HaloVest架外固定術(shù)個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，45歲，因“高處墜落致頸部疼痛伴活動受限6小時”于2025年3月10日急診入院?；颊呷朐呵?小時在工地作業(yè)時不慎從5米高處墜落，頸部先著地，當(dāng)即出現(xiàn)頸部劇烈疼痛，活動受限，伴雙上肢麻木、無力，無頭暈、頭痛，無惡心、嘔吐，無呼吸困難及意識障礙。由急救車送至我院，急診行頸椎X線檢查示：C5、C6椎體骨折伴脫位。為進一步治療收入骨科病房。患者既往體健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認手術(shù)、外傷史，否認藥物過敏史。吸煙史20年，每日約10支，飲酒史15年，每日約250ml白酒。（二）入院評估1.生命體征：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓135/85mmHg，血氧飽和度98%（自然空氣下）。2.?？茩z查：頸部生理曲度消失，C5、C6棘突及椎旁壓痛明顯，頸部活動嚴重受限，前屈、后伸、左右旋轉(zhuǎn)均不能完成。雙上肢感覺減退，右側(cè)三角肌、肱二頭肌肌力3級，左側(cè)三角肌、肱二頭肌肌力2級，雙下肢感覺、運動功能正常，病理征未引出。Hoffmann征陰性，Babinski征陰性。3.輔助檢查：頸椎CT示：C5椎體壓縮性骨折，壓縮程度約1/3，C6椎體前脫位約1/4，椎管有效矢狀徑約8mm，脊髓受壓明顯。頸椎MRI示：C5-C6椎間盤突出，脊髓信號異常，T2WI呈高信號，提示脊髓水腫。血常規(guī)：白細胞計數(shù)10.2×10?/L，中性粒細胞比例75%，血紅蛋白130g/L，血小板250×10?/L。凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原3.0g/L。肝腎功能、電解質(zhì)、血糖均在正常范圍。4.營養(yǎng)評估：患者身高175-，體重70kg，體重x22.86kg/m2，屬于正常范圍。血清白蛋白38g/L，總蛋白65g/L，營養(yǎng)狀況良好。5.心理評估：患者因突發(fā)意外受傷，擔(dān)心疾病預(yù)后及術(shù)后恢復(fù)情況，出現(xiàn)焦慮、恐懼情緒，情緒低落，睡眠質(zhì)量差，夜間入睡困難，易醒。6.社會支持評估：患者家庭經(jīng)濟狀況一般，妻子及子女對其關(guān)心照顧周到，單位給予一定的經(jīng)濟支持，社會支持系統(tǒng)良好。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.急性疼痛：與頸椎骨折、脫位及軟組織損傷有關(guān)。2.有脊髓損傷加重的風(fēng)險：與頸椎骨折脫位未復(fù)位、不穩(wěn)定有關(guān)。3.肢體活動障礙：與頸椎損傷致雙上肢肌力下降有關(guān)。4.焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后及術(shù)后恢復(fù)有關(guān)。5.有皮膚完整性受損的風(fēng)險：與長期臥床、*局部皮膚受壓有關(guān)。6.知識缺乏：與對HaloVest架外固定術(shù)的相關(guān)知識及術(shù)后康復(fù)鍛煉不了解有關(guān)。7.有肺部感染的風(fēng)險：與長期臥床、活動減少、呼吸道分泌物排出不暢有關(guān)。8.有深靜脈血栓形成的風(fēng)險：與長期臥床、肢體活動減少、血液回流緩慢有關(guān)。（二）護理目標1.短期目標（入院1-3天）：患者頸部疼痛評分降至3分以下；生命體征平穩(wěn)，未發(fā)生脊髓損傷加重情況；患者及家屬了解HaloVest架外固定術(shù)的目的、方法及注意事項；患者焦慮情緒有所緩解。2.中期目標（術(shù)后1-2周）：HaloVest架固定牢固，無松動、移位；患者雙上肢肌力較前改善，右側(cè)達4級，左側(cè)達3級；未發(fā)生壓瘡、肺部感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥；患者掌握正確的翻身、臥位及自我護理方法。3.長期目標（術(shù)后3-6個月）：患者頸椎骨折愈合良好，順利拆除HaloVest架；雙上肢功能恢復(fù)正常，生活能夠自理；患者及家屬掌握長期康復(fù)鍛煉方法，無遠期并發(fā)癥發(fā)生。三、護理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護理1.病情觀察與體位護理：密切監(jiān)測患者生命體征變化，尤其是呼吸、血壓及血氧飽和度，觀察雙上肢感覺、運動功能及有無麻木、疼痛加重情況?；颊呷朐汉蠹唇o予頸部制動，佩戴臨時頸托，嚴格臥床休息，平臥時頭下墊薄枕，保持頸椎中立位，避免頸部前屈、后伸及左右旋轉(zhuǎn)。翻身時采用軸線翻身法，由2-3名護士協(xié)作，保持頭、頸、軀干在同一水平線上，避免扭曲頸椎，防止脊髓損傷加重。2.疼痛護理：評估患者疼痛程度，采用數(shù)字疼痛評分法（NRS），入院時疼痛評分為7分。遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時一次，同時給予頸部冷敷，每次15-20分鐘，每日3次，以減輕*局部軟組織腫脹和疼痛。用藥后30分鐘復(fù)查疼痛評分，降至5分；入院第2天，疼痛評分降至3分，遵醫(yī)囑調(diào)整為布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每日一次。3.心理護理：主動與患者溝通交流，耐心傾聽其內(nèi)心感受，向患者及家屬詳細講解病情、治療方案及HaloVest架外固定術(shù)的優(yōu)點、安全性和術(shù)后恢復(fù)過程，介紹成功案例，增強患者治療信心。鼓勵患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持，緩解患者焦慮、恐懼情緒。必要時請心理醫(yī)生會診，給予專業(yè)的心理干預(yù)。經(jīng)過護理，患者焦慮情緒明顯緩解，睡眠質(zhì)量改善。4.術(shù)前準備：完善各項術(shù)前檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、心電圖、胸片等，確保手術(shù)安全。術(shù)前禁食8小時，禁飲4小時，術(shù)區(qū)備皮（頭部及肩部皮膚），清潔皮膚，更換手術(shù)衣。遵醫(yī)囑術(shù)前30分鐘給予頭孢呋辛鈉1.5g靜脈滴注預(yù)防感染。指導(dǎo)患者進行床上排尿、排便訓(xùn)練，避免術(shù)后尿潴留、便秘。（二）術(shù)后護理1.病情觀察：術(shù)后將患者送至監(jiān)護病房，密切監(jiān)測生命體征變化，每30分鐘測量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度，平穩(wěn)后改為每1小時測量一次。觀察患者意識狀態(tài)、面色、皮膚溫度及末梢循環(huán)情況。重點觀察雙上肢感覺、運動功能，與術(shù)前對比，判斷有無脊髓損傷加重或神經(jīng)功能恢復(fù)情況。術(shù)后患者雙上肢麻木感減輕，右側(cè)三角肌、肱二頭肌肌力3+級，左側(cè)2+級，未發(fā)生脊髓損傷加重情況。2.HaloVest架護理：（1）固定情況檢查：術(shù)后每日檢查HaloVest架的固定螺釘是否松動，支架有無變形、移位，調(diào)整桿是否固定牢固。檢查時用扳手逐個檢查螺釘，確保無松動，支架與頭部、胸部貼合緊密，無明顯縫隙。術(shù)后第1天、第3天、第7天分別進行X線檢查，確認頸椎位置及HaloVest架固定情況，均未發(fā)現(xiàn)異常。（2）針道護理：Halo環(huán)上共有4個固定螺釘，分別位于前額及枕部。每日用碘伏棉簽消毒針道周圍皮膚，每4小時一次，消毒范圍以針道為中心，直徑5-，觀察針道有無紅腫、滲液、滲血等感染跡象。如有滲液，及時用無菌紗布擦拭干凈，保持針道干燥。術(shù)后3天針道無紅腫、滲液，愈合良好。（3）襯墊護理：HaloVest架的胸部襯墊及頭部襯墊要保持清潔、干燥，每日檢查襯墊有無破損、移位，如有污染及時更換。更換襯墊時，需由2名護士協(xié)作，保持頸椎中立位，避免頸部活動，防止支架移位。3.體位與活動護理：術(shù)后患者仍需嚴格臥床休息，保持頸椎中立位。臥床期間可適當(dāng)抬高床頭15-30°，以減輕頸部壓力，改善呼吸和舒適度。翻身時繼續(xù)采用軸線翻身法，每2小時翻身一次，翻身后及時調(diào)整HaloVest架的位置，確保固定牢固。術(shù)后1周，在護士協(xié)助下，患者可佩戴HaloVest架坐起，逐漸過渡到床邊站立、行走。首次坐起時，先抬高床頭30°，觀察10分鐘，無頭暈、惡心等不適，再逐漸抬高至90°，坐起30分鐘后無不適，方可嘗試站立。站立時需有人在旁保護，防止跌倒。4.并發(fā)癥預(yù)防與護理：（1）壓瘡預(yù)防：保持床單位清潔、干燥、平整，每日更換床單、被套。每2小時軸線翻身一次，翻身時按摩骨隆突部位，如肩胛部、骶尾部、足跟等，促進*局部血液循環(huán)。使用氣墊床，降低*局部皮膚壓力。觀察皮膚狀況，每日檢查皮膚有無紅腫、破損，尤其注意HaloVest架壓迫部位的皮膚。術(shù)后患者皮膚完整，未發(fā)生壓瘡。（2）肺部感染預(yù)防：鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，每2小時協(xié)助患者翻身、拍背一次，拍背時由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打，促進呼吸道分泌物排出。給予霧化吸入，生理鹽水20ml加氨溴索30mg，每日2次，每次15-20分鐘，稀釋痰液。術(shù)后患者無咳嗽、咳痰，肺部聽診呼吸音清晰，未發(fā)生肺部感染。（3）深靜脈血栓預(yù)防：指導(dǎo)患者進行雙下肢主動屈伸運動，如踝泵運動、gu四頭肌收縮運動，每小時進行1次，每次10-15分鐘。每日測量雙下肢腿圍，觀察有無腫脹、疼痛，對比兩側(cè)腿圍差異，如差異超過2-，及時報告醫(yī)生。遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣4000U皮下注射，每日一次，預(yù)防深靜脈血栓形成。術(shù)后雙下肢無腫脹、疼痛，腿圍無明顯差異，未發(fā)生深靜脈血栓。（4）尿潴留與便秘預(yù)防：鼓勵患者多飲水，每日飲水量2000-2500ml，保持尿量充足。指導(dǎo)患者進行膀胱功能訓(xùn)練，定時排尿，每2-3小時排尿一次。多進食富含膳食纖維的食物，如蔬菜、水果、粗糧等，每日順時針按摩腹部，促進腸蠕動，預(yù)防便秘。術(shù)后患者排尿、排便正常，未發(fā)生尿潴留及便秘。5.功能鍛煉：根據(jù)患者病情恢復(fù)情況，制定個性化的功能鍛煉計劃。（1）術(shù)后1-3天：指導(dǎo)患者進行雙上肢手指屈伸、握拳運動，每次10-15分鐘，每日3-4次；進行肩胛部后縮、外展運動，每次5-10分鐘，每日3次。（2）術(shù)后4-7天：逐漸增加雙上肢肌力訓(xùn)練，如用啞鈴（1kg）進行屈肘、伸肘運動，每次10-15分鐘，每日2-3次；進行肩關(guān)節(jié)前屈、后伸運動，幅度由小到大，避免過度用力。（3）術(shù)后2-4周：在護士協(xié)助下，患者佩戴HaloVest架進行站立、行走訓(xùn)練，逐漸增加行走距離和時間；進行雙上肢抬舉、外展運動，進一步改善上肢功能。（4）術(shù)后1-3個月：繼續(xù)加強上肢功能鍛煉，可進行日常生活活動能力訓(xùn)練，如穿衣、進食、洗漱等，提高生活自理能力。6.營養(yǎng)支持：給予患者高蛋白、高維生素、高鈣飲食，如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚蝦、新鮮蔬菜和水果等，促進骨折愈合和身體恢復(fù)。每日保證蛋白質(zhì)攝入1.2-1.5g/kg，鈣攝入1000-1200mg。患者食欲良好，能夠遵醫(yī)囑進食，血清白蛋白維持在38-40g/L。7.心理護理：術(shù)后患者可能因HaloVest架的佩戴感到不適，或擔(dān)心術(shù)后恢復(fù)情況，再次出現(xiàn)焦慮情緒。護士應(yīng)加強與患者的溝通，及時了解其心理狀態(tài)，給予心理疏導(dǎo)。向患者介紹術(shù)后恢復(fù)x，鼓勵患者堅持功能鍛煉，增強其恢復(fù)信心。患者情緒逐漸穩(wěn)定，能夠積極配合治療和護理。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.病情觀察細致：在術(shù)前及術(shù)后護理過程中，密切監(jiān)測患者生命體征及神經(jīng)功能變化，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，為治療提供了有力依據(jù)。例如，術(shù)后及時發(fā)現(xiàn)患者雙上肢肌力較前改善，未發(fā)生脊髓損傷加重情況，確保了患者的安全。2.并發(fā)癥預(yù)防到位：針對HaloVest架外固定術(shù)患者可能發(fā)生的壓瘡、肺部感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥，制定了全面的預(yù)防措施，并嚴格落實。通過軸線翻身、氣墊床使用、深呼吸咳嗽訓(xùn)練、下肢功能鍛煉等措施，患者未發(fā)生任何并發(fā)癥，促進了患者的順利恢復(fù)。3.個性化護理方案：根據(jù)患者的病情、心理狀態(tài)及營養(yǎng)狀況，制定了個性化的護理計劃和功能鍛煉方案，做到了因人而異、因病施護。例如，針對患者的焦慮情緒，給予了針對性的心理護理；根據(jù)患者肌力恢復(fù)情況，逐漸調(diào)整功能鍛煉的內(nèi)容和強度，提高了護理效果。4.多學(xué)科協(xié)作：在患者治療過程中，與醫(yī)生、營養(yǎng)師、康復(fù)師等密切協(xié)作，共同制定治療和康復(fù)方案。例如，營養(yǎng)師根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況，給予了飲食指導(dǎo)；康復(fù)師協(xié)助制定了功能鍛煉計劃，促進了患者的康復(fù)。（二）護理不足1.健康教育方式不夠豐富：在對患者及家屬進行健康教育時，主要采用口頭講解和書面材料的方式，缺乏直觀的演示和互動環(huán)節(jié)，患者及家屬對部分內(nèi)容的理解和掌握不夠透徹，如HaloVest架的自我護理方法。2.功能鍛煉的x力度有待加強：雖然制定了詳細的功能鍛煉計劃，但在患者進行鍛煉時，護士的x力度不夠，有時患者因疼痛或疲勞未能按時、按量完成鍛煉，影響了康復(fù)進度。3.對患者心理狀態(tài)的評估不夠全面：在護理過程中，雖然關(guān)注了患者的焦慮情緒，但對患者的心理狀態(tài)評估不夠全面，未采用專業(yè)的心理評估x進行評估，難以準確把握患者的心理變化。（三）改進措施1.豐富健康教育方式：采用多種健康教育方式，如視頻演示、實物操作、小組討論等，增強健康教育的直觀性和互動性。例如，制作HaloVest架護理的視頻教程，讓患者及家屬直觀了解護理方法；組織患者及家屬進行小組討論，分享護理經(jīng)驗和心得，提高健康教育效果。2.加強功能鍛煉x：建立功能鍛煉x記錄制度，護士每日定時查看患者功能鍛煉情況，記錄鍛煉的時間、強度和效果，對未完成鍛煉的患者及時了解原因，并給予鼓勵和指導(dǎo)。同時，可采用激勵機制，如設(shè)立康復(fù)進步獎，提高患者鍛煉的積極性和依從性。3.完善心理狀態(tài)評估：采用專業(yè)的心理評估x，如焦慮自評x（SAS）、抑郁自評x（SDS）等，定期對患者進行心理狀態(tài)評估，