演講人：日期:呼吸內(nèi)科哮喘急性發(fā)作處理程序CATALOGUE目錄01患者評估與分級02初始緊急處理03藥物治療方案04特殊人群處理05重癥監(jiān)護管理06后續(xù)處置流程01患者評估與分級急性發(fā)作癥狀識別呼吸困難與喘息加重患者表現(xiàn)為突發(fā)性呼吸急促、呼氣延長伴哮鳴音，嚴重時可出現(xiàn)輔助呼吸肌參與呼吸運動，如肋間肌收縮或鼻翼扇動。02040301血氧飽和度下降通過脈氧儀監(jiān)測可發(fā)現(xiàn)SpO?低于正常范圍（成人＜95%，兒童＜94%），提示存在低氧血癥風險?？人耘c胸悶加劇干咳或咳少量白色黏痰，胸部緊縮感明顯，尤其在夜間或清晨癥狀更為顯著，可能影響睡眠質(zhì)量?；顒幽芰κ芟掭p中度發(fā)作時僅快步行走誘發(fā)癥狀，重度發(fā)作時靜息狀態(tài)下即感呼吸困難，甚至無法完成完整句子表達。嚴重度分級標準輕度發(fā)作患者可平臥，說話連貫，呼吸頻率輕度增加（＜30次/分），哮鳴音僅在呼氣末聞及，脈率＜100次/分，SpO?≥95%。01中度發(fā)作喜坐位呼吸，說話斷斷續(xù)續(xù)，呼吸頻率明顯增快（30-40次/分），哮鳴音響亮且貫穿整個呼氣相，脈率100-120次/分，SpO?90%-94%。重度發(fā)作端坐呼吸或前傾位，僅能單字表達，呼吸頻率＞40次/分，哮鳴音彌漫或減弱（提示氣道嚴重阻塞），脈率＞120次/分伴奇脈，SpO?＜90%。危重狀態(tài)意識模糊或昏迷，呼吸淺慢或不規(guī)則，哮鳴音消失（“寂靜胸”），心動過緩或心律失常，需立即氣管插管機械通氣。020304生命體征監(jiān)測要點持續(xù)監(jiān)測呼吸頻率變化，觀察是否存在呼吸肌疲勞導致的淺快呼吸或矛盾呼吸（胸腹運動不同步）。呼吸頻率與節(jié)律每15-30分鐘記錄SpO?數(shù)值，結(jié)合動脈血氣分析（如PaO?＜60mmHg或PaCO?＞45mmHg）評估氣體交換功能。血氧動態(tài)趨勢心動過速反映缺氧或交感興奮，嚴重發(fā)作時可能出現(xiàn)血壓下降，提示循環(huán)衰竭風險。心率與血壓010302觀察意識狀態(tài)（煩躁、嗜睡）、口唇發(fā)紺程度及大汗情況，評估組織灌注與缺氧代償能力。神志與皮膚黏膜0402初始緊急處理氧療實施規(guī)范目標氧飽和度設(shè)定根據(jù)患者病情嚴重程度，維持血氧飽和度在合理范圍，通常需通過鼻導管或面罩給予高流量氧氣，避免低氧血癥導致的組織缺氧。氧療監(jiān)測與調(diào)整持續(xù)監(jiān)測患者動脈血氧分壓和血氧飽和度，動態(tài)調(diào)整氧流量，確保氧療效果的同時防止氧中毒或二氧化碳潴留風險。無創(chuàng)通氣輔助對于嚴重呼吸困難或常規(guī)氧療效果不佳者，可考慮采用無創(chuàng)正壓通氣（如BiPAP）以改善通氣和氧合功能。通過霧化吸入或定量氣霧劑快速緩解支氣管痙攣，推薦沙丁胺醇或特布他林，必要時可聯(lián)合異丙托溴銨增強療效。支氣管擴張劑應(yīng)用短效β2受體激動劑（SABA）首選急性發(fā)作期需高頻次給藥（如每20分鐘重復(fù)一次），直至癥狀緩解，同時密切觀察患者心率、震顫等不良反應(yīng)。給藥頻率與劑量若霧化吸入無效或患者無法配合吸入治療，可考慮靜脈注射氨茶堿，但需嚴格監(jiān)測血藥濃度以避免心律失常或抽搐等毒性反應(yīng)。靜脈應(yīng)用指征建立靜脈通路指征補液與電解質(zhì)管理因呼吸急促導致脫水或酸堿失衡者，需通過靜脈補液糾正水電解質(zhì)紊亂，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。藥物聯(lián)合輸注需求當需同時給予糖皮質(zhì)激素（如甲強龍）、抗生素或其他支持治療時，靜脈通路可確保藥物及時、準確進入循環(huán)系統(tǒng)。重度發(fā)作或并發(fā)癥風險對于出現(xiàn)呼吸衰竭、意識障礙或血流動力學不穩(wěn)定的患者，需立即建立靜脈通路以便快速輸注糖皮質(zhì)激素、鎂劑等搶救藥物。03020103藥物治療方案靜脈注射輕中度發(fā)作患者可口服潑尼松（30-50mg/日，分1-2次），療程通常為5-7天，需注意逐漸減量以避免腎上腺皮質(zhì)功能抑制。口服給藥霧化吸入布地奈德混懸液（1-2mg/次，每日2-4次）可直接作用于氣道黏膜，減少全身副作用，適用于兒童或合并COPD的患者。適用于重癥哮喘急性發(fā)作患者，可快速達到有效血藥濃度，常用藥物如甲潑尼龍（40-80mg/次，每6-8小時一次）或氫化可的松（100-200mg/次，每6小時一次），需監(jiān)測血糖及電解質(zhì)平衡。糖皮質(zhì)激素給藥途徑β2受體激動劑用法03靜脈注射嚴重發(fā)作且霧化無效時，可靜脈滴注特布他林（0.25-0.5mg緩慢推注），需密切監(jiān)測心率及血鉀水平。02長效β2受體激動劑（LABA）福莫特羅（4.5-9μg/次，每日2次）或沙美特羅（50μg/次，每日2次）需與糖皮質(zhì)激素聯(lián)用，用于維持治療，不可單獨用于急性發(fā)作。01短效β2受體激動劑（SABA）沙丁胺醇（2.5-5mg/次）或特布他林（5-10mg/次）通過霧化吸入每20分鐘重復(fù)一次，連續(xù)3次，隨后按需每1-4小時給藥，可快速緩解支氣管痙攣?？鼓憠A能藥物選擇霧化吸入（0.5mg/次，每6-8小時一次）與SABA聯(lián)用可協(xié)同擴張支氣管，尤其適用于痰液黏稠或COPD合并哮喘患者。異丙托溴銨干粉吸入劑（50μg/次，每日1-2次）作為長效抗膽堿藥（LAMA），用于預(yù)防夜間癥狀，需注意口干和尿潴留副作用。格隆溴銨靜脈給藥（0.5-1mg/次）僅用于極端情況（如嚴重迷走神經(jīng)亢進導致支氣管收縮），因全身副作用大，需謹慎使用。阿托品04特殊人群處理兒童劑量調(diào)整原則體重與年齡差異化給藥根據(jù)兒童體重和年齡精確計算藥物劑量，避免過量或不足，常用吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）需按體表面積調(diào)整，短效β2受體激動劑（SABA）推薦按公斤體重分次給藥。霧化吸入優(yōu)先原則兒童呼吸道狹窄且配合度低，優(yōu)先選擇霧化吸入裝置，確保藥物有效沉積于下呼吸道，必要時聯(lián)合儲霧罐輔助給藥以提高療效。階梯式劑量調(diào)整急性發(fā)作期初始治療無效時，需逐步增加劑量并監(jiān)測血氧飽和度，同時評估是否需升級至靜脈給藥或聯(lián)合抗膽堿能藥物。妊娠期用藥禁忌β2激動劑選擇性使用短效β2激動劑（如沙丁胺醇）為妊娠期一線藥物，但需控制頻次以減少母體心動過速風險；長效β2激動劑（LABA）僅在與ICS聯(lián)用時考慮。禁用致畸風險藥物避免使用全身性糖皮質(zhì)激素（如地塞米松）及某些免疫調(diào)節(jié)劑（如甲氨蝶呤），優(yōu)先選擇布地奈德等吸入性激素，其胎盤透過率低且安全性證據(jù)充分。監(jiān)測胎兒與母體指標用藥期間需定期監(jiān)測胎兒心率及母體肺功能，嚴重發(fā)作時需權(quán)衡氧療與藥物風險，必要時啟動多學科會診。鑒別診斷與聯(lián)合評估通過肺功能檢查及病史采集明確哮喘與慢阻肺重疊（ACO），避免單純按哮喘方案處理，需兼顧氣流受限和炎癥特征。支氣管擴張劑優(yōu)化組合聯(lián)合應(yīng)用長效抗膽堿能藥物（LAMA）與LABA，緩解氣道痙攣并減少急性加重風險，ICS使用需謹慎以防肺炎等并發(fā)癥。氧療與無創(chuàng)通氣支持合并低氧血癥時需控制性氧療（目標SpO288%-92%），若存在二氧化碳潴留則考慮無創(chuàng)正壓通氣（NPPV），并密切監(jiān)測血氣分析。合并慢阻肺處置05重癥監(jiān)護管理機械通氣啟動時機010203呼吸衰竭惡化當患者出現(xiàn)嚴重低氧血癥（PaO?<60mmHg）或高碳酸血癥（PaCO?>50mmHg）且對常規(guī)治療無反應(yīng)時，需立即啟動機械通氣支持。呼吸肌疲勞征象若患者表現(xiàn)為呼吸頻率顯著下降、胸腹矛盾運動或意識障礙，提示呼吸肌衰竭，需緊急插管并機械通氣。血流動力學不穩(wěn)定合并休克或嚴重心律失常時，機械通氣可降低呼吸功耗，改善氧合與循環(huán)功能。血氣分析監(jiān)測頻率初始評估階段每30-60分鐘監(jiān)測一次動脈血氣，動態(tài)評估pH、PaO?、PaCO?及乳酸水平，指導氧療和通氣策略調(diào)整。病情穩(wěn)定期需根據(jù)呼吸機參數(shù)調(diào)整需求，每1-2小時監(jiān)測血氣，確保潮氣量、PEEP等參數(shù)與患者生理狀態(tài)匹配。若患者癥狀改善且血氣指標趨于正常，可延長至每4-6小時監(jiān)測一次，避免過度頻繁穿刺。機械通氣期間氣胸或縱隔氣腫突發(fā)胸痛、呼吸困難加重伴患側(cè)呼吸音消失，需立即行胸部影像學檢查確認。呼吸機相關(guān)性肺炎出現(xiàn)發(fā)熱、膿性痰及白細胞升高時，應(yīng)采集痰培養(yǎng)并調(diào)整抗生素方案。循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）及尿量，警惕低血壓或心功能不全，必要時使用血管活性藥物支持。代謝性酸中毒持續(xù)高乳酸水平（>4mmol/L）提示組織灌注不足，需優(yōu)化通氣及容量管理策略。并發(fā)癥預(yù)警指標06后續(xù)處置流程降階梯治療原則4過渡期監(jiān)測3聯(lián)合用藥優(yōu)化2優(yōu)先調(diào)整激素劑量1個體化評估降階梯過程中需加強峰流速（PEF）監(jiān)測和癥狀日記記錄，若出現(xiàn)夜間癥狀或活動受限需立即恢復(fù)原治療方案。在癥狀穩(wěn)定后優(yōu)先減少口服或吸入糖皮質(zhì)激素用量，轉(zhuǎn)為低劑量維持，同時監(jiān)測氣道炎癥標志物（如FeNO）以評估炎癥控制情況。對于使用長效β2受體激動劑（LABA）與激素聯(lián)合治療的患者，可考慮逐步停用LABA，但需確保單用激素仍能維持癥狀控制。根據(jù)患者癥狀控制水平、肺功能指標及急性發(fā)作頻率，逐步減少藥物劑量，避免過快減量導致病情反彈。需定期隨訪調(diào)整方案，確保治療安全有效。出院標準制定1234癥狀穩(wěn)定達標患者靜息狀態(tài)下呼吸困難評分≤1級，無輔助呼吸肌參與呼吸，夜間可平臥入睡，且24小時內(nèi)無需使用短效β2受體激動劑（SABA）。氧飽和度≥92%（未吸氧狀態(tài)下），PEF占預(yù)計值≥80%或較基線提高≥20%，動脈血氣分析示PaO2和PaCO2恢復(fù)正常范圍?？陀^指標改善并發(fā)癥可控無新發(fā)肺部感染、氣胸等并發(fā)癥，合并癥（如過敏性鼻炎）已得到同步治療。家庭支持完善家屬掌握藥物使用方法及急性發(fā)作識別要點，家庭環(huán)境無明確過敏原暴露風險。詳細演示吸入裝置（如MDI、干粉吸入器）的正確操作步驟，強調(diào)激素類藥物需漱口以減少口腔真菌感染風險，避免自行增減劑量。教