演講人：日期:腎內科慢性腎衰竭血液透析護理學目錄CATALOGUE01慢性腎衰竭概述02血液透析前護理準備03血液透析中護理實施04并發(fā)癥預防與管理05患者教育與自我管理06護理質量與倫理考量PART01慢性腎衰竭概述疾病定義與病理機制010203慢性進行性腎功能喪失慢性腎衰竭（CRF）是由多種病因導致的腎臟結構和功能不可逆損害，表現(xiàn)為腎小球濾過率（GFR）持續(xù)下降，伴隨代謝廢物潴留及水電解質紊亂。主要病理機制包括腎小球硬化、腎小管間質纖維化及血管病變，常見病因如糖尿病腎病、高血壓腎損害、慢性腎小球腎炎等，最終導致腎單位不可逆減少。炎癥與氧化應激作用慢性炎癥因子（如TNF-α、IL-6）和氧化應激反應加速腎臟細胞凋亡，進一步惡化腎功能，形成惡性循環(huán)。早期隱匿癥狀包括嚴重水腫、代謝性酸中毒、高鉀血癥、腎性骨病及尿毒癥癥狀（如皮膚瘙癢、惡心嘔吐）；GFR分期（KDIGO標準）將病情分為G1-G5期，G5期為終末期腎?。‥SRD）。中晚期典型癥狀多系統(tǒng)并發(fā)癥心血管系統(tǒng)（心衰、心包炎）、神經系統(tǒng)（周圍神經病變）、血液系統(tǒng)（貧血、出血傾向）等均可受累，需綜合評估。患者可表現(xiàn)為乏力、夜尿增多、輕度貧血及血壓升高，易被忽視；實驗室檢查可見血肌酐（Scr）和尿素氮（BUN）輕度升高。臨床表現(xiàn)與分期標準絕對適應癥當患者GFR<15mL/min/1.73m2（ESRD期），或出現(xiàn)尿毒癥腦病、難治性高鉀血癥（血鉀>6.5mmol/L）、急性肺水腫等危及生命的情況時，需立即啟動透析。血液透析適應癥確認相對適應癥包括頑固性高血壓、營養(yǎng)不良、進展性周圍神經病變等，需結合患者生活質量及并發(fā)癥風險個體化決策。禁忌癥評估嚴重低血壓、活動性出血、晚期惡性腫瘤等患者需謹慎選擇透析方案，必要時考慮腹膜透析或保守治療。PART02血液透析前護理準備血管通路建立與維護血管通路的并發(fā)癥處理針對血栓形成、感染或狹窄等問題，及時采取溶栓、抗感染或球囊擴張等干預措施，必要時進行手術修復。03嚴格無菌操作下進行導管置入，定期更換敷料并監(jiān)測導管出口處有無感染跡象，透析前后使用肝素封管防止血栓形成。02中心靜脈導管的管理動靜脈內瘺的護理術前需評估患者血管條件，術后密切監(jiān)測瘺管震顫及雜音，指導患者避免壓迫瘺側肢體，定期進行瘺管功能鍛煉以延長使用壽命。01通過體重變化、血壓及水腫程度評估患者干體重，避免透析過程中出現(xiàn)低血壓或容量負荷過重。體液平衡監(jiān)測定期檢測血鉀、血鈣、血磷及碳酸氫鹽水平，調整透析液配方以糾正異常。電解質與酸堿平衡檢查結合血清白蛋白、前白蛋白及肌肉量評估患者營養(yǎng)狀況，制定個性化飲食方案以改善蛋白質能量消耗。營養(yǎng)狀態(tài)篩查患者生理狀態(tài)評估心理社會支持策略透析適應期心理干預通過認知行為療法緩解患者對治療的恐懼和焦慮，幫助其建立積極的治療信念。長期治療依從性教育采用可視化工具講解透析原理及注意事項，強化患者對限水、服藥及定期復查的認知。家庭與社會資源整合協(xié)助患者家屬參與護理計劃，提供社區(qū)支持小組信息，減輕患者孤立感。PART03血液透析中護理實施透析設備操作規(guī)范抗凝劑使用監(jiān)測依據患者凝血功能個體化選擇肝素或低分子肝素劑量，透析過程中定期監(jiān)測ACT（活化凝血時間），調整抗凝方案以平衡出血與凝血風險。血管通路連接與維護采用無菌技術建立體外循環(huán)，優(yōu)先選擇動靜脈內瘺穿刺，穿刺后需確認血流量達標（通常≥300ml/min）；導管患者需檢查導管固定情況及通暢性，防止脫落或血栓形成。設備預檢與參數設置嚴格遵循透析機開機自檢流程，確保水路、電路及透析液通路無異常；根據患者個體差異設置超濾率、血流量、透析液溫度及電導度等核心參數，避免因參數偏差導致并發(fā)癥。03生命體征實時監(jiān)測02心率與血氧飽和度監(jiān)測持續(xù)心電監(jiān)護觀察心律失常（如高鉀血癥相關T波高尖），血氧飽和度低于90%時需排查肺水腫或透析膜反應等潛在問題。體溫異常處理透析液溫度異?；蛑聼嵩磻赡軐е掳l(fā)熱，需立即暫停透析并采樣送檢，同時給予物理降溫及抗過敏治療。01血壓動態(tài)評估每30分鐘測量并記錄血壓，重點關注透析中低血壓（收縮壓下降≥20mmHg或出現(xiàn)頭暈、冷汗等癥狀），及時調整超濾速率或補充生理鹽水。突發(fā)狀況應急處理透析器凝血應急預案發(fā)現(xiàn)靜脈壓升高或透析器顏色變暗時，立即追加抗凝劑并生理鹽水沖洗；若無效則更換透析器，避免大量血液丟失?？諝馑ㄈ麚尵攘鞒萄杆賷A閉靜脈管路，使患者左側臥位頭低足高，高流量吸氧并通知醫(yī)生行胸腔穿刺排氣，必要時啟動心肺復蘇。溶血反應識別與干預觀察到血漿游離血紅蛋白升高或醬油色尿液時，立即停止透析并丟棄管路血液，堿化尿液保護腎功能，監(jiān)測血鉀防高鉀危象。PART04并發(fā)癥預防與管理低血壓表現(xiàn)為頭暈、冷汗、惡心甚至意識模糊，需密切監(jiān)測血壓變化及超濾率調整。肌肉痙攣多因電解質紊亂或快速脫水導致，常見于腓腸肌或腹部肌肉突發(fā)強直性疼痛。透析失衡綜合征早期癥狀包括頭痛、煩躁、視物模糊，嚴重時可出現(xiàn)癲癇發(fā)作或昏迷。感染風險導管或瘺管部位紅腫、滲液伴發(fā)熱，需警惕敗血癥或局部膿腫形成。常見并發(fā)癥識別要點緊急干預措施流程低血壓處理立即暫停超濾，采取頭低足高位，快速輸注生理鹽水或高滲葡萄糖溶液。心電監(jiān)護下識別類型，備好除顫儀，糾正高鉀血癥或電解質紊亂。穿刺點壓迫止血，評估抗凝劑用量，必要時使用魚精蛋白中和肝素。停用可疑透析材料，靜脈注射腎上腺素及糖皮質激素抗過敏治療。心律失常應對出血控制過敏反應搶救長期預防方案制定個體化超濾計劃根據干體重動態(tài)調整，避免容量負荷過重或脫水過量引發(fā)心血管事件。營養(yǎng)管理定制低磷高蛋白飲食，補充水溶性維生素，定期監(jiān)測血清白蛋白及前白蛋白。血管通路維護規(guī)范穿刺技術，定期超聲評估瘺管功能，預防狹窄或血栓形成。心理與社會支持建立患者教育體系，疏導焦慮情緒，協(xié)調家庭及社區(qū)護理資源。PART05患者教育與自我管理飲食與液體控制指導低磷低鉀飲食管理指導患者避免高磷食物如乳制品、堅果及加工食品，限制高鉀蔬果如香蕉、土豆的攝入，防止電解質紊亂引發(fā)心律失?；蚬谴x異常。精準液體攝入計算根據患者尿量、透析頻率制定個性化液體限制方案，每日飲水量需包含食物含水量，避免透析間期體重增長超過干體重的3%-5%。優(yōu)質蛋白補充策略推薦攝入雞蛋清、瘦肉等生物價高的蛋白質，維持1.2g/kg/d的攝入量，同時配合復方α-酮酸制劑減輕氮質血癥。家庭透析操作培訓無菌操作規(guī)范詳細培訓導管護理、穿刺部位消毒及透析管路連接流程，強調手衛(wèi)生和環(huán)境消毒的重要性以降低感染風險。01應急處理能力培養(yǎng)模擬透析中低血壓、肌肉痙攣等并發(fā)癥場景，指導患者掌握暫停超濾、調整體位及口服高滲糖等自救措施。02設備維護與故障排除教授透析機自檢、報警識別及簡單故障處理（如氣泡監(jiān)測報警復位），確保家庭透析安全性和連續(xù)性。03隨訪與健康記錄管理要求患者定期記錄血壓、尿量、體重及癥狀變化，通過電子健康檔案系統(tǒng)上傳數據供醫(yī)護團隊動態(tài)評估透析充分性。制定分時用藥清單，結合智能藥盒提醒功能，重點監(jiān)控磷結合劑、EPO等核心藥物的服用時效與劑量準確性。建立水腫、皮膚瘙癢、乏力等癥狀分級報告機制，配套遠程會診平臺實現(xiàn)異常指標的快速響應與干預。多維度指標監(jiān)測藥物依從性督導并發(fā)癥預警體系PART06護理質量與倫理考量護理標準執(zhí)行要點規(guī)范化操作流程嚴格遵循血液透析操作指南，包括導管護理、透析機參數設置及抗凝劑使用等，確保治療過程安全有效，降低感染和并發(fā)癥風險。個體化護理計劃重點監(jiān)測低血壓、肌肉痙攣、失衡綜合征等常見并發(fā)癥，提前采取干預措施如調整超濾率或補充電解質，保障患者治療安全。根據患者腎功能分期、并發(fā)癥及生活習慣制定個性化護理方案，動態(tài)調整透析頻率、時長及飲食建議，提升治療效果。并發(fā)癥預防與監(jiān)測患者隱私與尊嚴保障診療信息保密嚴格執(zhí)行醫(yī)療信息管理制度，確?；颊卟v、檢驗結果及治療記錄僅限授權人員查閱，避免信息泄露造成心理負擔。人性化環(huán)境設計溝通中的尊重透析室設置獨立隔簾或分區(qū)，減少治療過程中的身體暴露；提供隱私保護用品如毛毯、屏風，尊重患者個人空間與尊嚴。護理人員需使用溫和語言解釋操作步驟，避免在公共場合討論患者病情，維護其社會形象與心理舒適度。123定期通過患者