2025年職業(yè)技能鑒定考試(理賠員高級)題庫含答案詳解一、單項選擇題（每題1分，共30分。每題只有一個正確答案，請將正確選項填入括號內(nèi)）1.在人身險理賠調(diào)查中，若發(fā)現(xiàn)被保險人投保前已確診“主動脈夾層”，但投保時未如實告知，且該疾病在180天內(nèi)導(dǎo)致身故，則公司最合理的處理結(jié)論是（）A.協(xié)議賠付50%B.全額拒付并解除合同C.通融賠付已交保費D.比例賠付后合同繼續(xù)有效答案：B2.車險人傷案件調(diào)解階段，以下哪項費用可以不經(jīng)司法鑒定直接按當?shù)貥藴屎硕ǎǎ〢.精神損害撫慰金B(yǎng).殘疾輔助器具費C.住院伙食補助費D.護理依賴費用答案：C3.根據(jù)《保險法》第二十三條，保險人在收到被保險人賠償請求后，對屬于保險責(zé)任的，應(yīng)在幾日內(nèi)履行賠償義務(wù)（）A.3日B.5日C.10日D.30日答案：C4.重大疾病保險條款中，對“嚴重腦中風(fēng)后遺癥”的給付條件通常要求疾病確診后生存滿（）A.14天B.28天C.90天D.180天答案：D5.在意外險理賠中，若被保險人因高空墜物導(dǎo)致“頸椎骨折伴脊髓損傷”，經(jīng)治療后肌力3級，依據(jù)《人身保險傷殘評定標準》，應(yīng)評定為（）A.五級B.六級C.七級D.八級答案：B6.雇主責(zé)任險中，員工因工死亡，其供養(yǎng)親屬撫恤金的一次性工亡補助金標準為上一年度全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的（）A.10倍B.15倍C.20倍D.30倍答案：C7.車險案件查勘時，查勘員發(fā)現(xiàn)標的駕駛員血液中乙醇含量為35mg/100ml，屬于（）A.飲酒駕駛B.醉酒駕駛C.不構(gòu)成違法D.需抽血復(fù)檢答案：A8.在健康險理賠中，若客戶提交的發(fā)票為電子普通發(fā)票，以下哪項核驗手段最直接有效（）A.撥打醫(yī)院財務(wù)科電話B.登錄國家稅務(wù)總局全國增值稅發(fā)票查驗平臺C.要求醫(yī)院蓋章確認D.比對發(fā)票流水號與HIS系統(tǒng)答案：B9.再保險合約中，超過賠償限額后的損失由再保險人承擔(dān)，這種安排稱為（）A.比例再保險B.非比例再保險C.臨時再保險D.預(yù)約再保險答案：B10.人身險調(diào)查員在走訪醫(yī)院病案室時，依法需出示的證件不包括（）A.調(diào)查員工作證B.律師執(zhí)業(yè)證C.客戶授權(quán)書D.介紹信答案：B11.下列哪項不屬于《保險從業(yè)人員執(zhí)業(yè)失信行為認定指引》列明的“嚴重失信行為”（）A.故意編造虛假事故B.泄露客戶隱私C.未及時回復(fù)客戶咨詢D.偽造客戶簽名答案：C12.車險人傷調(diào)解時，對于65歲農(nóng)村戶籍受害人的死亡賠償金計算年限為（）A.10年B.12年C.15年D.20年答案：C13.在意外險職業(yè)分類表中，“高樓外部玻璃幕墻清洗工”屬于（）A.二類B.四類C.六類D.拒保答案：C14.重疾險條款中，若被保險人因“嚴重慢性腎衰竭”申請理賠，須滿足腎小球濾過率持續(xù)低于（）A.15ml/min/1.73㎡B.30ml/min/1.73㎡C.45ml/min/1.73㎡D.60ml/min/1.73㎡答案：A15.在火災(zāi)險理賠中，若存貨采用加權(quán)平均法核算，出險時賬面余額100萬元，殘值10萬元，保額80萬元，則賠償金額為（）A.70萬元B.80萬元C.90萬元D.100萬元答案：B16.人身險公司在理賠結(jié)論作出后，應(yīng)在幾個工作日內(nèi)通過官網(wǎng)向客戶披露理賠結(jié)果（）A.1B.3C.5D.10答案：B17.車險案件中發(fā)現(xiàn)標的司機存在“掉包”嫌疑，最優(yōu)先的取證手段是（）A.調(diào)取高速卡口照片B.詢問副駕駛乘客C.比對駕駛員衣物纖維D.重做酒精檢測答案：A18.在團體意外險中，若被保險人職業(yè)類別由三類變?yōu)槲孱?，但未及時通知保險人，出險后保險人可（）A.全額拒付B.比例給付C.退還保費D.協(xié)議賠付答案：B19.下列哪項不屬于《人身保險傷殘評定標準》中“一眼失明”的必備條件（）A.矯正視力低于0.02B.視野半徑≤5°C.需有眼底照相報告D.需持續(xù)180天答案：C20.在健康險理賠中，若客戶提交的病歷出現(xiàn)“雙簽名”現(xiàn)象，調(diào)查員應(yīng)首先（）A.認定病歷造假B.走訪主管醫(yī)生C.申請文檢鑒定D.要求醫(yī)院出具說明答案：D21.車險人傷案件調(diào)解時，被扶養(yǎng)人生活費計算標準以哪一年度數(shù)據(jù)為準（）A.出險上一年度B.調(diào)解當年C.一審辯論終結(jié)前D.判決生效前答案：C22.在意外險中，若被保險人因癲癇發(fā)作墜樓身亡，保險條款將癲癇列為“責(zé)任免除”，則公司應(yīng)（）A.全額給付B.通融給付50%C.拒付D.退還現(xiàn)金價值答案：C23.雇主險中，員工因工負傷被鑒定為八級傷殘，一次性傷殘補助金為本人工資的（）A.7個月B.9個月C.11個月D.13個月答案：C24.在重疾險“冠狀動脈搭橋術(shù)”條款中，必須滿足的條件是（）A.支架植入≥3枚B.實施開胸手術(shù)C.左主干狹窄≥50%D.術(shù)后EF值<50%答案：B25.車險案件中發(fā)現(xiàn)標的車輛存在“改裝加裝”事實，且改裝導(dǎo)致危險程度顯著增加，保險人可（）A.全額賠付B.比例賠付C.拒賠并解除合同D.退還保費答案：C26.人身險理賠中，若受益人與被保險人在同一事件中死亡且無法確定先后順序，推定（）A.被保險人先死亡B.受益人先死亡C.同時死亡D.由法院裁定答案：B27.在意外險中，若被保險人持C1駕照駕駛重型半掛車出險，屬于（）A.無證駕駛B.準駕不符C.合法駕駛D.需交警認定答案：B28.健康險條款中，若等待期為90天，被保險人在第89天因“胸痛”就診，第95天確診為“急性心?！?，則公司應(yīng)（）A.全額給付B.退還保費C.拒付D.協(xié)議給付答案：C29.車險人傷案件調(diào)解時，護理費計算標準可參照當?shù)刈o工同等級勞務(wù)報酬，最高不超過（）A.100元/天B.150元/天C.200元/天D.無上限答案：C30.在再保險攤賠中，若原保險人未及時向再保險人發(fā)送出險通知，再保險人可以（）A.拒絕攤賠B.比例攤賠C.通融攤賠D.不得拒賠答案：A二、多項選擇題（每題2分，共20分。每題有兩個或兩個以上正確答案，多選、少選、錯選均不得分）31.以下哪些屬于車險人傷案件中的“交強險墊付”情形（）A.駕駛?cè)藷o證駕駛B.駕駛?cè)俗砭艭.被保險人故意制造事故D.肇事機動車未投保交強險答案：AB32.在重疾險理賠調(diào)查中，可通過以下哪些渠道核實被保險人既往病史（）A.社保結(jié)算記錄B.微信運動步數(shù)C.體檢機構(gòu)報告D.藥店購藥記錄答案：ACD33.雇主責(zé)任險的“擴展24小時條款”可覆蓋員工以下哪些情形（）A.下班途中遭遇搶劫受傷B.休假期間游泳溺亡C.出差期間突發(fā)疾病死亡D.上班時操作機器受傷答案：ABC34.以下哪些屬于《保險法》規(guī)定的保險人解除權(quán)消滅情形（）A.知道解除事由起30日未行使B.合同成立滿2年C.客戶已補交保費D.客戶已申請理賠答案：AB35.在意外險中，若被保險人因“高反”死亡，以下哪些因素可能成為爭議焦點（）A.是否屬于“疾病”范疇B.是否屬于“突發(fā)”范疇C.是否屬于“外來”范疇D.是否屬于“非本意”范疇答案：ABCD36.車險案件查勘時，以下哪些證據(jù)可用于認定“酒駕”事實（）A.執(zhí)法記錄儀視頻B.血液檢驗報告C.同車乘客證言D.飯店消費小票答案：ABCD37.在健康險理賠中，以下哪些情況可能觸發(fā)“既往癥”免責(zé)（）A.投保前3個月內(nèi)有相關(guān)癥狀就診B.投保前1年內(nèi)有服藥記錄C.投保前5年內(nèi)住院史D.投保前已治愈且未復(fù)發(fā)答案：ABC38.以下哪些屬于人身險理賠結(jié)論類型（）A.正常給付B.協(xié)議給付C.拒付D.退還保費答案：ABCD39.在火災(zāi)險中，存貨賬面價值與出險時市場價值出現(xiàn)差異，以下哪些方法可用于理算（）A.先進先出法B.加權(quán)平均法C.重置成本法D.市場評估法答案：ABD40.車險人傷調(diào)解時，以下哪些項目可在交強險死亡傷殘限額內(nèi)優(yōu)先賠付（）A.精神損害撫慰金B(yǎng).殘疾賠償金C.誤工費D.醫(yī)療費答案：ABC三、判斷題（每題1分，共10分。正確打“√”，錯誤打“×”）41.人身險合同成立滿2年后，即使投保人故意未如實告知，保險人也不得解除合同。答案：√42.車險案件中，只要交警未認定駕駛員逃逸，保險人就不能以“逃逸”為由拒賠。答案：×43.重疾險條款中，“嚴重腦炎后遺癥”須滿足神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙持續(xù)180天。答案：√44.雇主責(zé)任險中，員工因工死亡，其供養(yǎng)親屬撫恤金可一次性支付，也可按月支付。答案：√45.意外險中，被保險人猝死，一律視為“疾病死亡”，意外險均應(yīng)拒付。答案：×46.車險人傷案件調(diào)解時，被扶養(yǎng)人生活費計算與受害人戶籍性質(zhì)無關(guān)。答案：×47.在健康險理賠中，醫(yī)保報銷部分不可再次向商業(yè)保險公司申請賠付。答案：×48.再保險攤賠時，原保險人可就已向第三者追償部分先行扣減再保險人攤回金額。答案：√49.調(diào)查員在醫(yī)院病案室復(fù)印病歷時，可將原件帶走進行掃描。答案：×50.車險案件中，若標的車輛超載，且超載是事故近因，商業(yè)險可全額拒賠。答案：√四、案例分析題（每題10分，共40分）51.【重疾險】客戶Z先生于2023年2月1日投保某終身重疾險，保額50萬元，等待期90天。2023年4月25日因“胸痛”首次就診，心電圖示“急性ST段抬高”，心肌酶升高，當日收治CCU；4月28日冠脈造影示“前降支近段狹窄95%”，行PCI術(shù)植入支架2枚，未開胸。5月20日客戶提交理賠申請，要求按“嚴重急性心梗”給付。問題：（1）是否達到重疾標準？（2）若拒付，如何撰寫結(jié)論依據(jù)？答案：（1）未達標準。條款要求“急性心梗+開胸冠狀動脈搭橋術(shù)”或“急性心梗+心肌酶/肌鈣蛋白升高+心電圖動態(tài)演變+心功能Ⅲ級持續(xù)90天”。客戶僅行支架植入，未開胸，且心功能未達Ⅲ級。（2）結(jié)論：本次申請不符合“嚴重急性心肌梗死”及“冠狀動脈搭橋術(shù)”給付條件，予以拒付，合同繼續(xù)有效。52.【車險人傷】標的轎車與摩托車碰撞，交警認定標的全責(zé)。摩托車駕駛員L某，男，38歲，農(nóng)村戶籍，兄弟2人，需扶養(yǎng)父親68歲、母親66歲，女兒12歲、兒子8歲。L某經(jīng)鑒定為九級傷殘，誤工120天，護理60天，醫(yī)療費8萬元（已墊付）。當?shù)爻擎?zhèn)居民人均可支配收入42000元，農(nóng)村居民人均可支配收入21000元，消費支出16000元。問題：計算交強險及商業(yè)險應(yīng)賠償?shù)谋环鲳B(yǎng)人生活費總額。答案：被扶養(yǎng)人共4人，年賠償總額累計不超過上一年度城鎮(zhèn)居民人均消費支出即16000元。父親計算12年、母親14年、女兒6年、兒子8年，系數(shù)均為1/3（兄弟2人+配偶1人）。分段計算后年賠償額未超限，總額=16000×（12+14+6+8）×20%×1/3=16000×40×0.2×1/3≈42667元。53.【意外險】被保險人H某，職業(yè)為高樓外墻清洗（六類），投保20萬元意外險。出險經(jīng)過：作業(yè)時因安全繩斷裂從8樓墜落，當場死亡。調(diào)查發(fā)現(xiàn)：投保時告知職業(yè)為“室內(nèi)保潔”（二類），且保單特別約定“高風(fēng)險職業(yè)未如實告知，按比例給付”。問題：如何理算？答案：應(yīng)按實交保費與應(yīng)交保費比例給付。六類職業(yè)費