先天性非毒性甲狀腺腫的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者李某，女，22歲，因“發(fā)現(xiàn)頸部增粗10余年，加重伴吞咽異物感3個(gè)月”于2025年3月15日入院?；颊呦底阍马槷a(chǎn)，出生時(shí)無(wú)窒息史，母乳喂養(yǎng)至1歲。幼年時(shí)家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)其頸部較同齡兒童稍粗，但無(wú)明顯不適，未予重視。青春期后頸部增粗逐漸明顯，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“甲狀腺腫”，建議定期復(fù)查，未行特殊治療。近3個(gè)月來(lái)，患者自覺(jué)頸部增粗速度加快，吞咽時(shí)出現(xiàn)輕微異物感，無(wú)疼痛、聲音嘶啞、呼吸困難，無(wú)怕熱、多汗、心悸、手抖，無(wú)怕冷、乏力、嗜睡、體重增加等癥狀。為求進(jìn)一步診治，來(lái)我院就診，門診以“先天性非毒性甲狀腺腫”收入院。患者自發(fā)病以來(lái)，精神狀態(tài)良好，食欲正常，睡眠可，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往體健，無(wú)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無(wú)手術(shù)、外傷史，無(wú)藥物過(guò)敏史。否認(rèn)家族中有類似疾病患者。（二）主訴與現(xiàn)病史主訴：發(fā)現(xiàn)頸部增粗10余年，加重伴吞咽異物感3個(gè)月?，F(xiàn)病史：患者10余年前無(wú)明顯誘因被家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)頸部增粗，無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，未予特殊處理。隨著年齡增長(zhǎng)，頸部增粗逐漸明顯，青春期后尤為顯著。3個(gè)月前，患者自覺(jué)頸部增粗速度較前加快，吞咽時(shí)出現(xiàn)輕微異物感，偶有進(jìn)食時(shí)哽咽感，無(wú)吞咽疼痛、呼吸困難、聲音嘶啞等癥狀。無(wú)發(fā)熱、咳嗽、咳痰，無(wú)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，無(wú)多飲、多食、多尿，無(wú)體重明顯增減。為明確診斷及治療，遂來(lái)我院門診就診，行甲狀腺超聲檢查提示：甲狀腺?gòu)浡阅[大，回聲不均勻，未見(jiàn)明顯結(jié)節(jié)。甲狀腺功能檢查提示：促甲狀腺激素（TSH）3.2mIU/L（參考值0.27-4.2mIU/L），游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）4.5pmol/L（參考值3.1-6.8pmol/L），游離甲狀腺素（FT4）15.2pmol/L（參考值12-22pmol/L）。門診以“先天性非毒性甲狀腺腫”收入院?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，精神尚可，食欲正常，睡眠良好，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。（三）體格檢查體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg，身高165-，體重55kg，體重x20.2kg/m2。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神狀態(tài)良好，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，周身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無(wú)畸形，眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見(jiàn)異常。頸部對(duì)稱，柔軟，無(wú)抵抗感。甲狀腺?gòu)浡阅[大，質(zhì)地中等，表面光滑，無(wú)結(jié)節(jié)，無(wú)壓痛，隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)。甲狀腺右側(cè)葉約4.5-×3.0-×2.5-，左側(cè)葉約4.0-×2.8-×2.3-，峽部厚約0.8-。未聞及血管雜音。胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，語(yǔ)顫對(duì)稱，叩診清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫。心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無(wú)畸形，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，活動(dòng)自如，雙下肢無(wú)水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例35%，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L，各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍。尿常規(guī)：尿蛋白（-），尿糖（-），尿潛血（-），白細(xì)胞（-），紅細(xì)胞（-），尿比重1.020，尿酸堿度6.5。肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，間接膽紅素10μmol/L，白蛋白40g/L，球蛋白25g/L，白球比1.6，均正常。腎功能：血肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，尿酸320μmol/L，正常。電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯100mmol/L，血鈣2.2mmol/L，血磷1.1mmol/L，均在正常范圍。甲狀腺功能：促甲狀腺激素（TSH）3.2mIU/L（參考值0.27-4.2mIU/L），游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）4.5pmol/L（參考值3.1-6.8pmol/L），游離甲狀腺素（FT4）15.2pmol/L（參考值12-22pmol/L），甲狀腺球蛋白（Tg）80ng/mL（參考值3-40ng/mL），甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）15IU/mL（參考值0-34IU/mL），甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）20IU/mL（參考值0-60IU/mL）。2.影像學(xué)檢查：甲狀腺超聲：甲狀腺?gòu)浡阅[大，形態(tài)飽滿，包膜完整，右側(cè)葉大小約4.5-×3.0-×2.5-，左側(cè)葉大小約4.0-×2.8-×2.3-，峽部厚約0.8-，實(shí)質(zhì)回聲不均勻，呈網(wǎng)格狀改變，未見(jiàn)明顯結(jié)節(jié)及鈣化灶。CDFI：甲狀腺內(nèi)血流信號(hào)稍豐富，但未見(jiàn)異常血管分流。頸部淋巴結(jié)超聲：雙側(cè)頸部未見(jiàn)明顯腫大淋巴結(jié)。胸部X線片：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。心電圖：竇性心律，心率78次/分，心電圖大致正常。3.其他檢查：喉鏡檢查：雙側(cè)聲帶活動(dòng)正常，黏膜光滑，未見(jiàn)充血、水腫及新生物。吞咽功能評(píng)估：吞咽動(dòng)作協(xié)調(diào)，無(wú)吞咽延遲、嗆咳等異常表現(xiàn)。（五）診斷與鑒別診斷1.診斷：根據(jù)患者幼年起病，頸部彌漫性增粗10余年，青春期后加重，近3個(gè)月出現(xiàn)吞咽異物感；體格檢查示甲狀腺?gòu)浡阅[大，質(zhì)地中等，表面光滑；甲狀腺功能檢查提示TSH、FT3、FT4正常，Tg升高，TPOAb、TgAb正常；甲狀腺超聲示甲狀腺?gòu)浡阅[大，回聲不均勻，未見(jiàn)結(jié)節(jié)。綜合以上臨床表現(xiàn)、體格檢查及輔助檢查結(jié)果，診斷為“先天性非毒性甲狀腺腫（彌漫性）”。2.鑒別診斷：（1）橋本甲狀腺炎：患者甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體及甲狀腺球蛋白抗體均正常，與橋本甲狀腺炎（抗體常升高）不符，故可排除。（2）毒性彌漫性甲狀腺腫（Graves?。夯颊邿o(wú)怕熱、多汗、心悸、手抖等甲亢癥狀，甲狀腺功能檢查示TSH、FT3、FT4正常，故可排除。（3）甲狀腺腺瘤：甲狀腺超聲未見(jiàn)明顯結(jié)節(jié)，故可排除。（4）亞急性甲狀腺炎：患者無(wú)甲狀腺疼痛、發(fā)熱等癥狀，血沉正常，故可排除。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.知識(shí)缺乏：與患者及家屬對(duì)先天性非毒性甲狀腺腫的病因、治療方案、護(hù)理措施及預(yù)后了解不足有關(guān)。患者及家屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)僅停留在頸部增粗的表面現(xiàn)象，對(duì)疾病的發(fā)生發(fā)展、治療方法及日常注意事項(xiàng)缺乏深入了解，可能導(dǎo)致患者不能積極配合治療和護(hù)理。2.焦慮：與頸部增粗影響外觀、擔(dān)心疾病預(yù)后及治療效果有關(guān)。患者為年輕女性，頸部增粗對(duì)其外觀造成一定影響，加之對(duì)疾病未來(lái)發(fā)展及治療效果不確定，容易產(chǎn)生焦慮情緒，影響其心理健康和生活質(zhì)量。3.有吞咽功能障礙加重的風(fēng)險(xiǎn)：與甲狀腺腫大壓迫食管有關(guān)。目前患者已出現(xiàn)吞咽異物感，若甲狀腺進(jìn)一步腫大，可能加重對(duì)食管的壓迫，導(dǎo)致吞咽困難加重，影響進(jìn)食。4.潛在并發(fā)癥：甲狀腺功能異常（甲減或甲亢）、甲狀腺囊腫破裂、感染等。雖然目前患者甲狀腺功能正常，但先天性非毒性甲狀腺腫患者隨著病情x，可能出現(xiàn)甲狀腺功能異常；甲狀腺腫大明顯時(shí)，若受到外力撞擊等，可能發(fā)生囊腫破裂；甲狀腺組織增生也可能增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者及家屬在出院前能夠復(fù)述先天性非毒性甲狀腺腫的病因、治療方案、護(hù)理措施及預(yù)后相關(guān)知識(shí)，掌握自我護(hù)理方法。2.患者焦慮情緒得到緩解，入院后1周內(nèi)焦慮評(píng)分降至正常范圍（采用焦慮自評(píng)xSAS，正常范圍為≤50分）。3.患者住院期間吞咽異物感無(wú)加重，吞咽功能保持正常，能夠正常進(jìn)食。4.患者住院期間及出院后短期內(nèi)無(wú)甲狀腺功能異常、甲狀腺囊腫破裂、感染等并發(fā)癥發(fā)生。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）病情觀察與評(píng)估1.生命體征監(jiān)測(cè)：每日定時(shí)測(cè)量患者體溫、脈搏、呼吸、血壓，記錄在體溫單上，觀察生命體征變化趨勢(shì)。若出現(xiàn)體溫升高，警惕感染發(fā)生；若脈搏增快或減慢，結(jié)合甲狀腺功能檢查，警惕甲狀腺功能異常。2.甲狀腺*局部觀察：每日觀察患者頸部增粗情況，測(cè)量甲狀腺大?。ㄒ攒洺邷y(cè)量頸部最大周徑）并記錄，觀察甲狀腺質(zhì)地、有無(wú)壓痛、結(jié)節(jié)及血管雜音變化。若發(fā)現(xiàn)甲狀腺突然增大、質(zhì)地變硬、出現(xiàn)壓痛，或聞及血管雜音，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。3.吞咽功能觀察：密切觀察患者吞咽時(shí)有無(wú)異物感、哽咽感、吞咽困難等癥狀變化，詢問(wèn)患者進(jìn)食情況，觀察進(jìn)食速度、有無(wú)嗆咳。若患者吞咽異物感加重，或出現(xiàn)進(jìn)食困難、嗆咳，及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估。4.甲狀腺功能監(jiān)測(cè)：遵醫(yī)囑定期為患者采集靜脈血進(jìn)行甲狀腺功能檢查（TSH、FT3、FT4、Tg等），及時(shí)了解患者甲狀腺功能變化情況，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供依據(jù)。5.其他癥狀觀察：觀察患者有無(wú)怕熱、多汗、心悸、手抖、怕冷、乏力、嗜睡、體重變化等甲狀腺功能異常相關(guān)癥狀，有無(wú)聲音嘶啞、呼吸困難等壓迫癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（二）用藥護(hù)理患者入院后，醫(yī)生根據(jù)其病情給予左甲狀腺素鈉片口服治療，初始劑量為50μg/日，晨起空腹服用。護(hù)理人員做好以下用藥護(hù)理：1.用藥指導(dǎo)：向患者詳細(xì)說(shuō)明左甲狀腺素鈉片的作用機(jī)制（補(bǔ)充甲狀腺激素，抑制垂體TSH分泌，從而減輕甲狀腺增生）、用法用量（晨起空腹，用適量水送服，服藥后至少30分鐘再進(jìn)食）、療程（需長(zhǎng)期服用，不可自行停藥或調(diào)整劑量）。告知患者藥物應(yīng)妥善保存，避免陽(yáng)光直射和潮濕環(huán)境。2.不良反應(yīng)觀察：密切觀察患者用藥后有無(wú)心悸、手抖、失眠、多汗、體重減輕等甲亢樣不良反應(yīng)，有無(wú)怕冷、乏力、嗜睡、體重增加等甲減樣不良反應(yīng)。若出現(xiàn)上述癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，協(xié)助醫(yī)生調(diào)整藥物劑量?；颊哂盟幍?天出現(xiàn)輕微心悸，心率90次/分，及時(shí)告知醫(yī)生，醫(yī)生考慮可能為藥物劑量稍大，將劑量調(diào)整為25μg/日，調(diào)整后患者心悸癥狀緩解，心率恢復(fù)至75次/分左右。3.用藥依從性管理：告知患者長(zhǎng)期規(guī)律服藥的重要性，避免自行停藥或更改劑量，以免影響治療效果或?qū)е虏∏榉磸?fù)。每日晨間提醒患者服藥，確?；颊甙磿r(shí)按量服藥。（三）飲食護(hù)理1.飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者病情，給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食。由于甲狀腺腫的發(fā)生與碘缺乏有關(guān)（先天性非毒性甲狀腺腫部分患者與碘缺乏相關(guān)），指導(dǎo)患者適當(dāng)增加含碘豐富的食物攝入，如海帶、紫菜、海魚(yú)、海蝦等，但避免過(guò)量攝入碘，以免誘發(fā)甲狀腺功能異常。同時(shí)，告知患者避免食用致甲狀腺腫物質(zhì)的食物，如卷心菜、白菜、蘿卜、花生、大豆等，這些食物中的硫氰酸鹽可能抑制甲狀腺素的合成，加重甲狀腺腫。2.飲食監(jiān)測(cè)：觀察患者進(jìn)食情況，詢問(wèn)患者飲食喜好，根據(jù)患者口味調(diào)整飲食種類和烹飪方式，提高患者食欲。記錄患者每日進(jìn)食量，確?；颊郀I(yíng)養(yǎng)攝入充足?；颊呷朐撼跗谝蛲萄十愇锔?，進(jìn)食量稍減少，經(jīng)過(guò)飲食調(diào)整和心理疏導(dǎo)后，進(jìn)食量逐漸恢復(fù)正常。3.飲水護(hù)理：鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量保持在1500-2000ml，以促進(jìn)新陳代謝，保持大便通暢。（四）心理護(hù)理1.焦慮評(píng)估：入院時(shí)采用焦慮自評(píng)x（SAS）對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，患者SAS評(píng)分為65分，屬于中度焦慮。與患者溝通交流，了解其焦慮的原因主要為頸部增粗影響外觀及擔(dān)心疾病預(yù)后。2.心理疏導(dǎo)：針對(duì)患者的焦慮原因，進(jìn)行針對(duì)性的心理疏導(dǎo)。向患者詳細(xì)介紹疾病的相關(guān)知識(shí)，說(shuō)明先天性非毒性甲狀腺腫是一種良性疾病，通過(guò)規(guī)范治療和護(hù)理，病情可以得到有效控制，頸部增粗可能會(huì)有所減輕，減輕患者對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)憂。與患者討論頸部外觀問(wèn)題，告知患者隨著治療的進(jìn)行，甲狀腺腫大可能會(huì)逐漸縮小，同時(shí)鼓勵(lì)患者接納自己的身體，培養(yǎng)積極樂(lè)觀的心態(tài)。3.支持系統(tǒng)建立：鼓勵(lì)患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予患者情感支持。組織同病種患者交流經(jīng)驗(yàn)，讓患者感受到自己不是孤立的，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。4.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、漸進(jìn)式肌肉放松、聽(tīng)舒緩音樂(lè)等，幫助患者緩解焦慮情緒。每日下午指導(dǎo)患者進(jìn)行15-20分鐘的放松訓(xùn)練，患者焦慮情緒逐漸緩解，入院1周后復(fù)查SAS評(píng)分為45分，降至正常范圍。（五）吞咽功能護(hù)理1.飲食調(diào)整：給予患者細(xì)軟、易消化的食物，避免食用堅(jiān)硬、粗糙、辛辣刺激的食物，以免刺激咽喉和食管，加重吞咽不適。進(jìn)食時(shí)指導(dǎo)患者細(xì)嚼慢咽，少量多餐，避免狼吞虎咽。2.吞咽功能訓(xùn)練：根據(jù)患者吞咽功能情況，指導(dǎo)患者進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，如空咽訓(xùn)練、冰刺激訓(xùn)練等，增強(qiáng)吞咽肌肉的力量和協(xié)調(diào)性。每日指導(dǎo)患者進(jìn)行3次吞咽功能訓(xùn)練，每次10-15分鐘。3.病情觀察：密切觀察患者吞咽情況，若出現(xiàn)吞咽困難加重、嗆咳等癥狀，及時(shí)調(diào)整飲食種類，必要時(shí)給予鼻飼飲食，確?；颊郀I(yíng)養(yǎng)攝入和安全?；颊咦≡浩陂g吞咽異物感無(wú)加重，能夠正常進(jìn)食。（六）健康教育1.疾病知識(shí)教育：采用通俗易懂的語(yǔ)言向患者及家屬講解先天性非毒性甲狀腺腫的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療方案及預(yù)后。發(fā)放疾病知識(shí)宣傳手冊(cè)，讓患者及家屬可以隨時(shí)查閱。通過(guò)提問(wèn)、復(fù)述等方式，了解患者及家屬對(duì)疾病知識(shí)的掌握情況，及時(shí)補(bǔ)充講解。2.用藥知識(shí)教育：再次強(qiáng)調(diào)左甲狀腺素鈉片的用法用量、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，告知患者定期復(fù)查甲狀腺功能的重要性，以便醫(yī)生根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整藥物劑量。3.飲食知識(shí)教育：重復(fù)飲食指導(dǎo)內(nèi)容，強(qiáng)調(diào)適當(dāng)補(bǔ)碘和避免食用致甲狀腺腫食物的重要性，指導(dǎo)患者合理安排日常飲食。4.生活方式指導(dǎo)：指導(dǎo)患者保持規(guī)律的作息時(shí)間，避免熬夜和過(guò)度勞累。適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，如散步、慢跑、瑜伽等，增強(qiáng)體質(zhì)。保持心情舒暢，避免情緒波動(dòng)過(guò)大。5.復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后定期復(fù)查的時(shí)間和項(xiàng)目，出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月分別復(fù)查甲狀腺功能和甲狀腺超聲，以后每年復(fù)查1次。若出現(xiàn)頸部增粗明顯加重、吞咽困難、聲音嘶啞、心悸、手抖等癥狀，應(yīng)及時(shí)就診。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.病情觀察細(xì)致：在護(hù)理過(guò)程中，密切觀察患者的生命體征、甲狀腺*局部情況、吞咽功能及甲狀腺功能變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者用藥后出現(xiàn)的心悸不良反應(yīng)，并報(bào)告醫(yī)生調(diào)整藥物劑量，避免了不良反應(yīng)的進(jìn)一步加重。2.心理護(hù)理針對(duì)性強(qiáng)：針對(duì)患者因頸部外觀和疾病預(yù)后產(chǎn)生的焦慮情緒，采用心理疏導(dǎo)、支持系統(tǒng)建立、放松訓(xùn)練等多種方法進(jìn)行干預(yù)，取得了良好的效果，患者焦慮情緒明顯緩解，SAS評(píng)分降至正常范圍。3.健康教育全面系統(tǒng)：通過(guò)多種方式向患者及家屬進(jìn)行疾病知識(shí)、用藥知識(shí)、飲食知識(shí)、生活方式及復(fù)查指導(dǎo)，患者及家屬對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的掌握程度較高，能夠積極配合治療和護(hù)理，提高了患者的用藥依從性和自我護(hù)理能力。（二）護(hù)理不足1.吞咽功能訓(xùn)練方法單一：目前僅采用空咽訓(xùn)練和冰刺激訓(xùn)練，方法較為單一，可能影響訓(xùn)練效果。對(duì)于吞咽功能有潛在障礙的患者，應(yīng)探索更多樣化、個(gè)性化的吞咽功能訓(xùn)練方法。2.對(duì)患者長(zhǎng)期用藥的隨訪管理不夠完善：雖然向患者強(qiáng)調(diào)了長(zhǎng)期服藥和定期復(fù)查的重要性，但未建立完善的出院后隨訪管理機(jī)制，可能導(dǎo)致部分患者出院后不能按時(shí)復(fù)查和規(guī)律服藥，影響治療效果。3.對(duì)患者飲食中碘攝入量的個(gè)體化指導(dǎo)不足：雖然指導(dǎo)患者適當(dāng)增加含碘食物攝入，但未根據(jù)患者的具體情況（如居住地區(qū)水碘含量、飲