尿毒癥透析護(hù)理指導(dǎo)演講人：日期:目錄CATALOGUE02透析類型與方法03護(hù)理前準(zhǔn)備04護(hù)理過(guò)程控制05并發(fā)癥管理06患者教育與支持01概述與基礎(chǔ)01概述與基礎(chǔ)PART尿毒癥病理簡(jiǎn)介并發(fā)癥多樣包括心血管疾病（如高血壓、心包炎）、腎性骨?。ㄢ}磷代謝紊亂）、貧血（促紅細(xì)胞生成素缺乏）及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（如尿毒癥腦?。?。水電解質(zhì)及酸堿失衡腎臟喪失調(diào)節(jié)能力后，患者易出現(xiàn)高鉀血癥、代謝性酸中毒、鈉水潴留等問(wèn)題，需通過(guò)透析或藥物干預(yù)維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。腎功能不可逆損傷尿毒癥是慢性腎衰竭的終末期表現(xiàn)，由于腎小球?yàn)V過(guò)率嚴(yán)重下降，導(dǎo)致代謝廢物（如尿素、肌酐）及毒素在體內(nèi)蓄積，引發(fā)全身多系統(tǒng)功能障礙。替代腎臟功能規(guī)范的護(hù)理可減少透析相關(guān)低血壓、感染（如血管通路感染）、凝血等風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)監(jiān)測(cè)并處理長(zhǎng)期并發(fā)癥（如繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)）。預(yù)防并發(fā)癥提升生活質(zhì)量通過(guò)個(gè)體化護(hù)理方案（如干體重管理、飲食指導(dǎo)）幫助患者適應(yīng)治療，減輕癥狀，延緩疾病進(jìn)展。透析通過(guò)彌散、超濾等原理清除體內(nèi)毒素和多余水分，是尿毒癥患者維持生命的關(guān)鍵治療手段，需嚴(yán)格遵循操作規(guī)范以確保療效。透析護(hù)理重要性護(hù)理核心目標(biāo)保障透析充分性定期評(píng)估Kt/V、URR等指標(biāo)，優(yōu)化透析方案（如調(diào)整血流量、透析液成分），確保毒素清除達(dá)標(biāo)。健康教育與心理支持指導(dǎo)患者掌握自我管理技能（如限水、低磷飲食），同時(shí)關(guān)注其心理狀態(tài)，緩解焦慮抑郁情緒。維護(hù)血管通路功能對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行日常監(jiān)測(cè)（如聽診雜音、觀察滲血），避免血栓形成或感染導(dǎo)致通路失功。02透析類型與方法PART血液透析操作要點(diǎn)優(yōu)先選擇動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為長(zhǎng)期通路，需定期評(píng)估瘺管通暢性，避免感染和血栓形成；臨時(shí)通路可采用中心靜脈導(dǎo)管，需嚴(yán)格無(wú)菌操作并定期更換敷料。血管通路建立與維護(hù)01精確計(jì)算超濾量（不超過(guò)體重的5%），調(diào)整鈉濃度、透析液流量（500-800ml/min）和血流速（200-400ml/min），避免透析失衡綜合征。透析參數(shù)設(shè)置03根據(jù)患者出血風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體化選擇肝素或低分子肝素劑量，透析過(guò)程中監(jiān)測(cè)活化凝血時(shí)間（ACT），防止體外循環(huán)凝血或出血并發(fā)癥。抗凝方案制定02重點(diǎn)關(guān)注低血壓、肌肉痙攣、心律失常等急性并發(fā)癥，配備急救藥品和設(shè)備，每30分鐘記錄生命體征。并發(fā)癥實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)04腹膜透析實(shí)施流程導(dǎo)管植入術(shù)后護(hù)理保持手術(shù)切口干燥清潔，術(shù)后2周內(nèi)避免劇烈活動(dòng)，每日檢查隧道口有無(wú)紅腫滲液，使用腹帶固定導(dǎo)管防止?fàn)坷?1換液操作標(biāo)準(zhǔn)化遵循"洗手-檢查透析液-連接雙聯(lián)系統(tǒng)-引流-灌注-分離"六步法，每次換液時(shí)間不少于20分鐘，灌注量成人常規(guī)2000-2500ml/次。透析方案?jìng)€(gè)性化CAPD（持續(xù)不臥床腹膜透析）每日4-6次交換，APD（自動(dòng)化腹膜透析）夜間循環(huán)8-10小時(shí)，根據(jù)殘余腎功能調(diào)整葡萄糖濃度（1.5%-4.25%）。腹膜功能評(píng)估每月測(cè)定PET（腹膜平衡試驗(yàn)），計(jì)算D/PCr比值，監(jiān)測(cè)超濾量變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腹膜纖維化或超濾衰竭。020304腎功能指標(biāo)GFR持續(xù)<15ml/min/1.73m2或血肌酐>707μmol/L伴尿毒癥癥狀（惡心、心包炎、腦病等），糖尿病腎病可提前至GFR<20ml/min啟動(dòng)透析。電解質(zhì)紊亂頑固性高鉀血癥（血鉀>6.5mmol/L藥物無(wú)效）、代謝性酸中毒（HCO3-<12mmol/L）或高鈣血癥需緊急透析干預(yù)。容量負(fù)荷過(guò)重利尿劑抵抗的肺水腫、頑固性高血壓（>180/110mmHg）或液體超負(fù)荷>10%體重，需通過(guò)超濾緩解癥狀。特殊物質(zhì)清除甲醇/乙二醇中毒、腫瘤溶解綜合征、嚴(yán)重低溫/高熱等特殊情況，需行血液凈化治療。適應(yīng)癥評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)0102030403護(hù)理前準(zhǔn)備PART患者全面評(píng)估需評(píng)估患者血壓、心率、體溫及呼吸頻率，確保其處于穩(wěn)定狀態(tài)，避免透析過(guò)程中出現(xiàn)低血壓或心律失常等并發(fā)癥。生命體征監(jiān)測(cè)包括血肌酐、尿素氮、電解質(zhì)（如血鉀、血鈣）、血紅蛋白及凝血功能等，以判斷當(dāng)前腎功能衰竭程度及透析方案調(diào)整的必要性。了解患者對(duì)透析的認(rèn)知及心理承受能力，必要時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，減少焦慮和恐懼情緒對(duì)治療的影響。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢查檢查動(dòng)靜脈瘺或中心靜脈導(dǎo)管的功能性，觀察是否存在感染、血栓或狹窄等問(wèn)題，確保透析時(shí)血流通暢。血管通路評(píng)估01020403心理狀態(tài)與配合度透析器、血液管路、穿刺針等均為無(wú)菌一次性物品，需嚴(yán)格檢查包裝完整性及有效期，禁止重復(fù)使用。耗材一次性使用醫(yī)護(hù)人員操作前需規(guī)范洗手并佩戴無(wú)菌手套、口罩及隔離衣，避免操作過(guò)程中引入外源性污染。手衛(wèi)生與防護(hù)裝備01020304使用專用消毒劑（如過(guò)氧乙酸）對(duì)透析機(jī)內(nèi)部管路進(jìn)行高溫或化學(xué)消毒，確保無(wú)病原微生物殘留，防止交叉感染。透析機(jī)消毒確保透析液電解質(zhì)濃度符合患者需求，并監(jiān)測(cè)其溫度、pH值及滲透壓，防止因配置錯(cuò)誤導(dǎo)致溶血或失衡綜合征。透析液配置與檢測(cè)設(shè)備無(wú)菌處理透析室需每日紫外線空氣消毒，地面及臺(tái)面用含氯消毒劑擦拭，保持環(huán)境微生物指標(biāo)達(dá)標(biāo)。床邊備齊心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、氧氣裝置及急救藥品（如腎上腺素、葡萄糖酸鈣），以應(yīng)對(duì)突發(fā)低血壓、心律失常或過(guò)敏反應(yīng)。調(diào)整透析床高度及靠背角度，確保患者處于舒適體位，必要時(shí)提供軟墊支撐，避免長(zhǎng)時(shí)間臥床導(dǎo)致壓瘡。乙肝、丙肝等傳染病患者需安排在獨(dú)立隔離區(qū)域透析，器械專人專用，嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防控流程。環(huán)境安全設(shè)置治療區(qū)域消毒急救設(shè)備準(zhǔn)備患者體位與舒適度感染控制分區(qū)04護(hù)理過(guò)程控制PART透析操作步驟根據(jù)患者體重、殘余腎功能及電解質(zhì)水平，精準(zhǔn)調(diào)整超濾率、透析液流量和溫度，避免低血壓或失衡綜合征發(fā)生。透析機(jī)參數(shù)設(shè)置抗凝劑使用管理透析過(guò)程觀察確保動(dòng)靜脈瘺或中心靜脈導(dǎo)管通暢，嚴(yán)格消毒穿刺部位，避免感染風(fēng)險(xiǎn)。操作時(shí)需輕柔，防止血管內(nèi)膜損傷或血栓形成。合理計(jì)算肝素或低分子肝素劑量，監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間（如APTT），防止透析器凝血或出血并發(fā)癥。全程監(jiān)測(cè)血路壓力、靜脈壓及跨膜壓變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)管路扭曲、凝血或空氣栓塞等異常情況。血管通路準(zhǔn)備生命體征記錄電解質(zhì)與酸堿平衡每30分鐘測(cè)量血壓、心率、血氧飽和度，警惕低血壓、心律失常或高血壓危象等急性并發(fā)癥。定期檢測(cè)血鉀、血鈣及血磷水平，防止高鉀血癥或低鈣性抽搐，必要時(shí)調(diào)整透析液成分。體征實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)容量狀態(tài)評(píng)估通過(guò)體重變化、中心靜脈壓及肺部聽診判斷脫水效果，避免容量負(fù)荷過(guò)重或過(guò)度脫水導(dǎo)致低血容量。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀觀察關(guān)注患者意識(shí)狀態(tài)、肌力及有無(wú)頭痛，預(yù)防尿毒癥腦病或透析失衡綜合征。應(yīng)急預(yù)案執(zhí)行低血壓緊急處理立即停止超濾、降低血流速，給予生理鹽水快速輸注或抬高下肢，必要時(shí)使用血管活性藥物。溶血或空氣栓塞應(yīng)對(duì)立即夾閉血路并停止透析，檢查管路連接，給予高流量吸氧，嚴(yán)重時(shí)需高壓氧治療。過(guò)敏反應(yīng)處理出現(xiàn)皮疹、呼吸困難時(shí)，立即停用可疑藥物（如透析器或肝素），靜脈注射腎上腺素及抗組胺藥物。心臟驟停搶救啟動(dòng)心肺復(fù)蘇（CPR），使用除顫器，同時(shí)聯(lián)系急診科進(jìn)行高級(jí)生命支持，確保氣道通暢與循環(huán)穩(wěn)定。05并發(fā)癥管理PART心血管并發(fā)癥感染風(fēng)險(xiǎn)電解質(zhì)紊亂透析失衡綜合征尿毒癥患者常合并高血壓、心力衰竭或心律失常，需密切監(jiān)測(cè)血壓、心率及水腫情況，警惕胸悶、氣促等心功能不全表現(xiàn)。因免疫力低下及透析導(dǎo)管留置，患者易發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染或肺部感染，需觀察發(fā)熱、導(dǎo)管周圍紅腫及咳痰等癥狀。透析易引發(fā)高鉀血癥、低鈣血癥或高磷血癥，表現(xiàn)為肌無(wú)力、心律失常（高鉀）、手足抽搐（低鈣）或皮膚瘙癢（高磷），需定期檢測(cè)血生化指標(biāo)。多見于首次透析患者，因溶質(zhì)清除過(guò)快導(dǎo)致頭痛、惡心甚至抽搐，需調(diào)整透析參數(shù)并緩慢超濾。常見并發(fā)癥識(shí)別緊急干預(yù)措施高鉀血癥處理立即予10%葡萄糖酸鈣靜注穩(wěn)定心肌，聯(lián)合胰島素+葡萄糖促進(jìn)鉀離子內(nèi)移，并緊急安排透析治療。透析中血壓驟降時(shí)暫停超濾，取頭低足高位，快速輸注生理鹽水或高滲葡萄糖，必要時(shí)使用血管活性藥物。尿毒癥患者血小板功能差，出血時(shí)需局部壓迫止血，并輸注冷沉淀或去氨加壓素改善凝血功能。予高流量吸氧、利尿劑及擴(kuò)血管藥物，同時(shí)優(yōu)先行連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）緩解容量負(fù)荷。低血壓應(yīng)對(duì)出血控制急性肺水腫搶救營(yíng)養(yǎng)管理嚴(yán)格限制鉀、磷攝入（如避免香蕉、堅(jiān)果），補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白（如雞蛋清、瘦肉），維持白蛋白＞35g/L以降低感染風(fēng)險(xiǎn)。血管通路維護(hù)定期評(píng)估動(dòng)靜脈內(nèi)瘺通暢性，避免壓迫或抽血；導(dǎo)管患者每日消毒換藥，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血栓及感染。藥物依從性監(jiān)督規(guī)范使用磷結(jié)合劑（如碳酸鑭）、促紅細(xì)胞生成素及降壓藥，定期復(fù)查甲狀旁腺激素（iPTH）及血紅蛋白水平。心理與社會(huì)支持建立患者隨訪檔案，聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)師及心理醫(yī)生開展多學(xué)科干預(yù)，減輕焦慮抑郁情緒，提高治療依從性。長(zhǎng)期預(yù)防策略06患者教育與支持PART自我護(hù)理指導(dǎo)透析通路護(hù)理患者需每日檢查動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或?qū)Ч懿课挥袩o(wú)紅腫、滲血、感染跡象，保持局部清潔干燥，避免壓迫或提重物，確保透析通路通暢及使用壽命。液體攝入管理嚴(yán)格控制每日液體攝入量（通常為尿量+500ml），監(jiān)測(cè)體重增長(zhǎng)（透析間期不超過(guò)干體重的3%-5%），使用有刻度的水杯并記錄飲水量，避免高鈉食物加重口渴感。并發(fā)癥識(shí)別與應(yīng)對(duì)掌握低血壓（頭暈、冷汗）、高鉀血癥（肌無(wú)力、心律失常）等急癥表現(xiàn)，隨身攜帶急救卡片注明透析方案和緊急聯(lián)系人，出現(xiàn)癥狀時(shí)立即聯(lián)系透析中心。優(yōu)質(zhì)蛋白與熱量補(bǔ)充每日攝入1.2g/kg優(yōu)質(zhì)蛋白（如雞蛋清、瘦肉、魚肉），配合35kcal/kg熱量（以復(fù)合碳水化合物為主），避免因蛋白代謝產(chǎn)物增加加重腎臟負(fù)擔(dān)。電解質(zhì)精準(zhǔn)控制限制鉀（<2000mg/日，避免香蕉、土豆等）、磷（<800mg/日，禁用動(dòng)物內(nèi)臟、堅(jiān)果，需服用磷結(jié)合劑）、鈉（<2000mg/日）的攝入，定期監(jiān)測(cè)血生化指標(biāo)調(diào)整飲食方案。維生素與微量元素補(bǔ)充針對(duì)性補(bǔ)充水溶性維生素（B族、C）、活性維生素D3及鐵劑，但需避免脂溶性維生素（A、E、K）蓄積中毒，所有營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充需在腎科醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。飲食營(yíng)養(yǎng)