腎內(nèi)科急性腎衰竭透析操作流程演講人：日期:目錄CATALOGUE02血管通路建立03透析參數(shù)設(shè)置04上機(jī)操作流程05治療過(guò)程監(jiān)護(hù)06結(jié)束操作規(guī)范01前期準(zhǔn)備01前期準(zhǔn)備PART檢查血肌酐、尿素氮、電解質(zhì)（血鉀、血鈉等）、酸堿平衡及血紅蛋白等關(guān)鍵指標(biāo)，明確腎功能損傷程度。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)分析通過(guò)體格檢查（如水腫程度、頸靜脈充盈度）及影像學(xué)輔助（如超聲評(píng)估下腔靜脈寬度），判斷患者容量負(fù)荷情況。容量狀態(tài)評(píng)估01020304全面評(píng)估患者血壓、心率、呼吸頻率、體溫等基礎(chǔ)生命體征，確?；颊咛幱谙鄬?duì)穩(wěn)定狀態(tài)。生命體征監(jiān)測(cè)識(shí)別是否存在高鉀血癥、代謝性酸中毒、肺水腫等緊急并發(fā)癥，優(yōu)先處理危及生命的狀況。合并癥篩查患者病情綜合評(píng)估透析設(shè)備及耗材準(zhǔn)備嚴(yán)格無(wú)菌操作連接透析器、血路管及穿刺針，預(yù)沖生理鹽水排除管路氣泡并測(cè)試密閉性。體外循環(huán)管路安裝抗凝劑配置應(yīng)急藥品備置確認(rèn)機(jī)器自檢通過(guò)，檢查電導(dǎo)度、溫度、超濾精度等參數(shù)校準(zhǔn)，確保設(shè)備運(yùn)行無(wú)誤。根據(jù)患者凝血功能選擇肝素或低分子肝素，計(jì)算初始劑量及追加方案，避免凝血或出血風(fēng)險(xiǎn)。準(zhǔn)備腎上腺素、葡萄糖酸鈣等急救藥品，應(yīng)對(duì)可能發(fā)生的低血壓或過(guò)敏反應(yīng)。透析機(jī)性能檢測(cè)治療環(huán)境消毒核查透析單元清潔消毒使用含氯消毒劑擦拭治療床、機(jī)器表面及周邊環(huán)境，紫外線空氣消毒至少30分鐘。手衛(wèi)生及防護(hù)措施操作者嚴(yán)格執(zhí)行七步洗手法，穿戴無(wú)菌手套、口罩及隔離衣，降低交叉感染概率。水質(zhì)檢測(cè)記錄核查反滲水細(xì)菌內(nèi)毒素及化學(xué)污染物檢測(cè)報(bào)告，確保透析用水符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)（如AAMI）。醫(yī)療廢物分類設(shè)置專用銳器盒及感染性廢物容器，規(guī)范處置廢棄透析耗材與污染物品。02血管通路建立PART臨時(shí)導(dǎo)管置入準(zhǔn)備評(píng)估患者血管條件通過(guò)超聲檢查明確目標(biāo)靜脈（如頸內(nèi)靜脈、股靜脈）的直徑、走行及通暢性，排除血栓或解剖變異等禁忌證。簽署知情同意書(shū)向患者及家屬詳細(xì)說(shuō)明操作風(fēng)險(xiǎn)（如出血、感染、氣胸等），并取得書(shū)面同意。準(zhǔn)備器械與耗材包括雙腔透析導(dǎo)管、導(dǎo)絲、擴(kuò)張器、穿刺針、無(wú)菌生理鹽水、肝素鈉注射液等，確保所有物品均在有效期內(nèi)且包裝完好。使用碘伏或氯己定溶液以穿刺點(diǎn)為中心環(huán)形消毒，范圍直徑≥15cm，重復(fù)消毒3遍，待消毒劑自然干燥。嚴(yán)格無(wú)菌操作覆蓋穿刺區(qū)域，確保僅暴露穿刺點(diǎn)，避免操作過(guò)程中污染。鋪無(wú)菌洞巾采用1%利多卡因逐層浸潤(rùn)麻醉皮膚、皮下組織及血管鞘，減輕患者疼痛感。局部麻醉穿刺部位消毒鋪巾在超聲引導(dǎo)下穿刺目標(biāo)靜脈，回抽見(jiàn)靜脈血后送入導(dǎo)絲，確認(rèn)導(dǎo)絲位置無(wú)誤后退出穿刺針。導(dǎo)管置入與固定操作Seldinger技術(shù)穿刺沿導(dǎo)絲依次插入擴(kuò)張器擴(kuò)開(kāi)皮下組織及血管壁，隨后置入透析導(dǎo)管至預(yù)定深度（頸內(nèi)靜脈通常12-15cm，股靜脈20-25cm）。逐級(jí)擴(kuò)張皮下通道縫合固定翼于皮膚，外敷透明敷料，連接肝素封管液并標(biāo)注置管日期，術(shù)后立即拍攝胸片確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置（上腔靜脈或下腔靜脈）。導(dǎo)管固定與連接03透析參數(shù)設(shè)置PART治療模式選擇確認(rèn)連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）模式適用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，通過(guò)緩慢持續(xù)的超濾和溶質(zhì)清除維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，需根據(jù)患者臨床狀態(tài)選擇CVVH、CVVHD或CVVHDF等子模式。030201間歇性血液透析（IHD）模式適用于代謝紊亂嚴(yán)重需快速糾正的患者，需評(píng)估患者心血管耐受性及電解質(zhì)水平，選擇合適透析頻率和時(shí)長(zhǎng)?；旌夏Ｊ剑⊿LED）結(jié)合CRRT與IHD優(yōu)勢(shì)，適用于需延長(zhǎng)治療時(shí)間但資源受限的情況，需調(diào)整透析液流量與超濾速率平衡療效與安全性。血流速與超濾率設(shè)定初始血流速調(diào)整根據(jù)患者血管通路條件（如中心靜脈導(dǎo)管或動(dòng)靜脈瘺）設(shè)定血流速，通常維持在200-300mL/min，避免過(guò)高流速導(dǎo)致溶血或管路凝血。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與調(diào)整實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、血容量變化及電解質(zhì)波動(dòng)，若出現(xiàn)低血壓或失衡綜合征，需立即降低超濾率或暫停超濾。依據(jù)患者干體重、容量負(fù)荷及心肺功能，設(shè)定每小時(shí)超濾量，一般不超過(guò)體重的1%，嚴(yán)重水腫患者可階段性遞增超濾目標(biāo)。超濾率個(gè)體化計(jì)算抗凝方案配置執(zhí)行肝素抗凝方案適用于無(wú)出血傾向患者，首劑負(fù)荷量后持續(xù)泵入維持，監(jiān)測(cè)APTT值調(diào)整劑量，避免過(guò)度抗凝導(dǎo)致出血并發(fā)癥。枸櫞酸局部抗凝針對(duì)高出血風(fēng)險(xiǎn)患者，通過(guò)體外循環(huán)枸櫓酸螯合鈣離子抑制凝血，需同步補(bǔ)充鈣劑并監(jiān)測(cè)離子鈣濃度，防止低鈣血癥。無(wú)抗凝策略用于活動(dòng)性出血或術(shù)后患者，通過(guò)高血流速、生理鹽水沖洗及管路材質(zhì)優(yōu)化減少凝血風(fēng)險(xiǎn)，需縮短治療時(shí)間并加強(qiáng)凝血指標(biāo)觀察。04上機(jī)操作流程PART使用生理鹽水或?qū)Ｓ妙A(yù)沖液，嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作規(guī)范，將預(yù)沖液袋與透析器動(dòng)脈端管路連接，確保管路無(wú)扭曲或折疊。管路預(yù)沖排氣操作預(yù)沖液配置與連接啟動(dòng)血泵以低速運(yùn)行（100-150ml/min），逐步排盡透析器及管路中的空氣，重點(diǎn)檢查靜脈壺、透析器膜內(nèi)及傳感器部位的氣泡殘留情況。循環(huán)排氣操作完成預(yù)沖后關(guān)閉靜脈端，觀察跨膜壓（TMP）變化，確認(rèn)管路系統(tǒng)無(wú)滲漏且壓力值穩(wěn)定在安全范圍內(nèi)。壓力測(cè)試與密閉性檢查血管通路評(píng)估與準(zhǔn)備初始血流速設(shè)置為100-150ml/min，根據(jù)患者耐受性逐步提升至目標(biāo)值（通常200-300ml/min），同步監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓及靜脈壓波動(dòng)。血流速梯度調(diào)整抗凝劑注入管理在循環(huán)建立后立即通過(guò)肝素泵注入首劑抗凝劑（如肝素），并根據(jù)患者凝血功能調(diào)整維持劑量，防止體外循環(huán)凝血。檢查患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或?qū)Ч芡〞承?，消毒穿刺部位后，按“先?dòng)脈后靜脈”原則連接體外循環(huán)管路，避免管路扭曲或牽拉。體外循環(huán)系統(tǒng)連接治療參數(shù)二次復(fù)核透析處方核對(duì)再次確認(rèn)透析時(shí)間、超濾量、透析液流速（通常500-800ml/min）及溫度（35.5-36.5℃）等參數(shù)與醫(yī)囑一致性。安全警報(bào)閾值設(shè)置治療開(kāi)始前復(fù)核患者血壓、心率及血氧飽和度，記錄基線數(shù)據(jù)，并告知患者可能出現(xiàn)的低血壓或肌肉痙攣等并發(fā)癥征兆。檢查靜脈壓、跨膜壓及空氣探測(cè)警報(bào)的上下限值是否合理，確保設(shè)備在異常情況下能及時(shí)觸發(fā)保護(hù)機(jī)制?；颊呱w征評(píng)估05治療過(guò)程監(jiān)護(hù)PART生命體征動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體溫與意識(shí)狀態(tài)觀察定期測(cè)量體溫并評(píng)估患者神志清晰度，警惕感染或失衡綜合征引起的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。03使用脈搏血氧儀監(jiān)測(cè)患者血氧水平，同步記錄呼吸頻率，及時(shí)發(fā)現(xiàn)因容量負(fù)荷過(guò)重或酸堿失衡導(dǎo)致的呼吸功能異常。02血氧飽和度與呼吸頻率評(píng)估血壓與心率實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)通過(guò)無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)設(shè)備持續(xù)追蹤患者血壓波動(dòng)，結(jié)合心電圖觀察心率變化，預(yù)防低血壓或心律失常等透析相關(guān)并發(fā)癥。01并發(fā)癥預(yù)警處理低血壓快速干預(yù)若收縮壓驟降超過(guò)20mmHg，立即降低超濾率、補(bǔ)充生理鹽水或調(diào)整透析液溫度，必要時(shí)暫停治療并啟動(dòng)升壓藥物支持。肌肉痙攣對(duì)癥處理針對(duì)下肢或腹部肌肉痙攣，采用局部熱敷、調(diào)整透析液鈉濃度或靜脈注射高滲葡萄糖緩解癥狀。透析失衡綜合征防治對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者，首次透析時(shí)縮短治療時(shí)長(zhǎng)、降低血流速，并提前給予甘露醇或高滲鹽水預(yù)防腦水腫。通過(guò)肉眼檢查透析器纖維束顏色變化及跨膜壓上升趨勢(shì)，將凝血分為0-4級(jí)，及時(shí)更換濾器或追加抗凝劑。濾器凝血分級(jí)觀察監(jiān)測(cè)穿刺部位滲血、牙齦出血或黑便等表現(xiàn)，結(jié)合血小板計(jì)數(shù)和凝血功能化驗(yàn)，權(quán)衡抗凝方案調(diào)整必要性。出血傾向綜合評(píng)估每30-60分鐘測(cè)定一次ACT值，根據(jù)結(jié)果調(diào)整肝素或低分子肝素劑量，維持抗凝強(qiáng)度在目標(biāo)范圍內(nèi)?；罨獣r(shí)間（ACT）檢測(cè)抗凝效果定期評(píng)估06結(jié)束操作規(guī)范PART回血下機(jī)標(biāo)準(zhǔn)流程使用無(wú)菌生理鹽水以特定流速回輸血液，確保管路內(nèi)無(wú)殘留血液，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)患者血壓及心率變化，防止低血壓或心律失常發(fā)生。生理鹽水回輸操作在回血完成后，嚴(yán)格按照無(wú)菌操作規(guī)范分離動(dòng)靜脈管路，對(duì)導(dǎo)管接口進(jìn)行碘伏消毒并覆蓋無(wú)菌敷料，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。管路分離與消毒詳細(xì)記錄患者下機(jī)時(shí)的血壓、心率、血氧飽和度等指標(biāo)，并與透析前數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析，評(píng)估透析效果及患者耐受性。生命體征記錄010203導(dǎo)管封管操作要點(diǎn)封管后評(píng)估封管后需檢查導(dǎo)管外露部分有無(wú)滲血、扭曲或移位，并通過(guò)回抽試驗(yàn)驗(yàn)證導(dǎo)管通暢性，確保下次透析可正常使用。正壓封管技術(shù)采用脈沖式推注封管液后立即夾閉導(dǎo)管，形成正壓環(huán)境防止血液反流，同時(shí)注意避免暴力操作導(dǎo)致導(dǎo)管損傷。肝素封管液配置根據(jù)導(dǎo)管容積精確配置肝素鹽水（常規(guī)濃度為1000U/mL），確保封管液完全充盈管腔，避免血栓形成或?qū)Ч芏氯８腥拘詮U物處理透析過(guò)程中使用的血液污染物品（如透析器、管路、紗布等