急診科顱腦外傷急救流程演講人：日期:06轉(zhuǎn)診與后續(xù)目錄01初步評估02生命體征穩(wěn)定03神經(jīng)學(xué)檢查04診斷流程05緊急干預(yù)01初步評估ABC原則實施確?；颊邭獾劳〞常宄谇划愇锘蚍置谖?，必要時使用氣管插管或環(huán)甲膜穿刺建立人工氣道，避免缺氧導(dǎo)致繼發(fā)性腦損傷。氣道（Airway）管理評估患者呼吸頻率、深度及氧飽和度，給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，嚴(yán)重呼吸衰竭者需機(jī)械通氣，維持PaO2和PaCO2在正常范圍。呼吸（Breathing）支持監(jiān)測血壓、心率及末梢循環(huán)，快速建立靜脈通路補(bǔ)充血容量，糾正休克，避免低血壓加重腦灌注不足。循環(huán)（Circulation）穩(wěn)定GCS評分檢查睜眼反應(yīng)評估根據(jù)患者對聲音、疼痛刺激或無刺激下的睜眼反應(yīng)分級（1-4分），判斷意識障礙程度及腦干功能狀態(tài)。語言反應(yīng)評估運(yùn)動反應(yīng)評估通過患者回答問題的準(zhǔn)確性、連貫性或僅能發(fā)音等表現(xiàn)評分（1-5分），反映大腦皮層語言中樞受損情況。觀察患者對疼痛刺激的肢體運(yùn)動反應(yīng)（1-6分），如定位、躲避或去皮質(zhì)強(qiáng)直，評估運(yùn)動傳導(dǎo)通路完整性。創(chuàng)傷機(jī)制識別直接暴力損傷分析明確頭部受撞擊部位、力度及方向，推測可能發(fā)生的腦挫裂傷、硬膜外血腫或顱骨骨折等損傷類型。間接暴力損傷判斷如墜落傷或交通事故中的減速傷，需關(guān)注對沖傷、彌漫性軸索損傷及腦干牽拉傷等隱匿性病變。復(fù)合因素評估結(jié)合受傷環(huán)境（如高處、車輛速度）、防護(hù)措施缺失等，綜合判斷損傷嚴(yán)重程度及潛在并發(fā)癥風(fēng)險。02生命體征穩(wěn)定氣道與呼吸管理010203保持氣道通暢立即評估患者氣道是否通暢，清除口腔異物或分泌物，必要時使用口咽通氣道或氣管插管，確保氧氣供應(yīng)充足。呼吸支持與監(jiān)測對呼吸微弱或停止的患者實施人工通氣或機(jī)械通氣，持續(xù)監(jiān)測血氧飽和度、呼吸頻率及深度，調(diào)整氧流量以維持正常氧合水平。頸椎保護(hù)在開放氣道過程中，需固定頸椎以避免二次損傷，尤其對疑似頸椎骨折的患者應(yīng)使用頸托并保持軸線翻身。循環(huán)支持措施休克鑒別與處理區(qū)分神經(jīng)源性休克與失血性休克，針對病因給予抗休克治療，如輸血、止血或調(diào)整體位。血壓與心率調(diào)控密切監(jiān)測血壓、心率及尿量，對低血壓患者使用血管活性藥物（如多巴胺），同時避免過度補(bǔ)液導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高?？焖俳㈧o脈通路優(yōu)先選擇大靜脈（如肘正中靜脈或頸內(nèi)靜脈）置管，確?？焖佥斪⒕w液或膠體液以維持有效循環(huán)血容量。出血緊急控制頭皮裂傷加壓包扎對開放性頭皮出血直接壓迫止血，使用無菌敷料和彈力繃帶加壓包扎，必要時縫合或電凝止血。凝血功能糾正對凝血功能障礙患者補(bǔ)充凝血因子、血小板或維生素K，避免因凝血異常加重顱內(nèi)出血風(fēng)險。顱內(nèi)出血評估通過影像學(xué)檢查（如CT）明確顱內(nèi)血腫類型及范圍，對硬膜外/下血腫或腦內(nèi)血腫需緊急手術(shù)清除。03神經(jīng)學(xué)檢查觀察雙側(cè)瞳孔是否等大等圓，異常擴(kuò)大或縮小可能提示顱內(nèi)壓增高或腦干損傷，需結(jié)合其他體征綜合判斷。瞳孔大小與對稱性檢查使用強(qiáng)光照射瞳孔，評估其收縮速度和幅度，反射遲鈍或消失可能反映中腦或動眼神經(jīng)損傷，需緊急干預(yù)。對光反射測試檢查眼球是否協(xié)同運(yùn)動，異常眼球偏斜或震顫可能提示腦橋或小腦損傷，需進(jìn)一步影像學(xué)確認(rèn)。眼球運(yùn)動評估瞳孔反應(yīng)評估運(yùn)動功能測試肌力分級評估采用0-5級肌力分級標(biāo)準(zhǔn)，測試四肢抗阻力運(yùn)動能力，單側(cè)肌力減退可能提示對側(cè)大腦半球或脊髓損傷。病理反射篩查通過指鼻試驗、跟膝脛試驗評估小腦功能，動作不協(xié)調(diào)可能反映小腦或前庭系統(tǒng)損傷，需結(jié)合影像學(xué)明確病因。檢查巴賓斯基征、霍夫曼征等病理反射，陽性結(jié)果可能提示錐體束受損，需警惕腦出血或梗死風(fēng)險。共濟(jì)運(yùn)動測試區(qū)分嗜睡、昏睡、昏迷等狀態(tài)，伴隨嘔吐或抽搐可能提示顱內(nèi)血腫或腦疝形成，需優(yōu)先處理。意識障礙類型鑒別結(jié)合血壓、心率、呼吸頻率變化，庫欣三聯(lián)征（高血壓、心動過緩、呼吸不規(guī)則）提示腦干受壓，需手術(shù)減壓。生命體征聯(lián)動分析系統(tǒng)評估睜眼、語言及運(yùn)動反應(yīng)，總分≤8分提示嚴(yán)重腦損傷，需緊急氣管插管及降顱壓處理。格拉斯哥昏迷評分（GCS）意識水平監(jiān)測04診斷流程意識障礙或持續(xù)惡化患者出現(xiàn)昏迷、嗜睡或意識水平進(jìn)行性下降，需立即行CT掃描以排除顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷等嚴(yán)重病變。局灶性神經(jīng)功能缺損如單側(cè)肢體無力、瞳孔不等大、言語障礙等，提示可能存在腦實質(zhì)損傷或占位性病變，需影像學(xué)確認(rèn)。顱骨骨折體征開放性骨折、凹陷性骨折或腦脊液漏等臨床表現(xiàn)，需通過CT評估骨折范圍及是否合并顱內(nèi)損傷。高危受傷機(jī)制如高處墜落、高速撞擊等外力作用，即使初期癥狀輕微，仍需CT排除遲發(fā)性顱內(nèi)出血風(fēng)險。CT掃描優(yōu)先指征實驗室檢驗項目血常規(guī)與凝血功能評估貧血、血小板減少或凝血功能障礙，為后續(xù)手術(shù)或介入治療提供依據(jù)，尤其對服用抗凝藥物患者至關(guān)重要。01電解質(zhì)與腎功能監(jiān)測鈉、鉀等電解質(zhì)平衡，預(yù)防腦水腫或抗利尿激素分泌異常綜合征（SIADH）等并發(fā)癥。血?dú)夥治雠袛嗍欠翊嬖诘脱跹Y、高碳酸血癥或代謝性酸中毒，指導(dǎo)呼吸支持治療。毒理學(xué)篩查對意識不清且病因不明者，需排除酒精、藥物或毒物中毒對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制效應(yīng)。020304影像結(jié)果解讀急性硬膜外血腫表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板下雙凸透鏡形高密度影，常伴中線結(jié)構(gòu)移位，需緊急手術(shù)清除血腫以降低顱內(nèi)壓。01020304彌漫性軸索損傷CT可能僅顯示點狀出血或腦腫脹，但臨床癥狀嚴(yán)重，需結(jié)合MRI進(jìn)一步評估白質(zhì)纖維束損傷程度。蛛網(wǎng)膜下腔出血腦溝、腦池內(nèi)高密度影，需警惕外傷性腦血管痙攣或繼發(fā)性腦梗死風(fēng)險。顱底骨折通過骨窗觀察顱底連續(xù)性中斷，注意是否合并頸內(nèi)動脈損傷或腦神經(jīng)壓迫癥狀。05緊急干預(yù)顱內(nèi)壓控制策略將患者頭部抬高30度以促進(jìn)靜脈回流，避免頸部過度屈曲或旋轉(zhuǎn)，防止顱內(nèi)壓進(jìn)一步升高?？焖凫o脈輸注甘露醇或高滲鹽水，通過滲透作用減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，需密切監(jiān)測電解質(zhì)及腎功能。在嚴(yán)重顱內(nèi)高壓時，采用短時控制性過度通氣（PaCO2維持在30-35mmHg），收縮腦血管以減少腦血容量，但需避免長期使用導(dǎo)致腦缺血。使用丙泊酚、咪達(dá)唑侖等藥物降低腦代謝率，減少疼痛刺激引起的交感興奮，從而穩(wěn)定顱內(nèi)壓波動。頭位抬高與體位管理滲透性脫水劑應(yīng)用過度通氣療法鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛管理抗驚厥治療啟動立即靜脈推注地西泮或勞拉西泮終止急性發(fā)作，后續(xù)需銜接長效抗癲癇藥物如苯巴比妥或丙戊酸鈉。苯二氮卓類藥物首選對于難以控制的驚厥或非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)，需進(jìn)行持續(xù)腦電圖監(jiān)測以調(diào)整藥物劑量，避免亞臨床發(fā)作加重腦損傷。長期使用苯妥英鈉或丙戊酸鈉時需定期監(jiān)測血藥濃度，確保療效并減少肝毒性或骨髓抑制等不良反應(yīng)。持續(xù)腦電監(jiān)測針對開放性顱腦損傷、腦挫裂傷或顱內(nèi)血腫患者，早期給予左乙拉西坦或磷苯妥英鈉預(yù)防繼發(fā)性癲癇。預(yù)防性用藥指征01020403藥物濃度監(jiān)測快速完成頭顱CT掃描明確血腫位置、腦疝征象或顱骨骨折，為手術(shù)決策提供依據(jù)，優(yōu)先排查硬膜外/下血腫等需緊急減壓的病變。同步通知神經(jīng)外科、麻醉科及手術(shù)室，準(zhǔn)備開顱器械、自體血回輸設(shè)備及術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測方案，縮短術(shù)前延誤時間。在轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室前穩(wěn)定循環(huán)（維持MAP≥80mmHg）、糾正凝血功能障礙（輸注FFP或血小板），并備足血管活性藥物。提前與重癥醫(yī)學(xué)科溝通術(shù)后管理要點，包括顱內(nèi)壓監(jiān)測儀置入、亞低溫治療設(shè)備及后續(xù)抗腦水腫藥物輸注計劃。外科干預(yù)準(zhǔn)備影像學(xué)緊急評估多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作術(shù)前生命體征優(yōu)化術(shù)后ICU銜接預(yù)案06轉(zhuǎn)診與后續(xù)神經(jīng)外科會診流程多學(xué)科協(xié)作會診對于復(fù)雜顱腦外傷患者，需聯(lián)合麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科等共同制定手術(shù)方案，明確手術(shù)指征、時機(jī)及風(fēng)險控制措施。手術(shù)決策與溝通神經(jīng)外科團(tuán)隊需在會診后2小時內(nèi)明確手術(shù)方案，并與家屬充分溝通手術(shù)必要性、預(yù)期效果及潛在并發(fā)癥，簽署知情同意書。會診申請與評估急診科醫(yī)生需填寫詳細(xì)會診單，包括患者病史、體征、影像學(xué)檢查結(jié)果及初步診斷，神經(jīng)外科醫(yī)生根據(jù)病情緊急程度分級響應(yīng)，優(yōu)先處理高風(fēng)險病例。030201患者出現(xiàn)持續(xù)低血壓、呼吸衰竭或需機(jī)械通氣支持，GCS評分≤8分且伴有顱內(nèi)壓監(jiān)測指征時需立即轉(zhuǎn)入ICU。ICU轉(zhuǎn)入標(biāo)準(zhǔn)生命體征不穩(wěn)定開顱血腫清除術(shù)、去骨瓣減壓術(shù)后患者需轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)行至少48小時嚴(yán)密監(jiān)測，包括顱內(nèi)壓、腦灌注壓及電解質(zhì)平衡管理。術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)合并嚴(yán)重肺挫傷、凝血功能障礙或全身炎癥反應(yīng)綜合征的患者，需ICU高級生命支持治療。多器官功能障礙出院后隨訪安排神經(jīng)功能康復(fù)評估出院后