明確患者是否服用華法林、阿司匹林等藥物，評估出血風險并調(diào)整止血方案。藥物過敏史與抗凝藥物使用情況神經(jīng)系統(tǒng)初步檢查肢體肌力與病理反射測試通過肌力分級和巴賓斯基征等檢查，定位錐體束受損范圍，初步鑒別彌漫性軸索損傷或局部占位病變。瞳孔對光反射與眼球運動檢查瞳孔大小、對稱性及對光反應，判斷是否存在腦疝或動眼神經(jīng)損傷，同時評估眼球運動障礙提示的腦干損傷。顱神經(jīng)功能篩查快速評估嗅神經(jīng)、面神經(jīng)等顱神經(jīng)功能，輔助診斷顱底骨折或腦神經(jīng)直接損傷。02診斷程序影像學檢查選擇CT掃描優(yōu)先原則對于疑似顱內(nèi)出血、顱骨骨折或嚴重腦挫裂傷患者，應首選頭部CT掃描，因其快速、高分辨率的特點能清晰顯示急性出血和骨質(zhì)結(jié)構(gòu)異常。MRI的輔助應用當CT檢查結(jié)果與臨床癥狀不符或需評估腦干、小腦等后顱窩病變時，可考慮MRI檢查，尤其對彌漫性軸索損傷或微小病灶的檢出更具優(yōu)勢。X線平片的局限性僅適用于單純頭皮裂傷或淺表異物定位，對顱內(nèi)病變診斷價值極低，不推薦作為常規(guī)檢查手段。血管成像技術(shù)針對合并頸動脈海綿竇瘺、創(chuàng)傷性動脈瘤等血管損傷患者，需行CTA或MRA以明確血管病變范圍和程度。凝血功能監(jiān)測必須常規(guī)檢測PT、APTT及血小板計數(shù)，尤其對服用抗凝藥物或存在凝血障礙患者，指導是否需要緊急逆轉(zhuǎn)抗凝治療。血清標志物動態(tài)觀察S-100B蛋白、NSE等神經(jīng)特異性標志物的連續(xù)監(jiān)測可輔助判斷腦損傷進展，但需結(jié)合影像學結(jié)果綜合評估。電解質(zhì)與滲透壓平衡嚴重腦外傷易引發(fā)抗利尿激素分泌異常綜合征，需密切監(jiān)測血鈉、血漿滲透壓以防止低鈉血癥性腦水腫惡化。血氣分析與乳酸水平反映組織灌注狀態(tài)，乳酸值持續(xù)升高提示可能存在腦組織缺氧或全身性休克，需緊急干預。實驗室指標分析外傷嚴重程度分級GCS評分系統(tǒng)應用通過睜眼反應、語言反應和運動反應三項指標量化意識障礙程度，9分以下屬重型顱腦損傷，需立即啟動多學科搶救流程。瞳孔變化評估雙側(cè)瞳孔散大固定提示腦疝形成，單側(cè)瞳孔擴大可能為顳葉鉤回疝，均屬神經(jīng)外科急癥，需爭分奪秒降顱壓處理。顱內(nèi)壓分級管理根據(jù)CT顯示腦室受壓程度、中線移位距離等指標，將顱內(nèi)高壓分為Ⅰ-Ⅳ級，分別對應不同的脫水劑使用策略和手術(shù)指征。復合損傷評分體系結(jié)合ISS評分對合并胸腹外傷、脊柱骨折等多發(fā)傷患者進行整體傷情評估，優(yōu)先處理威脅生命的損傷。03緊急處理措施評估氣道通暢性根據(jù)患者血氧飽和度水平給予鼻導管或面罩吸氧，目標維持SpO?≥94%。若出現(xiàn)呼吸衰竭或嚴重顱腦損傷伴呼吸抑制，需立即氣管插管并連接呼吸機輔助通氣，避免低氧血癥加重腦損傷。氧療與通氣支持監(jiān)測呼吸頻率與節(jié)律密切觀察患者呼吸頻率、深度及是否存在潮式呼吸等異常模式，警惕顱內(nèi)壓升高引起的呼吸中樞抑制，及時調(diào)整通氣策略。迅速檢查患者口腔及咽喉是否存在異物、血塊或嘔吐物阻塞，必要時使用吸引器清除，確保氣道開放。對于昏迷患者，采用仰頭抬頦法或托頜法維持氣道通暢，避免舌后墜導致窒息。氣道與呼吸管理出血控制技術(shù)使用無菌紗布或敷料持續(xù)按壓傷口至少10分鐘，避免頻繁揭開查看。若出血滲透敷料，疊加新敷料繼續(xù)壓迫，禁止移除原有敷料以免破壞凝血塊。對顱骨凹陷性骨折患者，壓迫需避開骨折區(qū)域以防骨片移位。直接壓迫止血法對難以控制的動脈性出血，可局部應用止血明膠海綿或纖維蛋白膠。合并凝血功能障礙者，靜脈輸注氨甲環(huán)酸以減少纖溶亢進導致的再出血風險。止血藥物與材料應用若壓迫無效且出血來自表淺動脈（如顳淺動脈），可行急診結(jié)扎。對于深部或廣泛出血，需聯(lián)合介入科行血管造影及栓塞術(shù)。血管結(jié)扎與介入治療頸椎保護策略硬質(zhì)頸托固定對所有疑似頭部外傷伴意識障礙、高處墜落或高速撞擊史的患者，立即佩戴適合尺寸的硬質(zhì)頸托（如費城頸托），限制頸椎屈伸及旋轉(zhuǎn)活動，避免二次脊髓損傷。軸線翻身與搬運移動患者時嚴格遵循“軸線翻身”原則，由3名醫(yī)護人員協(xié)同操作，保持頭頸胸呈直線，使用鏟式擔架或脊柱板轉(zhuǎn)運。禁止隨意拖拽患者頭部或肩部。影像學評估指征根據(jù)NEXUS或加拿大頸椎規(guī)則判斷是否需行頸椎CT掃描，重點關(guān)注頸椎壓痛、神經(jīng)功能缺損或無法主訴癥狀的高?；颊?，排除隱匿性骨折或脫位。04特殊人群處理兒童患者注意事項解剖結(jié)構(gòu)差異評估兒童顱骨較薄且囟門未閉合，需重點評估是否存在顱骨凹陷性骨折或顱內(nèi)壓增高體征，如嘔吐、嗜睡等。影像學檢查應優(yōu)先選擇低輻射劑量的CT或超聲。液體管理與休克預防兒童血容量小，失血易導致休克，需嚴格監(jiān)測心率、毛細血管充盈時間，及時補充晶體液或血漿代用品。鎮(zhèn)靜與心理干預兒童可能因恐懼不配合檢查，需采用非藥物安撫（如玩具分散注意力）或短效鎮(zhèn)靜劑（如右美托咪定），同時避免家長焦慮情緒傳導。老年患者適應方案抗凝藥物調(diào)整老年患者常服用華法林、阿哌沙班等抗凝藥，需緊急檢測INR值并給予維生素K或PCC逆轉(zhuǎn)，同時評估遲發(fā)性顱內(nèi)出血風險?；A疾病協(xié)同管理骨質(zhì)疏松性骨折處理合并高血壓、糖尿病者需維持血壓平穩(wěn)（避免收縮壓>160mmHg），血糖控制在8-10mmol/L，防止二次腦損傷。老年顱骨脆性高，輕微外傷可能導致線性骨折，需通過三維CT重建明確骨折線走向及是否累及靜脈竇。詢問肝病史、血友病家族史，快速檢測PT、APTT及血小板計數(shù)，對異常者提前備好冷沉淀或血小板輸注方案。凝血功能障礙篩查針對眼眶周淤血（熊貓眼征）、耳后淤斑（Battle征）患者，需高度懷疑顱底骨折伴頸內(nèi)動脈損傷，安排CTA或DSA確診。創(chuàng)傷性動脈瘤預警對GCS≤8分患者實施有創(chuàng)ICP監(jiān)測，維持腦灌注壓60-70mmHg，甘露醇使用需結(jié)合血清滲透壓（目標值300-320mOsm/L）。顱內(nèi)壓動態(tài)監(jiān)測高風險因素識別05并發(fā)癥管理2014顱內(nèi)壓升高干預04010203甘露醇快速脫水治療20%甘露醇靜脈滴注是降低顱內(nèi)壓的首選方案，劑量為0.5-1g/kg，30分鐘內(nèi)滴注完畢，可迅速減輕腦水腫，但需監(jiān)測電解質(zhì)平衡以防腎功能損害。抬高床頭30°體位管理通過重力作用促進顱內(nèi)靜脈回流，減少腦血容量，同時避免頸部屈曲或受壓，維持氣道通暢以優(yōu)化腦氧合。過度通氣暫時性降顱壓在緊急情況下（如腦疝前兆），可短時采用機械通氣維持PaCO?在25-30mmHg，通過腦血管收縮降低顱壓，但需避免持續(xù)使用導致腦缺血。巴比妥類藥物誘導昏迷對難治性顱高壓可考慮硫噴妥鈉或戊巴比妥靜脈注射，降低腦代謝率，需在ICU持續(xù)腦電監(jiān)測下實施。感染預防措施開放性傷口清創(chuàng)與抗生素覆蓋對頭皮裂傷或顱骨骨折患者，需徹底清除異物和壞死組織，早期使用廣譜抗生素（如頭孢曲松+甲硝唑）預防金黃色葡萄球菌和厭氧菌感染。01腦脊液漏的嚴格無菌處理對耳漏或鼻漏患者禁止填塞，應保持引流通暢，頭下墊無菌巾，監(jiān)測腦膜炎體征（如頸強直、高熱），必要時行腰椎穿刺確診。02侵入性操作的消毒規(guī)范顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭放置需在手術(shù)室無菌條件下完成，術(shù)后每日評估穿刺點紅腫情況，導管留置時間不超過5天以降低導管相關(guān)性感染風險。03免疫接種強化對開放性顱腦損傷患者需破傷風抗毒素被動免疫，并補充接種破傷風類毒素疫苗以激活主動免疫應答。04癲癇發(fā)作應對地西泮10mg靜脈推注或咪達唑侖肌注作為癲癇持續(xù)狀態(tài)一線用藥，15分鐘后可重復給藥，同時準備二線藥物丙戊酸鈉或苯巴比妥。苯二氮卓類藥物緊急控制對高風險患者（如腦挫裂傷、硬膜下血腫）應早期口服左乙拉西坦或丙戊酸，維持血藥濃度在有效范圍，療程至少3-6個月。急診CT排除新發(fā)出血，持續(xù)腦電監(jiān)測鑒別非驚厥性癲癇，必要時聯(lián)合神經(jīng)外科會診評估手術(shù)指征。長程抗癲癇藥物預防移除患者周圍銳器，墊軟物保護頭部，側(cè)臥位防止誤吸，禁止強行約束肢體或撬開牙關(guān)，記錄發(fā)作持續(xù)時間及表現(xiàn)形式。發(fā)作期安全防護01020403病因?qū)W檢查與監(jiān)測06后續(xù)護理與隨訪出院標準設定生命體征穩(wěn)定患者需滿足血壓、心率、呼吸頻率等基本生命體征持續(xù)穩(wěn)定至少24小時，無進行性惡化趨勢，方可考慮出院。通過格拉斯哥昏迷評分（GCS）確認患者意識狀態(tài)恢復至基線水平，無新發(fā)神經(jīng)功能缺損或顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。頭部CT或MRI復查顯示無遲發(fā)性顱內(nèi)出血、腦水腫或占位性病變，且原有損傷范圍未擴大。確保出院后患者有專人監(jiān)護，能夠識別潛在并發(fā)癥（如嗜睡、嘔吐、抽搐）并及時返院復查。神經(jīng)系統(tǒng)評估正常影像學復查無異常家屬或監(jiān)護人具備照護能力根據(jù)損傷嚴重程度劃分康復階段，初期以預防肌肉萎縮和關(guān)節(jié)攣縮為主，后期逐步加入平衡訓練和精細動作練習。階段性目標設定提供圖文手冊或視頻教程，指導家屬協(xié)助患者進行被動關(guān)節(jié)活動、記憶訓練及環(huán)境適應性改造。家庭康復指導01020304由神經(jīng)外科、康復科、心理科聯(lián)合制定個性化方案，涵蓋運動功能訓練、認知行為干預及言語治療，促進神經(jīng)功能代償。多學科協(xié)作康復每2周通過改良Rankin量表（mRS）或功能獨立性評定量表（FIM）量化康復進展，動態(tài)調(diào)整干預措施。定期效果評估康復計劃制定患者教育要點癥狀監(jiān)測與應急處理詳細講解頭痛加重、反復嘔吐、