小兒哮喘急性發(fā)作處理指南演講人：日期:目錄CATALOGUE背景與識(shí)別初步評(píng)估緊急處理措施藥物治療策略監(jiān)測(cè)與調(diào)整后續(xù)管理與預(yù)防01背景與識(shí)別哮喘發(fā)作定義哮喘發(fā)作是指由于氣道炎癥、支氣管平滑肌痙攣及黏液分泌增多導(dǎo)致的急性可逆性氣道阻塞，表現(xiàn)為喘息、咳嗽、胸悶和呼吸困難等癥狀。急性氣道阻塞事件根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度可分為輕度、中度、重度和危重度發(fā)作，需結(jié)合呼吸頻率、血氧飽和度、輔助呼吸肌參與程度等指標(biāo)綜合評(píng)估。病情分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)哮喘發(fā)作具有可逆性，但若未及時(shí)干預(yù)可能進(jìn)展為持續(xù)狀態(tài)，且患兒常有反復(fù)發(fā)作史，需長(zhǎng)期管理預(yù)防。可逆性與反復(fù)性過敏原暴露塵螨、花粉、寵物皮屑等過敏原接觸是兒童哮喘發(fā)作的主要誘因，需通過環(huán)境控制減少暴露。呼吸道感染病毒性上呼吸道感染（如鼻病毒、RSV）可誘發(fā)氣道高反應(yīng)性，占急性發(fā)作誘因的60%-80%。氣候因素變化冷空氣、濕度變化及空氣污染（PM2.5、二氧化氮）可刺激氣道黏膜，導(dǎo)致支氣管收縮。運(yùn)動(dòng)與情緒波動(dòng)劇烈運(yùn)動(dòng)（尤其寒冷環(huán)境下）及焦慮、哭鬧等情緒應(yīng)激可能通過迷走神經(jīng)反射誘發(fā)支氣管痙攣。常見誘因需觀察患兒說話能力（是否成句）、活動(dòng)耐量（能否平臥/玩耍）、喂養(yǎng)困難程度等日常功能指標(biāo)。功能狀態(tài)評(píng)估使用峰流速儀測(cè)定PEF（呼氣峰流速）下降≥20%，或血氧飽和度＜92%提示中重度發(fā)作?？陀^監(jiān)測(cè)指標(biāo)01020304突發(fā)喘息（呼氣相延長(zhǎng)）、咳嗽（夜間或晨起加重）、胸悶三聯(lián)征，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)"三凹征"及發(fā)紺。典型呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)意識(shí)改變、呼吸音減弱、心動(dòng)過緩等表現(xiàn)提示呼吸衰竭可能，需緊急干預(yù)。危險(xiǎn)征象識(shí)別癥狀評(píng)估02初步評(píng)估生命體征監(jiān)測(cè)呼吸頻率與節(jié)律密切觀察患兒呼吸頻率是否增快（如出現(xiàn)胸骨上窩、肋間凹陷等），并評(píng)估是否存在呼吸節(jié)律異常（如潮式呼吸或喘息暫停）。血氧飽和度監(jiān)測(cè)通過脈搏血氧儀持續(xù)監(jiān)測(cè)SpO?水平，若低于92%需警惕低氧血癥，必要時(shí)結(jié)合血?dú)夥治雠袛嗤夤δ?。心率與血壓變化哮喘急性發(fā)作時(shí)常伴隨心動(dòng)過速，嚴(yán)重者可出現(xiàn)奇脈（收縮壓下降>12mmHg），需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)循環(huán)狀態(tài)。表現(xiàn)為活動(dòng)后氣促，能平臥說話，呼氣峰流速（PEF）≥預(yù)計(jì)值80%，無輔助呼吸肌參與，血氧正常。輕度發(fā)作靜息時(shí)呼吸困難，說話成短句，PEF為預(yù)計(jì)值50%-79%，可見三凹征，SpO?可能降至90%-94%。中度發(fā)作靜息時(shí)明顯呼吸困難，僅能說單詞或無法言語，PEF<50%，出現(xiàn)發(fā)紺、嗜睡或意識(shí)障礙，SpO?<90%，需緊急干預(yù)。重度發(fā)作嚴(yán)重度分級(jí)危險(xiǎn)因素識(shí)別曾因哮喘入住ICU或需機(jī)械通氣的患兒，再次發(fā)作時(shí)進(jìn)展為重癥的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。既往重癥發(fā)作史如過敏性鼻炎、肥胖、胃食管反流等疾病可能加重氣道高反應(yīng)性，需綜合評(píng)估控制情況。合并癥影響未規(guī)律使用吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）或擅自停藥的患兒，急性發(fā)作頻率及嚴(yán)重度更高。用藥依從性差03緊急處理措施環(huán)境控制避免誘發(fā)因素減少患兒焦慮保持通風(fēng)與濕度迅速將患兒轉(zhuǎn)移至無煙霧、粉塵、花粉等過敏原的環(huán)境，關(guān)閉門窗以減少冷空氣或污染物刺激，必要時(shí)使用空氣凈化設(shè)備改善空氣質(zhì)量。確保環(huán)境通風(fēng)良好但避免強(qiáng)對(duì)流風(fēng)，維持室內(nèi)濕度在40%-60%范圍內(nèi)，過于干燥或潮濕均可能加重氣道痙攣。安撫患兒情緒，避免哭鬧導(dǎo)致耗氧量增加，家長(zhǎng)需保持冷靜以穩(wěn)定患兒心理狀態(tài)。氧療應(yīng)用指征與目標(biāo)若患兒出現(xiàn)口唇發(fā)紺、血氧飽和度低于92%或呼吸頻率顯著增快，需立即給予低流量吸氧（1-2L/min），目標(biāo)為維持血氧飽和度≥94%。給氧方式選擇氧療期間需密切觀察患兒呼吸形態(tài)及意識(shí)狀態(tài)，避免長(zhǎng)時(shí)間高濃度吸氧導(dǎo)致氧中毒或肺損傷。優(yōu)先采用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，嚴(yán)重呼吸困難者可考慮高流量濕化氧療，同時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治鲆苑蓝趸间罅簟Ｗ⒁馐马?xiàng)首選霧化吸入沙丁胺醇或特布他林，每20分鐘重復(fù)一次直至癥狀緩解，嚴(yán)重發(fā)作時(shí)可聯(lián)合異丙托溴銨增強(qiáng)支氣管擴(kuò)張效果。初始藥物治療短效β2受體激動(dòng)劑（SABA）早期口服或靜脈注射甲強(qiáng)龍等糖皮質(zhì)激素，以減輕氣道炎癥和水腫，劑量需根據(jù)體重精確計(jì)算，避免過量引發(fā)副作用。糖皮質(zhì)激素應(yīng)用若患兒對(duì)初始治療反應(yīng)不佳，可考慮靜脈注射氨茶堿（需監(jiān)測(cè)血藥濃度）或皮下注射腎上腺素（僅限危及生命的急性發(fā)作）。輔助藥物干預(yù)04藥物治療策略03支氣管擴(kuò)張劑使用02抗膽堿能藥物如異丙托溴銨，可與SABA聯(lián)用增強(qiáng)支氣管擴(kuò)張效果，尤其適用于對(duì)β2激動(dòng)劑反應(yīng)不佳的患兒，需通過霧化器給藥，起效稍慢但作用持久。茶堿類藥物在嚴(yán)重發(fā)作且其他藥物效果有限時(shí)考慮靜脈注射氨茶堿，需嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血藥濃度（維持在10-20μg/mL），避免心律失常等毒性反應(yīng)。01短效β2受體激動(dòng)劑（SABA）作為急性發(fā)作的一線藥物，通過快速松弛支氣管平滑肌緩解癥狀，常用藥物如沙丁胺醇，推薦每20分鐘吸入1次，連續(xù)3次，隨后根據(jù)病情調(diào)整頻次。皮質(zhì)類固醇應(yīng)用吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）急性期后應(yīng)啟動(dòng)長(zhǎng)期控制治療，如布地奈德霧化吸入（0.25-0.5mgbid），需配合儲(chǔ)霧罐使用以提高肺部沉積率，持續(xù)用藥可減少未來急性發(fā)作頻率。激素減量策略對(duì)長(zhǎng)期口服激素者需制定階梯式減量方案，同時(shí)加強(qiáng)ICS基礎(chǔ)治療，避免腎上腺皮質(zhì)功能抑制。全身性糖皮質(zhì)激素中重度發(fā)作需盡早口服潑尼松（1-2mg/kg/d）或靜脈注射甲強(qiáng)龍（0.6-1mg/kg/次，q6h），療程通常3-5天，可顯著減輕氣道炎癥和降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。030201鎂劑靜脈輸注如孟魯司特鈉可作為輔助治療，尤其適用于過敏體質(zhì)患兒，夜間頓服4-5mg可改善氣道高反應(yīng)性，但不宜單獨(dú)用于急性期處理。白三烯受體拮抗劑抗生素的合理使用僅在有明確細(xì)菌感染證據(jù)（如持續(xù)發(fā)熱、膿痰）時(shí)選用阿莫西林克拉維酸等藥物，避免濫用導(dǎo)致耐藥性。對(duì)危重發(fā)作患兒可靜脈給予硫酸鎂（25-75mg/kg，最大2g），通過拮抗鈣離子擴(kuò)張支氣管，需監(jiān)測(cè)血壓和深腱反射以防鎂中毒。輔助藥物方案05監(jiān)測(cè)與調(diào)整響應(yīng)評(píng)估方法癥狀分級(jí)評(píng)估根據(jù)患兒呼吸困難程度、呼吸頻率、血氧飽和度及輔助呼吸肌參與情況，將急性發(fā)作分為輕、中、重三級(jí)，指導(dǎo)后續(xù)治療優(yōu)先級(jí)。肺功能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)通過峰流速儀或肺活量測(cè)定，量化氣道阻塞程度，評(píng)估支氣管擴(kuò)張劑治療后的改善效果，為調(diào)整方案提供客觀依據(jù)。生命體征持續(xù)追蹤密切監(jiān)測(cè)心率、血壓、意識(shí)狀態(tài)等指標(biāo)，警惕呼吸衰竭或循環(huán)衰竭等危重征兆，確保及時(shí)干預(yù)。治療調(diào)整原則010203階梯式藥物升級(jí)初始治療無效時(shí)，逐步增加短效β2受體激動(dòng)劑劑量或頻率，聯(lián)合吸入性抗膽堿能藥物，必要時(shí)加用全身性糖皮質(zhì)激素。個(gè)體化氧療策略根據(jù)血氧飽和度調(diào)整氧流量，目標(biāo)維持SpO2≥94%，避免高濃度氧療導(dǎo)致的二氧化碳潴留風(fēng)險(xiǎn)。環(huán)境與觸發(fā)因素控制識(shí)別并移除過敏原（如塵螨、寵物皮屑）或刺激物（如冷空氣、煙霧），減少氣道高反應(yīng)性誘因。呼吸衰竭干預(yù)突發(fā)胸痛或呼吸困難加重時(shí)，立即行胸部影像學(xué)檢查，確診后需胸腔閉式引流或外科會(huì)診。氣胸與縱隔氣腫處理繼發(fā)感染防控合并細(xì)菌感染時(shí)針對(duì)性使用抗生素，避免濫用導(dǎo)致耐藥性，同時(shí)加強(qiáng)呼吸道分泌物引流護(hù)理。對(duì)嚴(yán)重低氧血癥或二氧化碳潴留患兒，考慮無創(chuàng)通氣或氣管插管機(jī)械通氣，同時(shí)糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂。并發(fā)癥管理06后續(xù)管理與預(yù)防出院標(biāo)準(zhǔn)患兒呼吸頻率恢復(fù)正常，無喘息或呼吸困難表現(xiàn)，血氧飽和度持續(xù)維持在安全范圍內(nèi)，且肺部聽診無異常哮鳴音。癥狀穩(wěn)定控制家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人能夠熟練掌握吸入性藥物（如短效β2受體激動(dòng)劑、糖皮質(zhì)激素）的使用方法，并確?；純喊磿r(shí)按量服藥。用藥依從性良好家屬已掌握峰流速儀的使用技巧，能夠定期監(jiān)測(cè)患兒呼氣峰流速值，并識(shí)別早期惡化跡象。家庭監(jiān)測(cè)能力達(dá)標(biāo)隨訪行動(dòng)計(jì)劃出院后1周內(nèi)需進(jìn)行首次復(fù)診，評(píng)估癥狀控制情況；后續(xù)根據(jù)病情嚴(yán)重程度制定個(gè)性化隨訪計(jì)劃（如每月1次或每季度1次），調(diào)整長(zhǎng)期控制藥物方案。定期?？茝?fù)診通過肺通氣功能檢查、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)等工具，定期評(píng)估患兒氣道阻塞程度及治療反應(yīng)，必要時(shí)升級(jí)或降級(jí)治療方案。肺功能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)向家屬提供24小時(shí)急診聯(lián)系方式，并書面明確急性發(fā)作時(shí)的階梯式處理流程（如增加緩解藥物頻次、何時(shí)需急診就醫(yī)）。應(yīng)急聯(lián)系機(jī)制預(yù)防策略教育環(huán)境過敏原控制指導(dǎo)家庭徹底清除塵螨、霉菌、寵物皮屑等常見過敏原，定期清洗床品并使用防螨罩，保持室內(nèi)濕度低于50%。0204030