急診科創(chuàng)傷性顱腦損傷急救技巧手冊(cè)演講人：日期:06轉(zhuǎn)運(yùn)與后續(xù)管理目錄01初步評(píng)估與分類02神經(jīng)系統(tǒng)緊急檢查03關(guān)鍵干預(yù)措施04診斷流程與工具05特定急救技巧實(shí)施01初步評(píng)估與分類現(xiàn)場(chǎng)安全快速確認(rèn)環(huán)境危險(xiǎn)因素排查優(yōu)先評(píng)估現(xiàn)場(chǎng)是否存在二次傷害風(fēng)險(xiǎn)（如交通流量、高空墜物、電氣設(shè)備泄漏等），確保急救人員與患者處于絕對(duì)安全區(qū)域后再實(shí)施干預(yù)。防護(hù)裝備標(biāo)準(zhǔn)化使用急救團(tuán)隊(duì)需穿戴手套、護(hù)目鏡及防護(hù)服，避免接觸患者血液或體液時(shí)發(fā)生職業(yè)暴露，同時(shí)配備脊柱板等硬質(zhì)搬運(yùn)工具防止繼發(fā)損傷。多部門協(xié)同機(jī)制啟動(dòng)立即聯(lián)絡(luò)消防、公安等協(xié)作單位控制現(xiàn)場(chǎng)秩序，對(duì)復(fù)雜事故場(chǎng)景（如連環(huán)車禍、建筑坍塌）需啟動(dòng)大規(guī)模傷亡事件響應(yīng)預(yù)案。ABCDE流程化評(píng)估關(guān)注毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)（>2秒）、脈壓差縮?。?lt;25mmHg）等微循環(huán)障礙表現(xiàn)，對(duì)疑似失血性休克患者立即建立兩條大口徑靜脈通路并啟動(dòng)輸血準(zhǔn)備。休克早期識(shí)別創(chuàng)傷性窒息鑒別觀察頸靜脈怒張、面部淤血、結(jié)膜出血等特征，結(jié)合胸部影像學(xué)排除張力性氣胸或心臟壓塞等致命性并發(fā)癥。嚴(yán)格遵循氣道（Airway）、呼吸（Breathing）、循環(huán)（Circulation）、神經(jīng)功能障礙（Disability）、暴露與環(huán)境控制（Exposure）順序，使用便攜式監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)血氧、血壓、心率及呼吸頻率。生命體征初步監(jiān)測(cè)意識(shí)狀態(tài)快速篩查GCS評(píng)分動(dòng)態(tài)記錄采用格拉斯哥昏迷量表（GCS）每15分鐘評(píng)估睜眼反應(yīng)（1-4分）、語(yǔ)言反應(yīng)（1-5分）、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（1-6分），總分≤8分提示需緊急氣管插管保護(hù)氣道。瞳孔對(duì)光反射檢測(cè)使用筆式電筒觀察雙側(cè)瞳孔大小、對(duì)稱性及對(duì)光反應(yīng)，單側(cè)瞳孔散大固定提示同側(cè)顳葉鉤回疝形成，需緊急降顱壓處理。腦干功能評(píng)估通過角膜反射、咳嗽反射及眼頭運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（玩偶眼征）判斷延髓功能完整性，消失者預(yù)示病情危重需進(jìn)ICU高級(jí)生命支持。02神經(jīng)系統(tǒng)緊急檢查格拉斯哥昏迷評(píng)分應(yīng)用睜眼反應(yīng)評(píng)估根據(jù)患者自主睜眼（4分）、語(yǔ)言刺激睜眼（3分）、疼痛刺激睜眼（2分）或無(wú)反應(yīng)（1分）進(jìn)行評(píng)分，反映腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)功能狀態(tài)。語(yǔ)言反應(yīng)評(píng)估通過患者對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力判斷（5分），若出現(xiàn)混亂語(yǔ)言（4分）、不恰當(dāng)詞匯（3分）、無(wú)法理解聲音（2分）或完全無(wú)反應(yīng)（1分），需結(jié)合影像學(xué)排除語(yǔ)言中樞損傷。運(yùn)動(dòng)反應(yīng)評(píng)估觀察患者對(duì)疼痛刺激的定位能力（6分）、躲避反應(yīng)（5分）、異常屈曲（4分）、異常伸展（3分）或弛緩性無(wú)反應(yīng)（2分），提示皮質(zhì)或腦干損傷程度。瞳孔反應(yīng)與運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試瞳孔對(duì)光反射檢測(cè)使用筆式光源觀察瞳孔收縮速度及對(duì)稱性，單側(cè)瞳孔散大伴對(duì)光反射消失提示同側(cè)顳葉鉤回疝，需緊急降顱壓處理。肢體肌力分級(jí)病理反射篩查采用0-5級(jí)肌力評(píng)估法，重點(diǎn)檢查上肢抗重力能力及下肢跖屈反射，不對(duì)稱肌力減退可能預(yù)示對(duì)側(cè)大腦半球運(yùn)動(dòng)區(qū)損傷。通過巴賓斯基征、霍夫曼征等檢查錐體束損害，陽(yáng)性結(jié)果需結(jié)合CT排除腦出血或梗死。顱內(nèi)壓增高早期識(shí)別庫(kù)欣三聯(lián)征監(jiān)測(cè)系統(tǒng)性記錄血壓升高伴脈壓差增大、心動(dòng)過緩及呼吸不規(guī)則，此為顱內(nèi)壓代償期典型表現(xiàn)，需立即啟動(dòng)甘露醇輸注。視乳頭水腫觀察每小時(shí)復(fù)查GCS評(píng)分下降≥2分、新發(fā)單側(cè)瞳孔擴(kuò)大或去大腦強(qiáng)直發(fā)作，均需緊急安排顱腦CT并聯(lián)系神經(jīng)外科會(huì)診。使用眼底鏡查看視盤邊界模糊、靜脈搏動(dòng)消失，提示慢性顱內(nèi)壓升高，需警惕腦積水或占位性病變。神經(jīng)系統(tǒng)惡化預(yù)警03關(guān)鍵干預(yù)措施氣道管理與氧療標(biāo)準(zhǔn)立即檢查患者口腔有無(wú)異物、嘔吐物或血液阻塞，使用吸引器清除分泌物，必要時(shí)采用仰頭抬頦法或推下頜法開放氣道。對(duì)于昏迷患者需盡早置入口咽通氣道或鼻咽通氣道，防止舌后墜?？焖僭u(píng)估氣道通暢性當(dāng)患者出現(xiàn)持續(xù)低氧血癥（SpO?<90%）、GCS評(píng)分≤8分或呼吸衰竭時(shí)，需行氣管插管。插管過程中避免過度頸部伸展，采用視頻喉鏡輔助以降低操作難度。插管后確認(rèn)導(dǎo)管位置并固定，持續(xù)監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳波形。高級(jí)氣道建立指征維持SpO?在94%-98%，避免高濃度氧導(dǎo)致的氧毒性。對(duì)無(wú)自主呼吸患者使用機(jī)械通氣，設(shè)置潮氣量6-8mL/kg理想體重，PEEP5-10cmH?O以預(yù)防肺不張。氧療參數(shù)優(yōu)化對(duì)活動(dòng)性出血點(diǎn)直接施加持續(xù)壓力，使用無(wú)菌敷料覆蓋后繃帶加壓包扎。四肢大出血可應(yīng)用止血帶，記錄使用時(shí)間并每隔一段時(shí)間松解一次以避免肢體缺血壞死。出血控制及休克處理外出血加壓止血技術(shù)建立兩條大口徑靜脈通路，首選晶體液（如生理鹽水）初始快速輸注。避免過量輸液導(dǎo)致稀釋性凝血病，血紅蛋白低于目標(biāo)值時(shí)輸注濃縮紅細(xì)胞。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓、尿量及乳酸水平指導(dǎo)補(bǔ)液。容量復(fù)蘇策略早期輸注血漿及血小板糾正凝血功能障礙，按比例補(bǔ)充紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿和血小板（1:1:1）。靜脈給予氨甲環(huán)酸抑制纖溶亢進(jìn)，首劑需在特定時(shí)間內(nèi)完成輸注。創(chuàng)傷性凝血病防治頸椎保護(hù)固定技術(shù)疑似頸椎損傷者立即徒手軸向固定頭部，避免旋轉(zhuǎn)或屈伸動(dòng)作。搬運(yùn)時(shí)采用“滾木”技術(shù)，保持頭頸胸椎成一直線，使用硬質(zhì)頸托限制頸部活動(dòng)?，F(xiàn)場(chǎng)脊柱制動(dòng)原則完成頸托固定后行頸椎CT三維重建，排除骨折或脫位。若CT陰性但臨床高度懷疑損傷，需加做MRI評(píng)估韌帶軟組織損傷。兒童患者需注意椎間隙寬度等特殊征象。影像學(xué)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)影像學(xué)確認(rèn)無(wú)損傷且神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常者，可逐步解除頸托。先松開前片觀察癥狀，確認(rèn)無(wú)疼痛、麻木或肌力下降后完全移除。移除后仍需監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能變化。階梯式解除固定流程04診斷流程與工具影像學(xué)檢查指征規(guī)范010203CT掃描優(yōu)先原則對(duì)于疑似中重度顱腦損傷患者，應(yīng)立即進(jìn)行頭顱CT掃描以明確顱內(nèi)出血、腦挫裂傷或顱骨骨折等病變，尤其適用于意識(shí)障礙持續(xù)加重或神經(jīng)系統(tǒng)定位體征患者。MRI的補(bǔ)充作用在CT結(jié)果不明確或需評(píng)估腦干、小腦等后顱窩病變時(shí)，可考慮MRI檢查，但其耗時(shí)長(zhǎng)且對(duì)患者配合度要求高，需權(quán)衡臨床緊迫性后選擇。動(dòng)態(tài)影像監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于初始CT陰性但臨床癥狀惡化的患者，需在6-12小時(shí)內(nèi)復(fù)查CT；顱內(nèi)壓增高或術(shù)后患者應(yīng)定期影像隨訪，監(jiān)測(cè)繼發(fā)出血或腦水腫進(jìn)展。凝血功能篩查重點(diǎn)關(guān)注血鈉、血鉀及血漿滲透壓，抗利尿激素分泌異常綜合征（SIADH）或尿崩癥可導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，影響腦細(xì)胞穩(wěn)態(tài)。電解質(zhì)與滲透壓監(jiān)測(cè)血?dú)夥治雠c乳酸水平評(píng)估缺氧及代謝性酸中毒程度，高乳酸血癥提示組織灌注不足，需緊急糾正以減輕繼發(fā)性腦損傷。必須檢測(cè)PT、APTT、INR及血小板計(jì)數(shù)，創(chuàng)傷性顱腦損傷常合并凝血功能障礙，需早期干預(yù)以防繼發(fā)出血擴(kuò)大。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)關(guān)鍵項(xiàng)目二次損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估感染與栓塞預(yù)防開放性腦損傷需覆蓋廣譜抗生素；長(zhǎng)期臥床患者應(yīng)評(píng)估深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)使用低分子肝素抗凝。全身性低灌注篩查監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓（MAP）與腦灌注壓（CPP），避免收縮壓低于90mmHg或CPP<60mmHg，防止腦缺血加重原發(fā)損傷。顱內(nèi)壓動(dòng)態(tài)評(píng)估通過臨床表現(xiàn)（如瞳孔變化、Cushing反應(yīng)）或無(wú)創(chuàng)/有創(chuàng)監(jiān)測(cè)手段（如視神經(jīng)鞘超聲、腦室引流測(cè)壓）識(shí)別顱內(nèi)壓升高風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)降顱壓治療。05特定急救技巧實(shí)施顱內(nèi)壓調(diào)控方法頭位抬高30°通過抬高患者頭部至30°角，促進(jìn)靜脈回流，減少腦血容量，從而降低顱內(nèi)壓；需注意避免頸部過度屈曲或旋轉(zhuǎn)，以免影響頸靜脈回流。01滲透性脫水劑應(yīng)用20%甘露醇（0.5-1g/kg）快速靜脈滴注可提高血漿滲透壓，促使腦組織水分向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移，緊急降低顱內(nèi)壓；需監(jiān)測(cè)電解質(zhì)平衡及腎功能，防止?jié)B透性腎病。過度通氣療法通過機(jī)械通氣維持PaCO?在25-30mmHg，誘導(dǎo)腦血管收縮以減少腦血流量，適用于急性顱內(nèi)壓驟升；但需避免長(zhǎng)時(shí)間使用導(dǎo)致腦缺血。鎮(zhèn)靜與肌松管理咪達(dá)唑侖或丙泊酚等鎮(zhèn)靜藥物可降低腦代謝率，減少顱內(nèi)壓波動(dòng)；聯(lián)合肌松劑（如羅庫(kù)溴銨）可消除咳嗽或躁動(dòng)引起的顱壓波動(dòng)。020304早期預(yù)防性用藥對(duì)中重度顱腦損傷（如硬膜下血腫、腦挫裂傷）患者，建議靜脈負(fù)荷量苯妥英鈉（15-20mg/kg）或左乙拉西坦（1000mg）預(yù)防早期癲癇發(fā)作，維持治療至少7天。藥物選擇與監(jiān)測(cè)丙戊酸鈉適用于廣譜抗癲癇，但需監(jiān)測(cè)血小板及肝功能；苯巴比妥用于難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)時(shí)需警惕呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)。個(gè)體化劑量調(diào)整根據(jù)患者肝腎功能、年齡及藥物相互作用調(diào)整劑量，老年患者優(yōu)先選擇左乙拉西坦以減少代謝負(fù)擔(dān)。癲癇持續(xù)狀態(tài)處理首選勞拉西泮（4mgIV）終止發(fā)作，無(wú)效時(shí)追加丙戊酸或咪達(dá)唑侖持續(xù)泵注，必要時(shí)行腦電監(jiān)測(cè)指導(dǎo)治療?？拱d癇藥物使用原則體溫管理策略目標(biāo)溫度管理（TTM）維持核心體溫32-36℃（根據(jù)腦損傷類型調(diào)整），亞低溫可降低腦氧耗、減輕炎癥反應(yīng)，但需緩慢復(fù)溫（0.25-0.5℃/h）避免反跳性顱壓升高。02040301發(fā)熱控制對(duì)中樞性高熱患者，采用對(duì)乙酰氨基酚（≤4g/d）或布洛芬退熱，結(jié)合物理降溫；避免使用非甾體抗炎藥加重消化道出血風(fēng)險(xiǎn)。物理降溫技術(shù)冰毯、冰帽或血管內(nèi)降溫導(dǎo)管聯(lián)合體表降溫，需同步使用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑防止寒戰(zhàn)產(chǎn)熱，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)凝血功能及感染指標(biāo)。體溫監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)化持續(xù)監(jiān)測(cè)膀胱或食管溫度，避免外周測(cè)溫誤差；體溫>38.5℃時(shí)啟動(dòng)階梯式干預(yù)，優(yōu)先排查感染源。06轉(zhuǎn)運(yùn)與后續(xù)管理轉(zhuǎn)運(yùn)前必須確?；颊哳^部和頸部處于穩(wěn)定狀態(tài)，使用頸托和頭部固定裝置防止二次損傷，保持氣道通暢并維持中立位。持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧飽和度及瞳孔變化，配備便攜式監(jiān)護(hù)儀和急救藥品，隨時(shí)應(yīng)對(duì)顱內(nèi)壓升高或呼吸驟停等緊急情況。確認(rèn)救護(hù)車或轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備功能完好，包括氧氣供應(yīng)、吸引器、氣管插管工具等，確保途中能快速實(shí)施搶救措施。提前聯(lián)系接收醫(yī)院，明確患者傷情、已采取的措施及用藥情況，準(zhǔn)備完整的病歷和影像資料以便無(wú)縫銜接治療。轉(zhuǎn)運(yùn)安全標(biāo)準(zhǔn)流程固定與體位管理生命體征監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備檢查交接準(zhǔn)備多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作要點(diǎn)明確角色分工神經(jīng)外科、急診科、麻醉科及影像科需協(xié)同工作，指定團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人統(tǒng)一指揮，避免重復(fù)操作或遺漏關(guān)鍵步驟。01020304實(shí)時(shí)信息共享通過電子病歷系統(tǒng)或即時(shí)通訊工具同步患者最新狀態(tài)，確保團(tuán)隊(duì)成員掌握動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)（如CT結(jié)果、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)）。聯(lián)合評(píng)估與決策針對(duì)復(fù)雜病例（如合并多發(fā)傷），需共同制定手術(shù)優(yōu)先級(jí)和干預(yù)方案，平衡顱內(nèi)壓控制與其他器官功能維護(hù)。定期復(fù)盤與培訓(xùn)建立病例討論機(jī)制，分析救治過程中的不足，通過模擬演練提升團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)場(chǎng)景的協(xié)作效率。病情透明化溝通使用通俗語(yǔ)言解釋損傷程度、治療方案及潛