急診科急性心肌梗死緊急搶救方案演講人：日期:目錄/CONTENTS2立即急救干預3再灌注治療策略4血流動力學支持5并發(fā)癥管理6后續(xù)護理與安全保障1初步評估與診斷初步評估與診斷PART01典型胸痛表現(xiàn)患者常主訴胸骨后或心前區(qū)壓榨性疼痛，可放射至左肩、背部或下頜，伴隨大汗、惡心、嘔吐等癥狀，需與其他非心源性胸痛（如胃食管反流、肋間神經(jīng)痛）進行鑒別。癥狀快速識別不典型癥狀識別部分患者（如老年人、糖尿病患者）可能表現(xiàn)為呼吸困難、乏力、暈厥或上腹痛，需高度警惕隱匿性心肌缺血，避免漏診。伴隨體征觀察注意患者面色蒼白、皮膚濕冷、血壓下降等休克表現(xiàn)，或出現(xiàn)心律失常（如室性早搏、房顫），提示病情危重。標準12導聯(lián)心電圖若下壁心肌梗死患者合并低血壓，需加做V3R-V5R導聯(lián)以評估右室梗死；V7-V9導聯(lián)有助于診斷后壁心肌梗死。右室及后壁導聯(lián)補充動態(tài)演變分析對比既往心電圖，觀察ST-T動態(tài)變化，如新發(fā)左束支傳導阻滯（LBBB）需結合臨床判斷是否為急性心肌梗死等效表現(xiàn)。立即完成并動態(tài)監(jiān)測，ST段抬高型心肌梗死（STEMI）表現(xiàn)為至少兩個相鄰導聯(lián)ST段抬高≥1mm（肢導聯(lián)）或≥2mm（胸導聯(lián)），非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）可能僅顯示ST段壓低或T波倒置。心電圖檢查生化標志物檢測心肌損傷標志物肌鈣蛋白（cTnI/cTnT）特異性高，發(fā)病后3-4小時開始升高，12-24小時達峰，需連續(xù)監(jiān)測（如0/3/6小時）以明確動態(tài)變化；肌酸激酶同工酶（CK-MB）對再梗死診斷有輔助價值。高敏肌鈣蛋白應用高敏檢測技術可更早期（1-2小時）發(fā)現(xiàn)微小心肌損傷，結合0/1小時或0/2小時快速算法，加速排除或確診流程。其他實驗室檢查包括BNP（評估心功能）、D-二聚體（排除肺栓塞）、電解質及腎功能（指導治療調整），綜合結果輔助風險評估。立即急救干預PART02氧氣支持管理高流量鼻導管吸氧根據(jù)患者血氧飽和度調整氧流量，維持SpO?≥90%，避免長時間高濃度吸氧導致氧中毒風險。無創(chuàng)通氣支持若出現(xiàn)嚴重低氧血癥（SpO?<80%）、意識障礙或呼吸驟停，需立即行氣管插管并機械通氣。對于合并急性左心衰或呼吸衰竭患者，采用BiPAP或CPAP模式改善氧合，降低心肌耗氧量。氣管插管指征止痛藥物應用硝酸甘油舌下含服或靜脈泵入適用于持續(xù)性胸痛患者，初始劑量10-20μg/min，每3-5分鐘遞增10μg，收縮壓需維持在90mmHg以上。03非甾體抗炎藥禁忌避免使用布洛芬等NSAIDs類藥物，因其可能增加心肌梗死面積和心血管事件風險。0201嗎啡靜脈注射首選用藥，劑量為2-4mg緩慢靜推，可每5-15分鐘重復一次，需監(jiān)測呼吸抑制和低血壓副作用?？寡“逯委焼覩PⅡb/Ⅲa受體拮抗劑對于高?；颊呋驍M行PCI治療者，可靜脈使用替羅非班或依替巴肽，強化血小板抑制效果。03如替格瑞洛（180mg負荷）或氯吡格雷（600mg負荷），與阿司匹林形成雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT），降低支架內(nèi)血栓風險。02P2Y12受體抑制劑聯(lián)用阿司匹林負荷劑量即刻嚼服300mg非腸溶片，通過快速吸收抑制血小板環(huán)氧化酶-1（COX-1），后續(xù)維持劑量為75-100mg/日。01再灌注治療決策直接PCI優(yōu)先策略對于STEMI患者，應在首次醫(yī)療接觸后90分鐘內(nèi)完成冠狀動脈造影及支架植入術，開通梗死相關動脈?？鼓幬镙o助聯(lián)合普通肝素或低分子肝素（如依諾肝素），抑制凝血酶生成，防止冠狀動脈血栓擴展。溶栓治療替代方案若無法在時限內(nèi)完成PCI，可靜脈注射阿替普酶（rt-PA）或替奈普酶（TNK-tPA），后續(xù)需轉運至PCI中心。再灌注治療策略PART03PCI適應癥與時程非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者若合并持續(xù)胸痛、血流動力學不穩(wěn)定或惡性心律失常等高危特征，需優(yōu)先考慮PCI干預。高危NSTEMI患者

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對于無法開展PCI的醫(yī)療機構，需建立快速轉運機制，確?；颊邚氖自\到球囊擴張的時間控制在標準范圍內(nèi)。轉運PCI的協(xié)調對于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，若心電圖顯示明確ST段抬高或新發(fā)左束支傳導阻滯，且癥狀持續(xù)時間符合條件，應立即啟動PCI治療流程。明確STEMI診斷患者對于多支血管病變患者，應在保證罪犯血管血運重建的前提下，根據(jù)患者整體情況評估是否同期處理非罪犯血管。多支血管病變處理溶栓治療流程溶栓藥物選擇根據(jù)患者體重、腎功能及出血風險，選擇纖維蛋白特異性溶栓劑（如阿替普酶）或非特異性溶栓劑（如尿激酶），嚴格掌握劑量與輸注速度。抗凝與抗血小板協(xié)同治療溶栓后需聯(lián)合低分子肝素抗凝及雙聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林+替格瑞洛/氯吡格雷），以維持血管再通效果。適應癥與禁忌癥評估溶栓前需排除活動性出血、近期手術史、主動脈夾層等禁忌癥，同時評估發(fā)病時間是否在溶栓有效時間窗內(nèi)。溶栓后監(jiān)測與橋接PCI溶栓后需持續(xù)監(jiān)測心電圖、心肌酶及出血征象，若溶栓失敗或出現(xiàn)再梗死，需緊急行補救性PCI。再灌注時間窗控制加強公眾教育，縮短患者從癥狀發(fā)作到就醫(yī)的延遲時間，同時優(yōu)化院前急救系統(tǒng)的快速響應與轉運能力。癥狀-球囊時間（S2B）管理時間窗的個體化調整再灌注損傷防治通過院內(nèi)綠色通道建設、多學科協(xié)作及標準化流程，將D2B時間壓縮至國際指南推薦的標準以下。對于超時間窗但仍存在持續(xù)性胸痛或缺血證據(jù)的患者，需結合影像學評估心肌存活情況，個體化決策再灌注策略。在再灌注過程中，需采取缺血預適應、藥物保護（如尼可地爾）等措施，減少再灌注性心律失?；驘o復流現(xiàn)象的發(fā)生。門-球囊時間（D2B）優(yōu)化血流動力學支持PART04通過動態(tài)血壓監(jiān)測設備實時追蹤患者血壓變化，重點關注收縮壓、舒張壓及平均動脈壓，確保血壓維持在目標范圍（如收縮壓≥90mmHg）。血壓監(jiān)測與調控持續(xù)無創(chuàng)血壓監(jiān)測根據(jù)血壓波動情況選擇多巴胺、去甲腎上腺素或硝酸甘油等藥物，調整靜脈輸注速率以優(yōu)化組織灌注，避免低血壓導致心肌缺血加重。血管活性藥物應用通過中心靜脈壓（CVP）或超聲評估容量狀態(tài)，平衡補液與利尿治療，防止容量過負荷引發(fā)肺水腫或容量不足加重低灌注。容量管理策略對室顫或無脈性室速立即實施電復律（雙向波200J），同時靜脈推注胺碘酮或利多卡因以穩(wěn)定心肌電活動。室性心律失常緊急干預對嚴重竇性心動過緩或房室傳導阻滯患者，經(jīng)皮或經(jīng)靜脈植入臨時起搏器，維持心率＞60次/分以保證心輸出量。心動過緩的臨時起搏快速檢測血鉀、血鎂水平，靜脈補充鉀鎂制劑至正常范圍，預防電解質失衡誘發(fā)惡性心律失常。電解質紊亂糾正心律失常處理心肌保護藥物應用早期給予β受體阻滯劑（如美托洛爾）降低心肌耗氧，ACEI/ARB類藥物減輕心室重構，需結合血壓及腎功能調整劑量。氧療與通氣支持通過高流量鼻導管或無創(chuàng)通氣（如BiPAP）改善氧合，降低心肌氧耗，避免低氧血癥加重心功能惡化。利尿劑合理使用對液體潴留患者靜脈注射呋塞米，減輕心臟前負荷，同時監(jiān)測尿量及腎功能，防止過度利尿導致低血容量。心衰預防措施并發(fā)癥管理PART05心源性休克應對血流動力學支持立即啟動血管活性藥物（如去甲腎上腺素或多巴胺）維持血壓，必要時采用主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）或體外膜肺氧合（ECMO）輔助循環(huán)，確保重要器官灌注。病因快速糾正通過急診冠脈造影明確梗死相關血管，優(yōu)先行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）或溶栓治療，恢復心肌血供，逆轉休克病理基礎。容量管理優(yōu)化嚴格監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）及肺動脈楔壓（PAWP），避免過量補液加重心臟負荷，同時防止容量不足導致低灌注。03心臟驟停復蘇02電除顫與藥物干預對室顫或無脈性室速立即給予雙向波200J電擊，并配合腎上腺素1mg靜脈推注，每3-5分鐘重復；難治性心律失?？煽紤]胺碘酮或利多卡因。目標體溫管理（TTM）自主循環(huán)恢復（ROSC）后啟動亞低溫治療（32-36℃），降低腦代謝率，減輕缺血再灌注損傷，改善神經(jīng)功能預后。01高質量心肺復蘇（CPR）遵循最新指南實施胸外按壓（深度5-6cm，頻率100-120次/分），減少按壓中斷，確保冠脈和腦血流灌注。出血風險控制010203抗栓治療個體化評估患者出血風險（如CRUSADE評分），權衡抗血小板（阿司匹林+替格瑞洛/氯吡格雷）與抗凝藥物（肝素/比伐盧定）的劑量，必要時減少負荷量或延長給藥間隔。穿刺部位管理優(yōu)先選擇橈動脈路徑行介入操作，術后加壓包扎并監(jiān)測血腫形成；股動脈穿刺者需絕對制動24小時，避免腹膜后出血。輸血策略優(yōu)化活動性出血時維持血紅蛋白≥80g/L，血小板＜50×10?/L時輸注血小板；纖維蛋白原＜1.5g/L補充冷沉淀，同時監(jiān)測INR調整凝血因子替代方案。后續(xù)護理與安全保障PART06穩(wěn)定狀態(tài)轉運流程轉運前生命體征確認確?；颊咝穆省⒀獕?、血氧飽和度等關鍵指標處于穩(wěn)定范圍，持續(xù)心電監(jiān)護并配備急救藥品，轉運途中由專業(yè)醫(yī)護人員全程陪同。交接流程標準化與接收科室進行詳細病情交接，包括發(fā)病經(jīng)過、已實施治療、當前用藥及特殊注意事項，避免信息遺漏導致治療延誤。設備與應急預案準備轉運設備需包含便攜式除顫儀、氧氣瓶及氣管插管工具，制定突發(fā)室顫、心臟驟停等緊急情況的應對措施。心功能與并發(fā)癥篩查詳細解釋抗血小板藥物（如阿司匹林、氯吡格雷）、他汀類藥物及β受體阻滯劑的用法、劑量及潛在副作用，強調長期服藥的重要性。用藥依從性教育心理與社會支持評估采用焦慮抑郁量表篩查患者心理狀態(tài)，評估家庭支持系統(tǒng)是否完善，對高風險患者轉介至心理科或社工部門。通過超聲心動圖評估左心室射血分數(shù)（LVEF），排查是否存在室壁瘤、