ICS11.020

CCSC05

DB22

吉林省地方標(biāo)準(zhǔn)

DB22/T3541—2023

日間手術(shù)中心護(hù)理質(zhì)量安全管理規(guī)范

Managementspecificationforambulatorysurgerycenternursingqualitysafety

2023-09-28發(fā)布2023-11-16實(shí)施

吉林省市場(chǎng)監(jiān)督管理廳發(fā)布

DB22/T3541—2023

前言

本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定

起草。

請(qǐng)注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利，本文件的發(fā)布機(jī)構(gòu)不承擔(dān)識(shí)別這些專利的責(zé)任。

本文件由吉林大學(xué)提出。

本文件由吉林省衛(wèi)生健康委員會(huì)歸口。

本文件起草單位：吉林大學(xué)。

本文件主要起草人：瞿文瑞、金洪娟、郭德明、吳思宇、張智凝、田恒、劉倩倩、李銳。

I

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日間手術(shù)中心護(hù)理質(zhì)量安全管理規(guī)范

1范圍

本文件規(guī)定了日間手術(shù)中心護(hù)理質(zhì)量安全管理的基本要求、工作流程和應(yīng)急管理。

本文件適用于日間手術(shù)中心護(hù)理質(zhì)量安全管理。

2規(guī)范性引用文件

下列文件中的內(nèi)容通過(guò)文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，

僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本

文件。

GB15982醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)

GB50333醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范

WS/T368醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范

WS/T510病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范

3術(shù)語(yǔ)和定義

下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。

3.1

日間手術(shù)中心ambulatorysurgerycenter

為日間手術(shù)患者提供一站式全流程服務(wù)的專用、獨(dú)立場(chǎng)所，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)為提供日間手術(shù)服務(wù)的臨床

?？圃O(shè)立的集中式服務(wù)與管理平臺(tái)。日間手術(shù)中心一般包括綜合服務(wù)區(qū)、手術(shù)室、麻醉復(fù)蘇室及病房等。

4基本要求

4.1人力資源

4.1.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)日間手術(shù)護(hù)理人員資質(zhì)準(zhǔn)入的管理部門(mén)，依據(jù)人員資質(zhì)管理制度、審批流程對(duì)申

請(qǐng)從事日間手術(shù)工作的人員進(jìn)行審批、備案和監(jiān)管，定期組織日間手術(shù)工作人員培訓(xùn)并考核。

4.1.2日間手術(shù)中心（部）、病房護(hù)理人員應(yīng)具備以下條件：

a)有護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)并注冊(cè)；

b)護(hù)士長(zhǎng)，有十年以上臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)，主管護(hù)師及以上職稱，勝任病房管理工作；

c)高年資護(hù)士，具有五年以上臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)，主管護(hù)師以上職稱，護(hù)理技術(shù)操作熟練，具備

應(yīng)急處理能力，通過(guò)日間手術(shù)崗位培訓(xùn)和考核；

d)護(hù)士，基本條件同病房護(hù)士，日間手術(shù)中心護(hù)士應(yīng)熟悉內(nèi)科、外科、專科護(hù)理和基本加速康復(fù)

外科護(hù)理相關(guān)知識(shí)，通過(guò)日間手術(shù)崗位培訓(xùn)和考核；

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4.1.3不同日間手術(shù)中心（部）、病房應(yīng)根據(jù)自身結(jié)構(gòu)與條件，從不同級(jí)別護(hù)士配置比、預(yù)約護(hù)士與

手術(shù)臺(tái)次比、手術(shù)級(jí)別與護(hù)士配比及護(hù)患比等方面靈活合理調(diào)動(dòng)護(hù)理人力資源。

4.2環(huán)境資源

4.2.1有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可設(shè)立獨(dú)立的日間手術(shù)中心，包括但不限于院前預(yù)約中心、綜合服務(wù)部、手

術(shù)室、麻醉復(fù)蘇室、日間病區(qū)及隨訪工作站。日間手術(shù)中心建設(shè)應(yīng)滿足：

a)應(yīng)符合WS/T510的要求；

b)布局設(shè)計(jì)宜以優(yōu)化患者及其家屬就醫(yī)路線和體驗(yàn)、提升護(hù)理人員工作效率為目標(biāo)；

c)采用多種方式為患者及其家屬提供服務(wù)流程信息、路線指引及術(shù)前宣教、術(shù)后指導(dǎo)等信息；

d)日間手術(shù)中心的手術(shù)室設(shè)施應(yīng)符合GB50333，環(huán)境應(yīng)符合WS/T368、GB15982，應(yīng)配備各類

常規(guī)麻醉和圍術(shù)期管理用藥及搶救藥品，有明確的搶救流程。

4.2.2采用分散式和集中式管理日間病房，對(duì)日間手術(shù)患者應(yīng)有明顯標(biāo)識(shí)，易于識(shí)別。

4.2.3日間手術(shù)服務(wù)場(chǎng)所內(nèi)應(yīng)配備電除顫儀、搶救車等必備搶救器械與藥品，具有24小時(shí)急救保證。

4.3制度建設(shè)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立日間手術(shù)服務(wù)管理制度，內(nèi)容包括但不限于：

a)服務(wù)目標(biāo)、管理部門(mén)、服務(wù)模式、服務(wù)流程及服務(wù)內(nèi)容；

b)日間手術(shù)室、病房及相關(guān)設(shè)施環(huán)境的設(shè)置；

c)服務(wù)團(tuán)隊(duì)建設(shè)、組織管理、崗位職責(zé)；

d)患者準(zhǔn)入、人員準(zhǔn)入管理辦法；

e)護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范及管理要求；

f)應(yīng)急預(yù)案。

5工作流程

5.1全流程服務(wù)要求

日間手術(shù)全流程服務(wù)包括但不限于以下要素：

a)手術(shù)前：患者評(píng)估、健康教育、預(yù)約排程；

b)手術(shù)日：術(shù)前再評(píng)估、術(shù)前宣教、患者準(zhǔn)備、患者核對(duì)、麻醉復(fù)蘇、術(shù)后評(píng)估、術(shù)后護(hù)理；

c)手術(shù)后：術(shù)后隨訪、術(shù)后指導(dǎo)及信息管理。

5.2健康宣教

5.2.1術(shù)前健康教育

5.2.1.1手術(shù)相關(guān)

簡(jiǎn)介手術(shù)方式、麻醉方式以及術(shù)后鎮(zhèn)痛方案，告知術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及解決方案。

5.2.1.2術(shù)前飲食指導(dǎo)

詳細(xì)告知患者禁食禁飲具體時(shí)間及要求。

5.2.1.3用藥指導(dǎo)

術(shù)前有特殊用藥的患者，如清腸液、降壓藥、降糖藥等，指導(dǎo)其進(jìn)行正確的使用。

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5.2.1.4住院指導(dǎo)

告知患者家屬具體入院時(shí)間、住院地點(diǎn)、大致手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、醫(yī)療文書(shū)資料的準(zhǔn)備、在家里

患者自身的準(zhǔn)備、家屬陪伴等手術(shù)相關(guān)信息。

5.2.2術(shù)后健康教育

5.2.2.1飲食指導(dǎo)

進(jìn)行術(shù)后飲食的指導(dǎo)。

5.2.2.2體位指導(dǎo)

根據(jù)不同的病種，進(jìn)行術(shù)后體位的指導(dǎo)。

5.2.2.3活動(dòng)指導(dǎo)

根據(jù)不同的術(shù)式，進(jìn)行術(shù)后活動(dòng)的指導(dǎo)。

5.2.2.4心理護(hù)理

關(guān)注患者心理，提供相關(guān)心理護(hù)理。

5.2.2.5專科護(hù)理

根據(jù)手術(shù)種類，為患者提供相應(yīng)的?？谱o(hù)理，如引流管、造口、傷口等護(hù)理。

5.2.3出院后健康教育

5.2.3.1傷口指導(dǎo)

正確告知有傷口的患者應(yīng)如何進(jìn)行相應(yīng)的處理。

5.2.3.2活動(dòng)指導(dǎo)

進(jìn)行出院后的活動(dòng)指導(dǎo)。

5.2.3.3自我觀察指導(dǎo)

根據(jù)不同的病種和術(shù)式，指導(dǎo)患者進(jìn)行自我觀察及識(shí)別異常征象，如傷口引流量、分泌物性狀、體

溫變化等。

5.3院前管理

院前護(hù)理人員應(yīng)熟悉醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度、醫(yī)療政策法規(guī)、醫(yī)療收費(fèi)和報(bào)銷流程等，具備較強(qiáng)的多學(xué)

科團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識(shí)，良好的溝通和語(yǔ)言表達(dá)能力。術(shù)前1日再次與患方確認(rèn)手術(shù)信息，以保證醫(yī)療資源的

充分利用，對(duì)爽約率等指標(biāo)做持續(xù)質(zhì)量監(jiān)控。

5.4院中管理

5.4.1知情同意

5.4.1.1院前護(hù)理人員宜采取多形式告知患者術(shù)前預(yù)約流程及手術(shù)相關(guān)信息，如書(shū)面、口頭及互聯(lián)網(wǎng)，

知情同意書(shū)見(jiàn)附錄A。

5.4.1.2院中告知患者及家屬手術(shù)及護(hù)理相關(guān)注意事項(xiàng)。

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5.4.1.3院后告知術(shù)后隨訪流程及注意事項(xiàng)。

5.4.2術(shù)前準(zhǔn)備

5.4.2.1按照《日間手術(shù)護(hù)理評(píng)估及交接記錄單》要求逐項(xiàng)準(zhǔn)備,見(jiàn)附錄B。

5.4.2.2收集并審核術(shù)前檢查資料。

5.4.2.3完善術(shù)前健康教育。

5.4.2.4遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確執(zhí)行術(shù)前用藥。

5.4.3患者交接

5.4.3.1術(shù)前交接

5.4.3.1.1責(zé)任護(hù)士做好患者準(zhǔn)備。

5.4.3.1.2建立《日間手術(shù)護(hù)理評(píng)估及交接記錄單》并簽字。

5.4.3.1.3嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，責(zé)任護(hù)士與術(shù)者、麻醉醫(yī)師一起核對(duì)患者信息、帶入物品及藥品，并

于患者床旁行交接。

5.4.3.1.4鼓勵(lì)患者/家屬參與核對(duì)。

5.4.3.2術(shù)后交接

5.4.3.2.1責(zé)任護(hù)士于床旁進(jìn)行交接，交接時(shí)根據(jù)病例、腕帶信息及詢問(wèn)患者進(jìn)行查對(duì)。

5.4.3.2.2鼓勵(lì)患者/家屬參與查對(duì)。

5.4.3.2.3重點(diǎn)交接患者的生命體征、病情、皮膚、管道、術(shù)中特殊情況、重點(diǎn)注意事項(xiàng)等，交接清

楚后在《日間手術(shù)護(hù)理評(píng)估及交接記錄單》上簽字。

5.4.3.2.4特殊物品交接：影像學(xué)資料、患者身體取出的東西。

5.4.3.2.5應(yīng)及時(shí)進(jìn)行三方核查，核對(duì)《日間手術(shù)護(hù)理評(píng)估及交接記錄單》的信息，如有疑問(wèn)及時(shí)與

手術(shù)室進(jìn)行核實(shí)。

5.4.4疼痛管理

5.4.4.1實(shí)施疼痛治療醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)，醫(yī)院規(guī)定疼痛治

療服務(wù)的范圍。

5.4.4.2建立疼痛的評(píng)估程序與追蹤疼痛，用臨床路徑指導(dǎo)疼痛的診療活動(dòng)，規(guī)范評(píng)估療效和書(shū)寫(xiě)醫(yī)

療文件。

5.4.4.3為患者提供疼痛知識(shí)教育，關(guān)注患者心理。

5.4.4.4建立疼痛治療常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范與風(fēng)險(xiǎn)防范程序，組織相關(guān)培訓(xùn)教育。

5.4.4.5宜建立由手術(shù)外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、日間手術(shù)病房醫(yī)護(hù)組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同協(xié)作制定并實(shí)

施日間手術(shù)各術(shù)種疼痛控制方案。

5.4.5術(shù)后惡心嘔吐管理

5.4.5.1術(shù)前護(hù)理

5.4.5.1.1術(shù)前篩選惡心嘔吐高危人群。

5.4.5.1.2護(hù)理人員向患者講解惡心嘔吐的易感因素、發(fā)生機(jī)制、處理方式，圍手術(shù)期的惡心嘔吐護(hù)

理及配合要點(diǎn)，告知患者術(shù)后惡心嘔吐的可能程度和不良反應(yīng)。

5.4.5.1.3為患者制定術(shù)后惡心嘔吐的預(yù)防措施，采取多模式聯(lián)合干預(yù)。

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5.4.5.2術(shù)中護(hù)理

根據(jù)麻醉方式選擇合理的預(yù)防護(hù)理措施。

5.4.5.3術(shù)后護(hù)理

5.4.5.3.1宜指導(dǎo)清醒患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)目谇贿\(yùn)動(dòng)。

5.4.5.3.2可指導(dǎo)患者術(shù)后半臥位。

5.4.5.3.3關(guān)注患者術(shù)后急性疼痛。

5.4.5.3.4聯(lián)合應(yīng)用多模式治療方法。

5.4.6靜脈血栓管理

5.4.6.1靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

5.4.6.1.1責(zé)任護(hù)士選擇合適的評(píng)估工具。

5.4.6.1.2患者病情發(fā)生變化時(shí)，進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估。

5.4.6.2高風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防護(hù)理

5.4.6.2.1護(hù)理人員向患者講解靜脈血栓的發(fā)生機(jī)制、高危因素及預(yù)防方法，圍手術(shù)期的靜脈血栓護(hù)

理及配合要點(diǎn)。

5.4.6.2.2為患者制定個(gè)性化的預(yù)防措施，教會(huì)患者早期功能鍛煉預(yù)防靜脈血栓。

5.4.6.3術(shù)后護(hù)理

5.4.6.3.1指導(dǎo)患者抬高患肢，早期開(kāi)始大腿、小腿及踝關(guān)節(jié)肌泵、踝泵活動(dòng)，必要時(shí)采取物理預(yù)防

或藥物預(yù)防。

5.4.6.3.2分別于術(shù)后6小時(shí)及出院前評(píng)估患者靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)的分?jǐn)?shù)，根據(jù)評(píng)估情況采取預(yù)防措施。

5.4.6.3.3出院隨訪1天，2天，28天追蹤患者出院后有無(wú)發(fā)生靜脈血栓情況，如發(fā)生靜脈血栓或其

他并發(fā)癥及時(shí)反饋。

5.4.7出院準(zhǔn)備

5.4.7.1患者及家屬參與。

5.4.7.2與病房醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行三方評(píng)估，確認(rèn)是否出院。

5.4.7.3確認(rèn)患者的出院或轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院時(shí)間，及時(shí)通知患者及家屬并溝通。

5.4.7.4終止各項(xiàng)護(hù)理，做好出院或出科記錄，完善病歷。

5.5院后管理

5.5.1日間手術(shù)中心或病區(qū)應(yīng)設(shè)專人按疾病?？埔髮?duì)日間手術(shù)患者或家屬進(jìn)行隨訪，隨訪內(nèi)容宜強(qiáng)

調(diào)術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防、處理及康復(fù)指導(dǎo)，記錄隨訪信息并存檔。

5.5.2隨訪內(nèi)容主要包括患者術(shù)后康復(fù)用藥、鍛煉、飲食、傷口情況、疼痛及并發(fā)癥反饋并告知患者

復(fù)診或復(fù)檢時(shí)間。

5.5.3患者出院后2天內(nèi)應(yīng)有一次隨訪，出院隨訪頻次根據(jù)患者病情、術(shù)式及手術(shù)情況由手術(shù)醫(yī)師確

定，由日間手術(shù)中心或病房負(fù)責(zé)隨訪的人員執(zhí)行。

5.5.4醫(yī)院開(kāi)展日間手術(shù)服務(wù)滿意度調(diào)查，可指定專職部門(mén)或?qū)Ｈ?，或委托第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行。

5.5.5醫(yī)院提供多種院外隨診方式，設(shè)立日間手術(shù)患者隨診、轉(zhuǎn)診、應(yīng)急綠色通道，鼓勵(lì)患者就近至

社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨診。

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6應(yīng)急管理

6.1跌倒/墜床

6.1.1建立跌倒/墜床的評(píng)估、預(yù)防與風(fēng)險(xiǎn)防范程序，規(guī)范高風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)評(píng)估和書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文件。

6.1.2為患者提供預(yù)防跌倒/墜床知識(shí)教育，關(guān)注患者病情變化。

6.1.3定期分析總結(jié)跌倒/墜床護(hù)理過(guò)程中的問(wèn)題，組織相關(guān)培訓(xùn)教育。

6.1.4制定個(gè)性化跌倒/墜床護(hù)理方案。

6.2非計(jì)劃拔管

6.2.1風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

6.2.1.1責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者選擇合適評(píng)估工具，按照評(píng)估對(duì)象和流程要求，完成評(píng)估和記錄。

6.2.1.2患者病情發(fā)生變化時(shí)，進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，并與相關(guān)科室進(jìn)行對(duì)接。

6.2.2風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防護(hù)理

6.2.2.1患者及家屬簽署非計(jì)劃拔管高風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)醫(yī)療文書(shū)。

6.2.2.2護(hù)理人員向患者及家屬講解非計(jì)劃拔管高風(fēng)險(xiǎn)因素及預(yù)防措施。

6.2.2.3對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行標(biāo)識(shí)。

6.2.3發(fā)生后護(hù)理

按照應(yīng)急預(yù)案要求處理，并做持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

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