醫(yī)療機構電子病歷管理操作手冊第一章總則1.1目的與依據為規(guī)范電子病歷（ElectronicMedicalRecord,EMR）的創(chuàng)建、編輯、存儲及使用流程，保障醫(yī)療數據的真實性、完整性與安全性，依據《電子病歷應用管理規(guī)范（試行）》《病歷書寫基本規(guī)范》等法規(guī)，結合本機構實際診療需求制定本手冊。本手冊適用于所有使用電子病歷系統(tǒng)的醫(yī)務人員、管理人員及相關技術支持人員。1.2術語定義電子病歷：以電子化方式記錄的患者診療全過程信息，包含結構化數據（如診斷編碼、生命體征數值）、半結構化數據（如模板化病程記錄）及非結構化數據（如自由文本、影像報告），具備可追溯、可交互、標準化特征。結構化數據：符合HL7、CDA等標準格式的醫(yī)療數據（如ICD-10診斷編碼、實驗室檢查數值），便于系統(tǒng)自動分析與統(tǒng)計。操作權限：基于角色（醫(yī)生、護士、管理員等）分配的系統(tǒng)功能使用范圍，包含病歷創(chuàng)建、編輯、審核、導出等權限。第二章系統(tǒng)登錄與權限管理2.1賬號與密碼管理醫(yī)務人員憑工號（或身份證后幾位）、初始密碼登錄系統(tǒng)，首次登錄需修改密碼（長度≥8位，含字母、數字、特殊字符）。離職、調崗人員賬號由管理員48小時內凍結或注銷；臨時人員（如進修醫(yī)生）賬號權限期限與進修協(xié)議一致，到期自動失效。2.2權限分配原則醫(yī)生：可創(chuàng)建/編輯本人管床患者病歷，查看本科室患者病歷；高級職稱醫(yī)生可審核下級醫(yī)師病歷，修改權限僅限“補充說明”類操作（需標注修改原因）。護士：錄入護理記錄、生命體征，查看患者基本信息及護理相關病歷；禁止修改醫(yī)療診斷、治療方案等核心醫(yī)療記錄。管理員：負責系統(tǒng)參數維護、權限申請審批、數據備份與恢復；導出病歷數據需雙人復核，且僅可導出脫敏后的統(tǒng)計數據（去除姓名、身份證號等隱私信息）。第三章病歷創(chuàng)建與編輯3.1患者信息建檔新入院患者：通過醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）同步姓名、性別、年齡等基本信息，補充過敏史、家族史等內容；急診患者先創(chuàng)建臨時病歷，24小時內完善信息并關聯(lián)正式病案號。復診患者：通過病案號、身份證號等唯一標識檢索，系統(tǒng)自動調取既往病歷，生成“本次就診記錄”模塊（含上次診療摘要、未愈情況等）。3.2病歷書寫規(guī)范結構化模塊：診斷需選擇ICD-10編碼，生命體征（如體溫、血壓）錄入數值后，系統(tǒng)自動生成趨勢圖；用藥記錄關聯(lián)醫(yī)囑系統(tǒng)，自動填充藥品名稱、劑量、給藥途徑。自由文本記錄：使用系統(tǒng)模板（如“首次病程記錄”“出院小結”）時，需補充個性化內容（如鑒別診斷依據、患者特殊訴求）；禁止復制粘貼非本人書寫的醫(yī)療記錄（引用文獻/指南需標注來源）。時間管理：首次病程記錄≤8小時完成，搶救記錄≤6小時（補記時注明“補記”及實際搶救時間，由2名參與搶救人員簽字確認）。3.3附件與簽名管理電子簽名：知情同意書、手術記錄等需使用電子簽名板簽署，系統(tǒng)自動生成時間戳；打印病歷需加蓋電子印章（含機構名稱、日期）后方可對外提供。第四章病歷質量控制4.1自查與科室質控醫(yī)生提交病歷前，系統(tǒng)自動校驗必填項（如主訴、診斷）、邏輯一致性（如血壓數值是否超出正常范圍、診斷與檢查結果是否匹配），提示修正后才可提交?？剖屹|控員每周抽查≥20%病歷，重點檢查時效性（如術前討論記錄是否在術前24小時完成）、完整性（如出院記錄是否包含診療小結、隨訪計劃）。4.2多級審核流程主治醫(yī)師審核：下級醫(yī)生病歷提交后，主治醫(yī)師需3個工作日內完成審核，可批注修改意見（如“補充鑒別診斷依據”），退回后醫(yī)生需2個工作日內修改并重新提交。終末審核：出院病歷由醫(yī)務科審核，通過后系統(tǒng)自動鎖定（僅可查看，不可修改）；特殊情況需解鎖時，需經分管院長批準，且修改痕跡永久留存。第五章安全管理與數據維護5.1數據加密與備份傳輸加密：病歷數據通過SSL協(xié)議傳輸，防止網絡劫持；存儲加密：數據庫采用AES-256加密，密鑰由信息科、醫(yī)務科雙人保管。備份策略：每日凌晨自動備份至本地服務器，每周異地備份（如云端存儲），備份文件需校驗MD5值（確保數據完整性）。5.2訪問審計與追溯系統(tǒng)自動記錄所有操作（如“張三于____09:00修改患者李四的病程記錄”），審計日志保存≥15年，可供司法、監(jiān)管部門調閱。非工作時間（如凌晨2:00-6:00）訪問系統(tǒng)，需二次身份驗證（如短信驗證碼），并向管理員推送預警信息。第六章應急處理6.1系統(tǒng)故障應對故障期間：啟用紙質病歷模板（由醫(yī)務科統(tǒng)一發(fā)放），手工記錄診療過程（需注明“系統(tǒng)故障補錄”），故障解除后48小時內補錄電子病歷，確保時間戳與實際操作時間一致。數據恢復：從最近備份恢復系統(tǒng)后，技術人員需驗證數據一致性（如對比備份前后的病歷數量、關鍵字段），確認無誤后開放系統(tǒng)。6.2數據泄露處置發(fā)現病歷信息泄露（如互聯(lián)網傳播、內部違規(guī)導出），立即凍結涉事賬號，啟動溯源（查看審計日志），24小時內向主管部門報告并通知受影響患者。第七章附則本手冊自發(fā)布之日起實施，由信息科、醫(yī)務科聯(lián)合解釋，每