演講人：日期:中風(fēng)科突發(fā)腦卒中護(hù)理規(guī)范CATALOGUE目錄01初步評(píng)估與識(shí)別02緊急處理措施03藥物治療規(guī)范04監(jiān)測(cè)與觀察要點(diǎn)05康復(fù)護(hù)理流程06預(yù)防與隨訪管理01初步評(píng)估與識(shí)別面部不對(duì)稱肢體無(wú)力或麻木觀察患者面部是否出現(xiàn)一側(cè)下垂或表情肌無(wú)力，可通過(guò)讓患者微笑或齜牙進(jìn)行快速判斷。檢查患者雙側(cè)上肢平舉時(shí)是否出現(xiàn)一側(cè)下垂，或下肢行走時(shí)是否拖步、失衡。癥狀快速識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)言語(yǔ)障礙評(píng)估患者是否存在表達(dá)困難、言語(yǔ)含糊或理解能力下降，可通過(guò)簡(jiǎn)單指令測(cè)試（如重復(fù)短句）。突發(fā)性頭痛或眩暈詢問(wèn)患者是否伴隨劇烈頭痛、惡心嘔吐或突發(fā)眩暈，需警惕出血性卒中可能。風(fēng)險(xiǎn)因素初步篩查高血壓病史詢問(wèn)患者是否有未控制的高血壓，長(zhǎng)期高血壓是腦卒中的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素。心血管疾病篩查是否存在房顫、冠心病等病史，心律失?？赡軐?dǎo)致心源性栓塞。代謝異常關(guān)注糖尿病、高脂血癥等代謝性疾病，這些疾病會(huì)加速動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程。不良生活習(xí)慣記錄吸煙、酗酒、缺乏運(yùn)動(dòng)等行為，這些因素顯著增加卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。評(píng)估工具使用流程用于評(píng)估重癥患者的意識(shí)狀態(tài)，重點(diǎn)關(guān)注睜眼、語(yǔ)言及運(yùn)動(dòng)反應(yīng)。格拉斯哥昏迷量表（GCS）針對(duì)短暫性腦缺血發(fā)作患者，通過(guò)年齡、血壓、臨床癥狀等預(yù)測(cè)短期卒中風(fēng)險(xiǎn)。ABCD2評(píng)分按照Face（面部）、Arm（手臂）、Speech（言語(yǔ)）、Time（時(shí)間）四個(gè)維度快速識(shí)別卒中癥狀。FAST評(píng)估法逐項(xiàng)評(píng)估患者意識(shí)水平、眼球運(yùn)動(dòng)、面癱、肢體肌力等，總分用于量化神經(jīng)功能缺損程度。NIHSS評(píng)分量表02緊急處理措施氣道呼吸循環(huán)維護(hù)確保氣道通暢立即評(píng)估患者氣道是否通暢，清除口腔分泌物或異物，必要時(shí)使用口咽通氣道或氣管插管，防止窒息或低氧血癥。循環(huán)系統(tǒng)支持快速建立靜脈通路，監(jiān)測(cè)血壓、心率及心律，避免血壓劇烈波動(dòng)，必要時(shí)使用血管活性藥物維持腦灌注壓。維持有效呼吸監(jiān)測(cè)血氧飽和度，給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，必要時(shí)采用無(wú)創(chuàng)通氣支持，確保氧合指數(shù)穩(wěn)定在安全范圍。溶栓治療準(zhǔn)備工作藥物配置與劑量計(jì)算根據(jù)患者體重精確配置阿替普酶等溶栓藥物，確保給藥劑量準(zhǔn)確，避免過(guò)量或不足影響療效。03多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作提前聯(lián)系影像科、檢驗(yàn)科及介入團(tuán)隊(duì)，確保CT/MRI檢查、凝血功能檢測(cè)及后續(xù)介入手術(shù)無(wú)縫銜接。0201快速評(píng)估適應(yīng)癥與禁忌癥嚴(yán)格篩查患者是否符合溶栓時(shí)間窗及無(wú)出血傾向等條件，排除近期手術(shù)、活動(dòng)性出血等高風(fēng)險(xiǎn)因素。迅速排除腦出血，明確缺血性卒中范圍及血管閉塞部位，為溶栓或取栓決策提供依據(jù)。優(yōu)先完成頭部CT平掃提前準(zhǔn)備造影劑及急救設(shè)備，縮短患者轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，確保檢查過(guò)程中生命體征持續(xù)監(jiān)測(cè)。優(yōu)化檢查流程由神經(jīng)科醫(yī)師與影像科醫(yī)師聯(lián)合判讀，重點(diǎn)關(guān)注早期缺血改變（如灰白質(zhì)分界消失）及大血管閉塞征象。影像結(jié)果快速解讀影像學(xué)檢查協(xié)助要點(diǎn)03藥物治療規(guī)范阿司匹林使用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于高危患者或復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高者，可考慮阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙抗治療，但需嚴(yán)格監(jiān)測(cè)出血傾向，尤其是消化道出血風(fēng)險(xiǎn)。氯吡格雷聯(lián)合治療藥物禁忌癥篩查在應(yīng)用抗血小板藥物前，需評(píng)估患者是否存在活動(dòng)性出血、嚴(yán)重肝腎功能不全或過(guò)敏史，避免藥物不良反應(yīng)發(fā)生。對(duì)于非心源性缺血性腦卒中患者，應(yīng)在發(fā)病后盡早給予阿司匹林治療，劑量通常為每日100-300mg，以抑制血小板聚集，降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn)?？寡“逅幬飸?yīng)用血壓控制方案長(zhǎng)期血壓目標(biāo)患者病情穩(wěn)定后，應(yīng)逐步過(guò)渡至口服降壓藥，目標(biāo)血壓一般控制在140/90mmHg以下，合并糖尿病或慢性腎病者需更嚴(yán)格。降壓藥物選擇優(yōu)先選用短效靜脈降壓藥物（如烏拉地爾、尼卡地平），便于快速調(diào)整劑量，同時(shí)避免使用可能加重腦缺血的藥物（如硝普鈉）。急性期血壓管理在腦卒中急性期，血壓控制需個(gè)體化，避免過(guò)快降壓導(dǎo)致腦灌注不足，通常建議將血壓控制在180/100mmHg以下，但需結(jié)合患者基礎(chǔ)血壓調(diào)整。溶栓藥物實(shí)施步驟阿替普酶給藥流程按0.9mg/kg標(biāo)準(zhǔn)劑量計(jì)算（最大劑量90mg），先靜脈推注10%，剩余劑量在60分鐘內(nèi)持續(xù)泵入，期間密切監(jiān)測(cè)生命體征及神經(jīng)功能變化。溶栓后并發(fā)癥處理重點(diǎn)觀察出血轉(zhuǎn)化、過(guò)敏反應(yīng)及血管再閉塞等并發(fā)癥，備好急救措施（如輸血、抗過(guò)敏藥物），并定期復(fù)查頭顱CT評(píng)估病情。靜脈溶栓適應(yīng)癥評(píng)估嚴(yán)格篩選發(fā)病時(shí)間窗內(nèi)的缺血性腦卒中患者，排除禁忌癥（如近期手術(shù)、活動(dòng)性出血、嚴(yán)重高血壓等），確保溶栓治療安全性。03020104監(jiān)測(cè)與觀察要點(diǎn)神經(jīng)功能持續(xù)監(jiān)測(cè)采用格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）定期評(píng)估患者意識(shí)水平，觀察有無(wú)嗜睡、昏迷或譫妄等異常表現(xiàn)，及時(shí)記錄并反饋醫(yī)生。意識(shí)狀態(tài)評(píng)估通過(guò)肌力分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（0-5級(jí)）評(píng)估患者四肢運(yùn)動(dòng)功能，重點(diǎn)關(guān)注偏癱側(cè)肢體是否出現(xiàn)進(jìn)行性無(wú)力或活動(dòng)障礙。肢體活動(dòng)能力監(jiān)測(cè)通過(guò)簡(jiǎn)單指令測(cè)試（如命名物體、復(fù)述句子）判斷患者是否存在失語(yǔ)、構(gòu)音障礙或理解力下降等神經(jīng)缺損癥狀。語(yǔ)言與認(rèn)知功能檢查生命體征記錄標(biāo)準(zhǔn)每1-2小時(shí)測(cè)量并記錄血壓，控制目標(biāo)為收縮壓維持在140-180mmHg范圍內(nèi)，避免血壓波動(dòng)過(guò)大導(dǎo)致腦灌注異常。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)觀察心率節(jié)律，血氧飽和度需保持在95%以上，必要時(shí)給予氧療支持。每4小時(shí)測(cè)量體溫，若體溫超過(guò)37.5℃需警惕感染或中樞性高熱，及時(shí)采取物理降溫或藥物干預(yù)。血壓動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心率與血氧飽和度體溫管理并發(fā)癥早期預(yù)警顱內(nèi)壓增高征兆密切觀察患者是否出現(xiàn)劇烈頭痛、噴射性嘔吐、瞳孔不等大或視乳頭水腫等表現(xiàn)，提示可能發(fā)生腦疝風(fēng)險(xiǎn)。肺部感染跡象監(jiān)測(cè)呼吸道分泌物性狀及量，聽(tīng)診肺部濕啰音，對(duì)長(zhǎng)期臥床患者加強(qiáng)翻身拍背以預(yù)防墜積性肺炎。深靜脈血栓篩查每日檢查下肢腫脹、皮溫及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者使用彈力襪或抗凝藥物預(yù)防血栓形成。05康復(fù)護(hù)理流程早期活動(dòng)干預(yù)原則漸進(jìn)式體位管理根據(jù)患者神經(jīng)功能缺損程度，采用階梯式體位調(diào)整方案，從床上被動(dòng)翻身逐步過(guò)渡到坐位平衡訓(xùn)練，預(yù)防壓瘡和深靜脈血栓形成。關(guān)節(jié)活動(dòng)度維持對(duì)偏癱側(cè)肢體應(yīng)用低頻電刺激療法，促進(jìn)局部血液循環(huán)和神經(jīng)功能重塑，參數(shù)設(shè)置需依據(jù)肌電圖反饋個(gè)性化調(diào)整。每日進(jìn)行至少兩次的被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練，重點(diǎn)針對(duì)肩、髖、膝等大關(guān)節(jié)，避免肌肉萎縮和關(guān)節(jié)攣縮，需結(jié)合康復(fù)師指導(dǎo)調(diào)整力度與頻率。神經(jīng)肌肉電刺激冰刺激訓(xùn)練通過(guò)吹氣球、吸管吸水等阻力訓(xùn)練增強(qiáng)唇舌肌力，結(jié)合元音延長(zhǎng)、音節(jié)重復(fù)等發(fā)音練習(xí)改善構(gòu)音清晰度。發(fā)音器官?gòu)?qiáng)化練習(xí)食物性狀分級(jí)管理根據(jù)VFSS（吞咽造影）評(píng)估結(jié)果，將食物分為糊狀、泥狀、軟食等等級(jí)，嚴(yán)格控制進(jìn)食速度和體位，必要時(shí)采用增稠劑調(diào)整液體黏度。使用低溫棉簽反復(fù)刺激軟腭、舌根等吞咽相關(guān)肌群，提升咽部敏感度，每次訓(xùn)練持續(xù)5-10分鐘，配合頭部前傾姿勢(shì)減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)。言語(yǔ)吞咽康復(fù)方法心理支持實(shí)施策略針對(duì)卒中后抑郁或焦慮患者，采用ABC情緒記錄表幫助識(shí)別負(fù)面思維，通過(guò)行為激活計(jì)劃逐步重建生活參與度。認(rèn)知行為療法干預(yù)定期開(kāi)展家屬教育課程，指導(dǎo)溝通技巧與輔助康復(fù)方法，建立患者-家屬-醫(yī)護(hù)三方協(xié)作的心理康復(fù)網(wǎng)絡(luò)。家庭支持系統(tǒng)構(gòu)建組織同病程患者參與園藝治療、音樂(lè)療法等小組活動(dòng)，利用同伴榜樣效應(yīng)增強(qiáng)治療信心，降低社交孤立感。團(tuán)體康復(fù)活動(dòng)設(shè)計(jì)01020306預(yù)防與隨訪管理生活方式干預(yù)指導(dǎo)飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整建議采用低鹽、低脂、高纖維的飲食模式，增加蔬菜水果攝入，減少加工食品和飽和脂肪酸的攝入，以降低血管負(fù)擔(dān)。02040301戒煙限酒管理明確告知患者煙草和酒精對(duì)血管的損害，提供戒煙咨詢和替代療法，限制酒精攝入量以降低再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。規(guī)律運(yùn)動(dòng)方案根據(jù)患者個(gè)體情況制定適度運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，如每周進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)（快走、游泳等），增強(qiáng)心肺功能并改善血液循環(huán)。心理壓力調(diào)節(jié)指導(dǎo)患者通過(guò)冥想、深呼吸或心理咨詢等方式緩解壓力，避免情緒波動(dòng)對(duì)血壓和血管健康的影響。教育患者識(shí)別常見(jiàn)藥物不良反應(yīng)（如頭暈、出血傾向等），并建立及時(shí)反饋機(jī)制以便調(diào)整用藥方案。藥物副作用監(jiān)測(cè)通過(guò)案例講解中斷治療的危害，強(qiáng)化患者對(duì)終身服藥（如抗血小板藥物）的認(rèn)知與接受度。長(zhǎng)期用藥必要性01020304詳細(xì)說(shuō)明每種藥物的服用時(shí)間、劑量及注意事項(xiàng)，強(qiáng)調(diào)定時(shí)定量服藥對(duì)疾病控制的重要性。用藥時(shí)間與劑量規(guī)范指導(dǎo)患者正確儲(chǔ)存藥物（避光、防潮），并建議外出時(shí)隨身攜帶應(yīng)急藥品以備不時(shí)之需。藥物存儲(chǔ)與攜帶藥物依從性教育隨訪計(jì)劃制定標(biāo)準(zhǔn)多學(xué)科聯(lián)合隨訪協(xié)調(diào)神經(jīng)內(nèi)科、康復(fù)科及營(yíng)養(yǎng)