病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)試卷（附答案）一、單選題（每題2分，共20題）1.下列關(guān)于病歷書寫基本要求的描述，錯(cuò)誤的是（）A.應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范B.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文C.病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用12小時(shí)制記錄D.病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名答案：C分析：病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄，而非12小時(shí)制。2.首次病程記錄應(yīng)在患者入院后（）內(nèi)完成。A.6小時(shí)B.8小時(shí)C.12小時(shí)D.24小時(shí)答案：B分析：首次病程記錄要求在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。3.入院記錄應(yīng)在患者入院后（）內(nèi)完成。A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C分析：入院記錄需在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。4.下列不屬于現(xiàn)病史內(nèi)容的是（）A.起病情況與患病的時(shí)間B.主要癥狀的特點(diǎn)C.家族成員的健康狀況D.病情的發(fā)展與演變答案：C分析：家族成員的健康狀況屬于家族史內(nèi)容，現(xiàn)病史主要描述患者當(dāng)前疾病的發(fā)生、發(fā)展等情況。5.手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后（）內(nèi)完成。A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C分析：手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。6.日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。一般患者每天至少記錄（）次。A.1B.2C.3D.4答案：A分析：一般患者日常病程記錄每天至少記錄1次。7.主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院（）內(nèi)完成。A.24小時(shí)B.48小時(shí)C.72小時(shí)D.1周答案：B分析：主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。8.搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后（）內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。A.1小時(shí)B.2小時(shí)C.6小時(shí)D.12小時(shí)答案：C分析：因搶救急?；颊呶茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記并注明。9.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡（）內(nèi)完成。A.1周B.2周C.3周D.1個(gè)月答案：A分析：死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡1周內(nèi)完成。10.下列關(guān)于會(huì)診記錄描述錯(cuò)誤的是（）A.會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書寫B(tài).會(huì)診申請(qǐng)單應(yīng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的C.會(huì)診醫(yī)師會(huì)診后應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診記錄D.急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)答案：C分析：會(huì)診醫(yī)師會(huì)診后應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診記錄，急會(huì)診應(yīng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)。11.下列哪項(xiàng)不屬于病歷中的主觀資料（）A.患者的主訴B.醫(yī)生的體格檢查結(jié)果C.患者的現(xiàn)病史D.患者的個(gè)人史答案：B分析：體格檢查結(jié)果屬于客觀資料，主訴、現(xiàn)病史、個(gè)人史屬于主觀資料。12.住院病歷的排列順序，最前面的是（）A.體溫單B.醫(yī)囑單C.入院記錄D.病程記錄答案：A分析：住院病歷排列順序最前面的是體溫單。13.下列關(guān)于病歷修改的說法，正確的是（）A.可以刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡B.上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責(zé)任C.修改病歷不需要注明修改日期D.實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，不需要上級(jí)醫(yī)務(wù)人員審查、修改并簽名答案：B分析：病歷修改不能用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡，修改需注明修改日期，實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷需上級(jí)醫(yī)務(wù)人員審查、修改并簽名，上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責(zé)任。14.出院記錄應(yīng)在患者出院后（）內(nèi)完成。A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C分析：出院記錄應(yīng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。15.下列關(guān)于輔助檢查報(bào)告單粘貼順序描述正確的是（）A.按檢查時(shí)間先后順序自上而下粘貼B.按檢查項(xiàng)目重要程度自上而下粘貼C.按檢查結(jié)果陽性與否自上而下粘貼D.隨意粘貼答案：A分析：輔助檢查報(bào)告單應(yīng)按檢查時(shí)間先后順序自上而下粘貼。16.門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在（）內(nèi)完成。A.即時(shí)B.1小時(shí)C.2小時(shí)D.6小時(shí)答案：A分析：門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在即時(shí)完成。17.下列關(guān)于病歷保管的說法，錯(cuò)誤的是（）A.住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管B.門（急）診病歷可以由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管，也可以由患者自行保管C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷管理制度，設(shè)置專門部門或者配備專（兼）職人員，具體負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)病歷和病案的保存與管理工作D.病歷可以外借，但需要辦理相關(guān)手續(xù)答案：D分析：病歷一般不外借，因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定專人負(fù)責(zé)攜帶和保管。18.下列關(guān)于輸血治療知情同意書的描述，錯(cuò)誤的是（）A.輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書B.輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征等C.不需要患者或其近親屬簽字D.經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其近親屬說明輸血目的、方式和可能發(fā)生的輸血不良反應(yīng)及經(jīng)血傳播疾病的可能性答案：C分析：輸血治療知情同意書需要患者或其近親屬簽字。19.下列關(guān)于病危（重）通知書的描述，錯(cuò)誤的是（）A.病危（重）通知書是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書B.內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、目前診斷及病情危重情況等C.不需要一式兩份D.患方簽名后，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存答案：C分析：病危（重）通知書需要一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。20.下列關(guān)于病歷書寫中數(shù)字使用的規(guī)范，錯(cuò)誤的是（）A.病歷中的序號(hào)、百分比、分?jǐn)?shù)、年齡、時(shí)間等均應(yīng)使用阿拉伯?dāng)?shù)字B.一個(gè)完整的數(shù)字不能拆開轉(zhuǎn)行書寫C.病歷中測(cè)量的數(shù)值可以根據(jù)需要隨意保留小數(shù)位數(shù)D.病歷中使用的數(shù)字應(yīng)準(zhǔn)確無誤答案：C分析：病歷中測(cè)量的數(shù)值應(yīng)根據(jù)專業(yè)要求和實(shí)際情況合理保留小數(shù)位數(shù)，不能隨意保留。二、多選題（每題3分，共10題）1.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用（）墨水筆書寫。A.藍(lán)黑B.碳素C.純藍(lán)D.紅色答案：AB分析：病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑或碳素墨水筆書寫，以保證病歷的長(zhǎng)久保存。2.現(xiàn)病史的內(nèi)容包括（）A.起病情況與患病的時(shí)間B.主要癥狀的特點(diǎn)C.病因與誘因D.病情的發(fā)展與演變答案：ABCD分析：現(xiàn)病史包括起病情況與患病時(shí)間、主要癥狀特點(diǎn)、病因與誘因、病情發(fā)展與演變等內(nèi)容。3.下列屬于病歷中客觀資料的有（）A.實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果B.影像學(xué)檢查報(bào)告C.醫(yī)生的體格檢查發(fā)現(xiàn)D.患者的癥狀描述答案：ABC分析：患者的癥狀描述屬于主觀資料，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、影像學(xué)檢查報(bào)告、體格檢查發(fā)現(xiàn)屬于客觀資料。4.手術(shù)同意書的內(nèi)容包括（）A.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱B.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)C.患者簽署意見并簽名D.經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名答案：ABCD分析：手術(shù)同意書應(yīng)包含術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等內(nèi)容。5.病程記錄的內(nèi)容包括（）A.患者的病情變化及診治措施B.上級(jí)醫(yī)師查房意見C.會(huì)診意見D.向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)答案：ABCD分析：病程記錄內(nèi)容包括患者病情變化及診治措施、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。6.下列關(guān)于病歷復(fù)印的說法，正確的有（）A.患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單等病歷資料B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供復(fù)印或者復(fù)制服務(wù)，并在復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料上加蓋證明印記C.復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時(shí)，應(yīng)當(dāng)有患者在場(chǎng)D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以按照規(guī)定收取工本費(fèi)答案：ABCD分析：患者有復(fù)印或復(fù)制相關(guān)病歷資料的權(quán)利，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供服務(wù)并加蓋證明印記，復(fù)印時(shí)應(yīng)有患者在場(chǎng)，可按規(guī)定收取工本費(fèi)。7.下列屬于病歷中?？魄闆r記錄內(nèi)容的有（）A.專科的陽性體征B.與鑒別診斷有關(guān)的陰性體征C.患者的生命體征D.患者的精神狀態(tài)答案：AB分析：?？魄闆r記錄專科的陽性體征和與鑒別診斷有關(guān)的陰性體征，生命體征和精神狀態(tài)一般在一般情況中記錄。8.下列關(guān)于病歷質(zhì)量控制的說法，正確的有（）A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷質(zhì)量定期檢查、評(píng)估與反饋制度B.病歷質(zhì)量控制部門或?qū)＃妫┞毴藛T負(fù)責(zé)病歷的檢查、評(píng)估C.對(duì)病歷書寫的基本要求、內(nèi)涵質(zhì)量、格式進(jìn)行檢查D.發(fā)現(xiàn)病歷質(zhì)量問題及時(shí)反饋并提出整改意見答案：ABCD分析：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷質(zhì)量定期檢查、評(píng)估與反饋制度，由相關(guān)部門或人員負(fù)責(zé)檢查評(píng)估，對(duì)病歷書寫各方面進(jìn)行檢查，及時(shí)反饋問題并提出整改意見。9.下列關(guān)于病歷中診斷的說法，正確的有（）A.診斷應(yīng)包括病因診斷、病理解剖診斷和病理生理診斷B.初步診斷應(yīng)在患者入院后及時(shí)作出C.確定診斷應(yīng)在上級(jí)醫(yī)師查房后或必要的檢查完成后作出D.診斷應(yīng)準(zhǔn)確、規(guī)范答案：ABCD分析：診斷應(yīng)全面包括病因、病理解剖和病理生理診斷，初步診斷及時(shí)作出，確定診斷在進(jìn)一步檢查或上級(jí)醫(yī)師查房后作出，且診斷要準(zhǔn)確規(guī)范。10.下列關(guān)于病歷中簽名的說法，正確的有（）A.醫(yī)務(wù)人員簽名應(yīng)清晰可辨B.實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)有帶教老師簽名C.進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷并簽名D.簽名可以使用筆名答案：ABC分析：簽名應(yīng)清晰可辨，實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員病歷需帶教老師簽名，進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員經(jīng)認(rèn)定后可書寫病歷并簽名，簽名不能使用筆名。三、判斷題（每題2分，共10題）1.病歷書寫可以使用鉛筆。（）答案：錯(cuò)誤分析：病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑或碳素墨水筆，不能使用鉛筆。2.患者入院后，醫(yī)生可以先進(jìn)行治療，再在合適的時(shí)間書寫病歷。（）答案：錯(cuò)誤分析：病歷應(yīng)及時(shí)書寫，首次病程記錄應(yīng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成，入院記錄應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成等。3.病歷中的診斷可以只寫病名，不需要寫病因和病理生理情況。（）答案：錯(cuò)誤分析：診斷應(yīng)包括病因診斷、病理解剖診斷和病理生理診斷。4.會(huì)診記錄可以不另頁(yè)書寫。（）答案：錯(cuò)誤分析：會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書寫。5.病歷中可以使用自創(chuàng)的縮寫和術(shù)語。（）答案：錯(cuò)誤分析：病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文，不能自創(chuàng)縮寫和術(shù)語。6.因搶救患者，未及時(shí)書寫病歷的，在搶救結(jié)束后12小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記即可。（）答案：錯(cuò)誤分析：因搶救急?；颊呶茨芗皶r(shí)書寫病歷的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記并注明。7.手術(shù)記錄只要術(shù)者簽名即可，不需要第一助手簽名。（）答案：錯(cuò)誤分析：手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者和第一助手簽名。8.出院記錄可以在患者出院后48小時(shí)內(nèi)完成。（）答案：錯(cuò)誤分析：出院記錄應(yīng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。9.病歷可以隨意涂改。（）答案：錯(cuò)誤分析：病歷修改應(yīng)按照規(guī)范進(jìn)行，不能隨意涂改。10.醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以不建立病歷管理制度。（）答案：錯(cuò)誤分析：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷管理制度，設(shè)置專門部門或配備專（兼）職人員負(fù)責(zé)病歷保存與管理。四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共5題）1.簡(jiǎn)述現(xiàn)病史的主要內(nèi)容。答案：現(xiàn)病史的主要內(nèi)容包括：①起病情況與患病的時(shí)間：包括起病急緩、患病的具體時(shí)間等；②主要癥狀的特點(diǎn)：如癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素等；③病因與誘因：可能的致病因素和誘發(fā)疾病發(fā)作的因素；④病情的發(fā)展與演變：癥狀的變化、病情的進(jìn)展等；⑤伴隨癥狀：是否伴有其他相關(guān)癥狀；⑥診治經(jīng)過：曾接受過的檢查、診斷、治療措施及效果；⑦病程中的一般情況：如飲食、睡眠、大小便、體重等。2.簡(jiǎn)述首次病程記錄的內(nèi)容。答案：首次病程記錄的內(nèi)容包括：①病例特點(diǎn)：包括患者的一般情況、現(xiàn)病史、既往史等主要特點(diǎn)；②擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：列出診斷依據(jù)，對(duì)可能的疾病進(jìn)行鑒別診斷；③診療計(jì)劃：提出具體的檢查、治療方案。3.簡(jiǎn)述病歷書寫的基本要求。答案：病歷書寫的基本要求包括：①客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范；②使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文；③使用藍(lán)黑或碳素墨水筆書寫，數(shù)字使用阿拉伯?dāng)?shù)字，采用24小時(shí)制記錄；④按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名；⑤病歷修