先天性齒狀突移位的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者張某，男，15歲，因“頸部疼痛伴活動(dòng)受限3月余，加重1周”于2025年3月10日入院。患者系青少年，既往體健，無手術(shù)外傷史，無家族遺傳性疾病史。入院時(shí)神志清楚，精神狀態(tài)尚可，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位（因頸部疼痛不敢隨意轉(zhuǎn)動(dòng)）。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)頸部疼痛，以頸枕部為主，呈持續(xù)性脹痛，活動(dòng)頸部時(shí)疼痛加重，休息后可稍緩解，未予重視及正規(guī)治療。1周前患者頸部疼痛明顯加重，伴頭部活動(dòng)受限，無法完成左右旋轉(zhuǎn)及前屈后伸動(dòng)作，偶有頭暈癥狀，無惡心嘔吐、肢體麻木無力、大小便失禁等情況。為求進(jìn)一步診治，遂來我院就診，門診行頸椎X線檢查提示“齒狀突偏向右側(cè)，寰樞關(guān)節(jié)間隙不對(duì)稱”，以“先天性齒狀突移位”收入我科。（三）既往史、個(gè)人史及家族史既往史：無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無肝炎、結(jié)核等傳染病史，無藥物過敏史，無輸血史。個(gè)人史：足月順產(chǎn)，生長(zhǎng)發(fā)育與同齡兒童一致，否認(rèn)長(zhǎng)期低頭學(xué)習(xí)或不良姿勢(shì)史。家族史：父母及兄弟姐妹均體健，無類似疾病史，無遺傳性疾病史。（四）體格檢查生命體征：體溫36.5℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓115/75mmHg。一般情況：神志清楚，精神可，營(yíng)養(yǎng)中等，查體合作。皮膚黏膜：無黃染、皮疹及出血點(diǎn)。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭部：頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉：外耳道無異常分泌物，鼻道通暢，鼻竇區(qū)無壓痛，咽喉部黏膜無充血，扁桃體無腫大。頸部：頸軟無抵抗，頸枕部肌肉緊張，壓痛（+），以C1-C2棘突旁明顯，頭部左右旋轉(zhuǎn)受限（左側(cè)約15°，右側(cè)約10°），前屈約20°，后伸約10°，四肢感覺、運(yùn)動(dòng)正常，病理征未引出。胸部：胸廓對(duì)稱，無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心臟：心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢：脊柱生理曲度存在，除頸部活動(dòng)受限外，其余脊柱節(jié)段活動(dòng)正常，四肢關(guān)節(jié)無畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無水腫。（五）輔助檢查1.頸椎X線片（2025年3月10日，門診）：頸椎生理曲度尚可，齒狀突與寰椎兩側(cè)塊距離不對(duì)稱，右側(cè)間隙約3.5mm，左側(cè)間隙約5.8mm，齒狀突向右側(cè)移位約2.3mm，寰樞關(guān)節(jié)間隙模糊，余頸椎椎體骨質(zhì)未見明顯異常，椎間隙無狹窄。2.頸椎CT平掃+三維重建（2025年3月11日，我院）：寰椎前弓與齒狀突間隙增寬，約4.2mm（正常＜3mm），齒狀突發(fā)育稍細(xì)小，基底與樞椎椎體連接處可見輕微骨皮質(zhì)不連續(xù)，齒狀突向右側(cè)移位約2.5mm，寰樞關(guān)節(jié)面毛糙，關(guān)節(jié)間隙不對(duì)稱，右側(cè)寰樞關(guān)節(jié)間隙約2.1mm，左側(cè)約3.8mm，余頸椎椎體及附件骨質(zhì)結(jié)構(gòu)未見明顯異常。3.頸椎MRI（2025年3月12日，我院）：齒狀突向右側(cè)移位，壓迫右側(cè)椎動(dòng)脈及硬膜囊，脊髓信號(hào)未見明顯異常，頸髓無水腫、變性表現(xiàn)，頸椎間盤T2WI信號(hào)未見明顯降低，無明顯椎間盤突出征象，黃韌帶無增厚，椎管無狹窄。4.實(shí)驗(yàn)室檢查（2025年3月10日，入院后）：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例35%，血紅蛋白135g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L；凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5s，活化部分凝血活酶時(shí)間35.2s，凝血酶時(shí)間16.8s，纖維蛋白原3.2g/L；肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂均在正常范圍；傳染病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋?。┚鶠殛幮?。（六）護(hù)理評(píng)估1.生理評(píng)估：患者頸部疼痛明顯，VAS疼痛評(píng)分6分，頸部活動(dòng)嚴(yán)重受限，影響日常生活及學(xué)習(xí)；睡眠質(zhì)量受影響，夜間因疼痛易醒；營(yíng)養(yǎng)狀況良好，無營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)；大小便正常，無排泄功能障礙。2.心理評(píng)估：患者為青少年，因頸部疼痛及活動(dòng)受限，擔(dān)心疾病預(yù)后及影響學(xué)業(yè)，出現(xiàn)焦慮情緒，SAS焦慮自評(píng)x評(píng)分58分（輕度焦慮）；對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)缺乏了解，存在認(rèn)知誤區(qū)，如認(rèn)為“頸部疼痛忍忍就好”。3.社會(huì)支持系統(tǒng)評(píng)估：患者家庭關(guān)系和睦，父母對(duì)其病情重視，愿意積極配合治療及護(hù)理；學(xué)校老師及同學(xué)給予關(guān)心，同意其暫時(shí)休學(xué)治療，社會(huì)支持良好。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性疼痛：與先天性齒狀突移位導(dǎo)致頸枕部肌肉緊張、寰樞關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)異常有關(guān)。2.軀體活動(dòng)障礙：與頸部疼痛、活動(dòng)受限有關(guān)。3.焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后、影響學(xué)業(yè)有關(guān)。4.知識(shí)缺乏：與對(duì)先天性齒狀突移位的病因、治療方法、護(hù)理要點(diǎn)及康復(fù)知識(shí)不了解有關(guān)。5.有受傷的風(fēng)險(xiǎn)：與頸部活動(dòng)受限、頭暈有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥：如寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)定加重、脊髓損傷、椎動(dòng)脈供血不足等。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院1-7天）：患者頸部疼痛明顯緩解，VAS疼痛評(píng)分降至3分以下；頸部活動(dòng)度有所改善，左右旋轉(zhuǎn)可達(dá)30°，前屈后伸可達(dá)25°；焦慮情緒減輕，SAS評(píng)分降至50分以下；掌握疾病相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)及自我護(hù)理要點(diǎn)；未發(fā)生跌倒、墜床等受傷事件；無并發(fā)癥發(fā)生。2.長(zhǎng)期目標(biāo)（出院時(shí)及出院后1個(gè)月）：患者頸部疼痛基本消失，VAS疼痛評(píng)分降至1分以下；頸部活動(dòng)度恢復(fù)至接近正常，左右旋轉(zhuǎn)可達(dá)60°，前屈后伸可達(dá)40°；焦慮情緒消失，心理狀態(tài)良好；能夠獨(dú)立完成康復(fù)訓(xùn)練；出院后1個(gè)月內(nèi)無并發(fā)癥發(fā)生，生活質(zhì)量明顯提高，可逐漸恢復(fù)學(xué)業(yè)。（三）護(hù)理措施針對(duì)上述護(hù)理診斷及目標(biāo)，制定以下護(hù)理措施：1.疼痛護(hù)理：遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥（如布洛芬緩釋膠囊0.3gpobid）；給予頸部冷敷（急性期48小時(shí)內(nèi)）或熱敷（48小時(shí)后），每次15-20分鐘，每日2-3次；指導(dǎo)患者進(jìn)行頸部肌肉放松訓(xùn)練，如緩慢深呼吸配合頸部肌肉放松；保持病室安靜、舒適，減少外界刺激，保證患者充足休息。2.軀體活動(dòng)障礙護(hù)理：協(xié)助患者采取舒適體位，避免頸部過度前屈、后伸及旋轉(zhuǎn)；使用頸托固定頸部，選擇合適型號(hào)的頸托，確保固定牢固且舒適，告知患者佩戴頸托的目的、方法及注意事項(xiàng)；指導(dǎo)患者進(jìn)行循序漸進(jìn)的頸部功能鍛煉，如在頸托保護(hù)下進(jìn)行緩慢的左右旋轉(zhuǎn)、前屈后伸訓(xùn)練，每日2-3次，每次10-15分鐘，根據(jù)患者耐受情況逐漸增加活動(dòng)幅度及時(shí)間。3.心理護(hù)理：主動(dòng)與患者溝通交流，傾聽其內(nèi)心感受，給予心理支持及安慰；向患者及家屬詳細(xì)介紹疾病的病因、治療方法、預(yù)后情況，消除其認(rèn)知誤區(qū)，增強(qiáng)治療信心；鼓勵(lì)患者參與感興趣的活動(dòng)，如聽音樂、看書籍等，轉(zhuǎn)移注意力，緩解焦慮情緒；必要時(shí)請(qǐng)心理醫(yī)生會(huì)診，給予專業(yè)的心理干預(yù)。4.健康教育：采用口頭講解、圖文資料、視頻演示等多種方式，向患者及家屬進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)宣教，包括先天性齒狀突移位的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、輔助檢查結(jié)果、治療方案等；指導(dǎo)患者正確佩戴頸托、進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的方法及注意事項(xiàng)；告知患者日常生活中的注意事項(xiàng)，如避免長(zhǎng)時(shí)間低頭、避免頸部劇烈運(yùn)動(dòng)、選擇合適的枕頭（高度約8-10-，軟硬適中）等；強(qiáng)調(diào)定期復(fù)查的重要性，告知復(fù)查時(shí)間及項(xiàng)目。5.安全護(hù)理：評(píng)估病室環(huán)境，清除地面障礙物，保持地面干燥，防止跌倒；床頭放置呼叫器，告知患者如需起床、如廁等需呼叫護(hù)士協(xié)助；患者頭暈時(shí)臥床休息，避免突然改變體位；指導(dǎo)患者正確的起床及翻身方法，如先側(cè)臥，再用手支撐身體緩慢坐起，避免頸部過度用力。6.并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理：密切觀察患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)、肢體感覺及運(yùn)動(dòng)情況，如出現(xiàn)頭暈加重、肢體麻木無力、大小便失禁等癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；定期協(xié)助患者翻身，預(yù)防壓瘡發(fā)生；鼓勵(lì)患者多飲水，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染；指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸及有效咳嗽訓(xùn)練，預(yù)防肺部感染。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院初期（3月10日-3月12日）患者入院后，責(zé)任護(hù)士立即進(jìn)行入院評(píng)估，建立護(hù)理病歷，向患者及家屬介紹病房環(huán)境、規(guī)章制度、主管醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士。因患者頸部疼痛明顯，VAS評(píng)分6分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，同時(shí)給予頸部冷敷（急性期），每次15分鐘，每日2次。協(xié)助患者佩戴頸托，調(diào)整頸托松緊度，確?；颊呤孢m且固定牢固，告知患者佩戴頸托期間不可自行取下。評(píng)估患者頸部活動(dòng)度，左右旋轉(zhuǎn)左側(cè)約15°、右側(cè)約10°，前屈約20°，后伸約10°，指導(dǎo)患者臥床休息，避免頸部過度活動(dòng)。向患者及家屬詳細(xì)解釋頸椎X線、CT、MRI等檢查的目的、方法及注意事項(xiàng)，協(xié)助患者完成各項(xiàng)輔助檢查。檢查結(jié)果回報(bào)后，及時(shí)將結(jié)果告知患者及家屬，并用通俗易懂的語(yǔ)言解釋檢查結(jié)果的意義，緩解其緊張情緒?；颊咭驌?dān)心疾病預(yù)后及影響學(xué)業(yè)，出現(xiàn)焦慮情緒，SAS評(píng)分58分。責(zé)任護(hù)士主動(dòng)與患者溝通，了解其內(nèi)心顧慮，向其介紹類似疾病患者的康復(fù)案例，增強(qiáng)其治療信心；鼓勵(lì)患者與父母交流，獲得家庭支持；指導(dǎo)患者聽舒緩音樂，轉(zhuǎn)移注意力。同時(shí)，向患者及家屬進(jìn)行初步的健康教育，講解先天性齒狀突移位的基礎(chǔ)知識(shí)及目前的治療計(jì)劃。加強(qiáng)安全護(hù)理，病室地面保持干燥，清除障礙物，床頭放置呼叫器，告知患者起床、如廁需呼叫護(hù)士協(xié)助。患者偶有頭暈癥狀，囑其臥床休息，避免突然改變體位，期間未發(fā)生跌倒、墜床等安全事件。（二）治療中期（3月13日-3月20日）患者經(jīng)口服鎮(zhèn)痛藥及冷敷治療后，頸部疼痛有所緩解，VAS評(píng)分降至4分。48小時(shí)后改為頸部熱敷，每次20分鐘，每日2次，同時(shí)繼續(xù)佩戴頸托。遵醫(yī)囑給予頸椎牽引治療，采用枕頜帶牽引，牽引重量從3kg開始，逐漸增加至5kg，每次牽引30分鐘，每日1次。牽引過程中密切觀察患者生命體征及不適反應(yīng)，如出現(xiàn)頭暈、惡心等癥狀，立即停止?fàn)恳?bào)告醫(yī)生。在頸托保護(hù)下，指導(dǎo)患者進(jìn)行頸部功能鍛煉：首先進(jìn)行頸部肌肉放松訓(xùn)練，患者取坐位，緩慢深呼吸，吸氣時(shí)頸部肌肉放松，呼氣時(shí)輕微收縮頸部肌肉，重復(fù)10-15次；然后進(jìn)行緩慢的左右旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練，頭部緩慢向左側(cè)旋轉(zhuǎn)至最大耐受度，停留3-5秒后緩慢回正，再向右側(cè)旋轉(zhuǎn)，同樣停留3-5秒，左右各重復(fù)5-8次；最后進(jìn)行前屈后伸訓(xùn)練，頭部緩慢前屈至最大耐受度，停留3-5秒后緩慢回正，再緩慢后伸，停留3-5秒，各重復(fù)5-8次。每日訓(xùn)練2次，每次10-15分鐘，患者訓(xùn)練過程中無明顯不適，頸部活動(dòng)度逐漸改善，左右旋轉(zhuǎn)左側(cè)可達(dá)25°、右側(cè)可達(dá)20°，前屈可達(dá)25°，后伸可達(dá)15°。心理護(hù)理持續(xù)進(jìn)行，患者焦慮情緒有所減輕，SAS評(píng)分降至52分。責(zé)任護(hù)士與患者共同制定學(xué)習(xí)計(jì)劃，指導(dǎo)其在臥床休息期間進(jìn)行簡(jiǎn)單的學(xué)習(xí)，如閱讀課本、完成輕型作業(yè)等，避免因擔(dān)心學(xué)業(yè)而加重焦慮。定期與患者家屬溝通，反饋患者病情變化及心理狀態(tài)，鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持。加強(qiáng)健康教育，向患者及家屬詳細(xì)講解頸椎牽引的目的、方法及注意事項(xiàng)；指導(dǎo)患者正確進(jìn)行頸部功能鍛煉的動(dòng)作要領(lǐng)，強(qiáng)調(diào)循序漸進(jìn)的重要性；告知患者日常生活中的頸部保護(hù)要點(diǎn)，如避免長(zhǎng)時(shí)間低頭看手機(jī)、電腦，書寫時(shí)保持正確的坐姿等。同時(shí)，密切觀察患者有無并發(fā)癥跡象，患者生命體征平穩(wěn)，肢體感覺、運(yùn)動(dòng)正常，無頭暈加重、肢體麻木等癥狀。（三）治療后期（3月21日-3月30日）患者頸部疼痛明顯緩解，VAS評(píng)分降至2分，頸椎牽引治療改為每?jī)扇?次，牽引重量維持在5kg。頸部熱敷繼續(xù)進(jìn)行，每日2次。頸部活動(dòng)度進(jìn)一步改善，左右旋轉(zhuǎn)左側(cè)可達(dá)40°、右側(cè)可達(dá)35°，前屈可達(dá)35°，后伸可達(dá)25°。在原有康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上，增加訓(xùn)練強(qiáng)度及時(shí)間，每日訓(xùn)練3次，每次20分鐘，增加頸部側(cè)屈訓(xùn)練，頭部緩慢向左側(cè)側(cè)屈至最大耐受度，停留3-5秒后回正，再向右側(cè)側(cè)屈，各重復(fù)8-10次?；颊呓箲]情緒基本消失，SAS評(píng)分降至45分，能夠積極配合治療及護(hù)理，主動(dòng)與護(hù)士交流康復(fù)x，對(duì)疾病預(yù)后充滿信心。能夠獨(dú)立完成頸部功能鍛煉，掌握了正確佩戴頸托及頸部保護(hù)的方法。責(zé)任護(hù)士協(xié)助患者制定出院后的康復(fù)計(jì)劃，包括康復(fù)訓(xùn)練的內(nèi)容、頻率、注意事項(xiàng)等；告知患者出院后繼續(xù)佩戴頸托1-2個(gè)月，根據(jù)復(fù)查情況決定是否取下；強(qiáng)調(diào)定期復(fù)查的重要性，出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月來院復(fù)查頸椎X線及CT。出院前對(duì)患者及家屬進(jìn)行全面的健康教育及出院指導(dǎo)：告知患者出院后避免頸部劇烈運(yùn)動(dòng)、負(fù)重，避免長(zhǎng)時(shí)間低頭工作或?qū)W習(xí)，每學(xué)習(xí)1小時(shí)休息10-15分鐘，進(jìn)行頸部放松活動(dòng)；選擇合適的枕頭，保持良好的睡眠姿勢(shì)；注意頸部保暖，避免受涼；如出現(xiàn)頸部疼痛加重、頭暈、肢體麻木等癥狀，及時(shí)來院就診。同時(shí)，評(píng)估患者出院后的安全情況，告知家屬需關(guān)注患者的活動(dòng)，避免發(fā)生意外。（四）出院隨訪（4月30日）患者出院1個(gè)月后按時(shí)來院復(fù)查，頸椎X線檢查提示齒狀突移位較前有所改善，右側(cè)寰樞關(guān)節(jié)間隙約2.8mm，左側(cè)約4.2mm，齒狀突向右側(cè)移位約1.8mm?；颊哳i部疼痛基本消失，VAS評(píng)分1分，頸部活動(dòng)度恢復(fù)良好，左右旋轉(zhuǎn)可達(dá)60°，前屈后伸可達(dá)40°，已取下頸托。能夠獨(dú)立完成康復(fù)訓(xùn)練，日常生活基本恢復(fù)正常，已重返學(xué)校學(xué)習(xí)?；颊呒凹覍賹?duì)治療及護(hù)理效果滿意，無并發(fā)癥發(fā)生。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.疼痛管理個(gè)體化：根據(jù)患者疼痛程度及病情變化，及時(shí)調(diào)整疼痛護(hù)理措施，從急性期冷敷到后期熱敷，配合口服鎮(zhèn)痛藥及頸椎牽引，有效緩解了患者的頸部疼痛，VAS評(píng)分從6分降至1分，提高了患者的舒適度。2.康復(fù)訓(xùn)練循序漸進(jìn)：在頸托保護(hù)下，為患者制定了個(gè)體化的頸部功能鍛煉計(jì)劃，從簡(jiǎn)單的肌肉放松訓(xùn)練到逐漸增加活動(dòng)幅度及強(qiáng)度的旋轉(zhuǎn)、前屈后伸、側(cè)屈訓(xùn)練，遵循循序漸進(jìn)的原則，避免因過度訓(xùn)練導(dǎo)致病情加重，促進(jìn)了患者頸部活動(dòng)度的恢復(fù)。3.心理護(hù)理及時(shí)有效：針對(duì)患者的焦慮情緒，采取了溝通交流、案例分享、轉(zhuǎn)移注意力、家庭支持等多種心理干預(yù)措施，幫助患者緩解了焦慮，增強(qiáng)了治療信心，積極配合治療及護(hù)理。4.多學(xué)科協(xié)作：在患者治療過程中，與醫(yī)生、康復(fù)師密切配合，共同制定治療及康復(fù)計(jì)劃，及時(shí)溝通患者病情變化，確保治療及護(hù)理的連貫性和有效性。（二）護(hù)理不足1.健康教育深度不夠：雖然對(duì)患者及家屬進(jìn)行了疾病相關(guān)知識(shí)及康復(fù)訓(xùn)練的指導(dǎo)，但在出院后康復(fù)訓(xùn)練的細(xì)節(jié)方面講解不夠深入，如康復(fù)訓(xùn)練的具體動(dòng)作標(biāo)準(zhǔn)、不同階段的訓(xùn)練重點(diǎn)等，導(dǎo)致患者在出院初期對(duì)部分訓(xùn)練動(dòng)作掌握不夠準(zhǔn)確。2.心理評(píng)估頻次不足：在患者治療過程中，僅在入院時(shí)和治療中期進(jìn)行了心理評(píng)估，對(duì)患者心理