預(yù)防置管患者非計(jì)劃拔管考核試題(附答案)一、單項(xiàng)選擇題（每題1分，共30分。每題只有一個(gè)最佳答案，請將正確選項(xiàng)字母填入括號內(nèi)）1.成人經(jīng)口氣管插管固定后，導(dǎo)管外露刻度最佳記錄位置是（）A.門齒水平刻度B.口唇水平刻度C.鼻尖水平刻度D.耳垂水平刻度【答案】A2.下列哪項(xiàng)不是非計(jì)劃拔管的高危時(shí)段（）A.交接班后30minB.夜間02:00—04:00C.術(shù)后麻醉蘇醒期D.患者主動(dòng)要求進(jìn)食時(shí)【答案】D3.對RASS評分+2分的患者，首選的肢體約束等級為（）A.無需約束B.一側(cè)手腕約束C.雙側(cè)手腕+胸部約束D.四肢約束+鎮(zhèn)靜藥物【答案】C4.用于固定經(jīng)鼻胃管的“工”字形膠布，其下端分叉應(yīng)貼于（）A.鼻尖B.鼻翼兩側(cè)C.上唇人中D.下頜【答案】B5.深靜脈導(dǎo)管敷料出現(xiàn)邊緣卷邊，正確處置流程是（）A.直接更換敷料并記錄B.用膠布加固卷邊處C.75%酒精消毒卷邊下皮膚D.匯報(bào)醫(yī)生等待醫(yī)囑【答案】A6.下列哪項(xiàng)指標(biāo)最能提示患者有拔管傾向（）A.心率90次/分B.瞳孔直徑3mmC.頻繁吐管、抬頭、咬管D.血壓140/80mmHg【答案】C7.對ICU譫妄患者使用咪達(dá)唑侖持續(xù)泵入，其首要護(hù)理目標(biāo)是（）A.維持RASS0分B.維持RASS-2~0分C.維持RASS-3~-2分D.維持RASS-4分【答案】B8.胸腔閉式引流管意外脫出，護(hù)士第一步應(yīng)（）A.立即報(bào)告醫(yī)生B.用無菌紗布封閉傷口C.記錄脫出長度D.安慰患者【答案】B9.下列哪項(xiàng)不是“三基”固定法的組成部分（）A.基線固定B.基色標(biāo)記C.基力加壓D.基位記錄【答案】C10.對帶氣管插管患者實(shí)施口腔護(hù)理，首選溶液為（）A.3%過氧化氫B.0.12%氯己定C.生理鹽水D.5%碳酸氫鈉【答案】B11.患者拔除尿管后發(fā)生尿潴留，再次置管間隔時(shí)間應(yīng)不少于（）A.1hB.2hC.4hD.6h【答案】D12.對PICC導(dǎo)管進(jìn)行日常維護(hù)時(shí)，透明敷料更換頻率為（）A.每天B.每3天C.每7天或污染時(shí)D.每14天【答案】C13.下列哪項(xiàng)不是非計(jì)劃拔管的直接后果（）A.氣道損傷B.住院日延長C.醫(yī)療費(fèi)用增加D.患者滿意度升高【答案】D14.對使用雙腔鼻導(dǎo)管吸氧的老年患者，固定帶松緊度以何為宜（）A.能插入1橫指B.能插入2橫指C.緊貼皮膚無縫隙D.以患者不訴不適為準(zhǔn)【答案】A15.氣管切開套管固定帶應(yīng)每幾小時(shí)檢查一次松緊度（）A.1hB.2hC.4hD.8h【答案】B16.下列哪項(xiàng)不是“床頭抬高30°”的禁忌證（）A.血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定B.脊柱骨折未固定C.顱內(nèi)壓增高D.腹部手術(shù)后【答案】D17.對帶管患者進(jìn)行“雙手握力測試”主要評估（）A.肌力B.意識C.拔管風(fēng)險(xiǎn)D.循環(huán)【答案】C18.深靜脈導(dǎo)管沖管時(shí)，首選注射器規(guī)格為（）A.2mlB.5mlC.10mlD.20ml【答案】C19.下列哪項(xiàng)不是“拔管預(yù)警黃牌”內(nèi)容（）A.患者躁動(dòng)B.固定松動(dòng)C.家屬探視D.外露刻度改變【答案】C20.對帶管患者實(shí)施“四步翻身法”，第四步為（）A.評估B.固定C.檢查D.記錄【答案】D21.氣管插管患者使用牙墊，其主要目的是（）A.防止咬管B.便于吸痰C.減少口腔壓瘡D.固定頭部【答案】A22.下列哪項(xiàng)不是“夜間拔管高發(fā)”的護(hù)理對策（）A.增加巡視頻率B.關(guān)閉病室大燈C.使用床欄+約束D.提前鎮(zhèn)靜評估【答案】B23.對帶管患者進(jìn)行“三分鐘喚醒測試”，正確順序?yàn)椋ǎ〢.呼叫-疼痛刺激-睜眼B.疼痛刺激-呼叫-握手C.呼叫-握手-疼痛刺激D.握手-睜眼-呼叫【答案】C24.胸腔引流管水封瓶液面波動(dòng)突然消失，首先考慮（）A.肺完全復(fù)張B.管路折疊C.導(dǎo)管脫出D.負(fù)壓不足【答案】B25.下列哪項(xiàng)不是“家屬同步宣教”內(nèi)容（）A.管路重要性B.約束必要性C.拔管危害D.醫(yī)保報(bào)銷比例【答案】D26.對帶管患者進(jìn)行“鎮(zhèn)靜假期”，評估通過的標(biāo)準(zhǔn)是（）A.RASS≥-1且能遵囑握手B.RASS≤-3C.心率<60次/分D.自主呼吸頻率>30次/分【答案】A27.下列哪項(xiàng)不是“導(dǎo)管日”質(zhì)量指標(biāo)（）A.非計(jì)劃拔管率B.導(dǎo)管相關(guān)血流感染率C.患者滿意度D.護(hù)士離職率【答案】D28.對帶管患者使用“防拔管手套”，其透明窗主要作用是（）A.便于觀察指端血運(yùn)B.減少出汗C.增加美觀D.降低造價(jià)【答案】A29.下列哪項(xiàng)不是“拔管后再次置管”的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（）A.年齡>65歲B.首次置管困難C.護(hù)士工齡>10年D.躁動(dòng)評分≥3分【答案】C30.對帶管患者實(shí)施“音樂療法”最佳時(shí)段為（）A.06:00B.14:00C.20:00D.01:00【答案】C二、多項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分。每題有兩個(gè)或兩個(gè)以上正確答案，多選、少選、錯(cuò)選均不得分）31.下列哪些屬于“非計(jì)劃拔管”定義范疇（）A.患者自行拔管B.醫(yī)護(hù)操作意外脫出C.導(dǎo)管質(zhì)量問題斷裂D.醫(yī)囑拔除【答案】ABC32.對帶管患者實(shí)施“ABCDEBundle”包括（）A.喚醒B.呼吸訓(xùn)練C.合作D.鎮(zhèn)靜E.早期活動(dòng)【答案】ABCDE33.下列哪些情況需要立即更換氣管插管固定膠布（）A.滲血污染B.卷邊松動(dòng)C.患者出汗潮濕D.固定良好滿24h【答案】ABC34.下列哪些屬于“高危拔管人群”（）A.GCS≤10分B.RASS≥+2分C.既往拔管史D.視力障礙【答案】ABC35.對PICC導(dǎo)管維護(hù)時(shí)，下列哪些操作正確（）A.酒精脫脂三遍B.碘伏自然待干C.透明敷料無張力粘貼D.肝素帽每3天更換【答案】ABCD36.下列哪些屬于“約束替代措施”（）A.家屬陪伴B.音樂療法C.降低燈光D.增加鎮(zhèn)靜劑量【答案】ABC37.下列哪些屬于“拔管后應(yīng)急藥品”（）A.腎上腺素B.琥珀膽堿C.咪達(dá)唑侖D.生理鹽水【答案】ABC38.下列哪些屬于“管路三級標(biāo)識”（）A.紅色高危B.黃色中危C.綠色低危D.藍(lán)色備用【答案】ABC39.下列哪些屬于“拔管不良事件”上報(bào)內(nèi)容（）A.發(fā)生時(shí)間B.導(dǎo)管類型C.患者意識狀態(tài)D.當(dāng)班護(hù)士工齡【答案】ABCD40.下列哪些屬于“夜間巡房重點(diǎn)觀察項(xiàng)目”（）A.固定帶松緊B.外露刻度C.患者體位D.輸液泵報(bào)警【答案】ABCD三、判斷題（每題1分，共10分。正確打“√”，錯(cuò)誤打“×”）41.氣管插管患者口腔護(hù)理可采取仰臥位頭后仰。（）【答案】×42.對帶管患者實(shí)施“鎮(zhèn)靜假期”時(shí)必須停止所有鎮(zhèn)痛藥物。（）【答案】×43.深靜脈導(dǎo)管沖管可使用5ml注射器快速推注。（）【答案】×44.胸腔引流管水封瓶破損應(yīng)立即夾閉導(dǎo)管并報(bào)告。（）【答案】√45.對帶管患者進(jìn)行翻身時(shí)，應(yīng)雙手同時(shí)扶持導(dǎo)管與患者身體。（）【答案】√46.約束帶每2小時(shí)必須松解一次并記錄皮膚情況。（）【答案】√47.氣管切開套管固定帶打結(jié)應(yīng)位于頸后正中。（）【答案】√48.對帶管患者實(shí)施“音樂療法”可降低RASS評分。（）【答案】√49.非計(jì)劃拔管率計(jì)算公式為：非計(jì)劃拔管例次/置管總?cè)諗?shù)×1000‰。（）【答案】√50.導(dǎo)管相關(guān)血流感染屬于非計(jì)劃拔管的間接后果。（）【答案】√四、填空題（每空1分，共20分）51.氣管插管安全固定“三步法”為：________、________、________?！敬鸢浮壳鍧?、標(biāo)記、加壓52.對帶管患者實(shí)施“三分鐘喚醒測試”時(shí)，呼叫患者姓名需在________分貝以上?！敬鸢浮?053.RASS評分中，患者“頻繁抬頭”對應(yīng)________分。【答案】+354.深靜脈導(dǎo)管沖管液常用濃度為________U/ml肝素鹽水?！敬鸢浮?055.胸腔閉式引流管水封瓶液面應(yīng)保持在________cmH?O?！敬鸢浮?8~-1256.對帶管患者進(jìn)行“床頭抬高30°”時(shí)，需用________測量角度?！敬鸢浮看参擦拷瞧?7.氣管切開套管固定帶松緊度以能插入________橫指為宜?！敬鸢浮?58.對PICC導(dǎo)管進(jìn)行“S”型固定，其目的是減少________?！敬鸢浮繉?dǎo)管移位59.非計(jì)劃拔管發(fā)生后，護(hù)士需在________小時(shí)內(nèi)填寫不良事件報(bào)告?！敬鸢浮?60.對帶管患者實(shí)施“音樂療法”，每次播放時(shí)間以________分鐘為宜。【答案】20~3061.對躁動(dòng)患者使用“防拔管手套”，需每________小時(shí)打開觀察血運(yùn)?！敬鸢浮?62.氣管插管患者口腔護(hù)理時(shí)，棉球濕度以________為宜?！敬鸢浮坎坏嗡?3.對帶管患者進(jìn)行“四步翻身法”，第一步為________?！敬鸢浮吭u估64.深靜脈導(dǎo)管敷料更換時(shí)，撕除方向應(yīng)為________?！敬鸢浮坑上孪蛏?5.對帶管患者實(shí)施“約束替代”無效后，方可采用________約束。【答案】物理66.胸腔引流管長度應(yīng)預(yù)留________cm以利翻身?！敬鸢浮?0~10067.對帶管患者進(jìn)行“鎮(zhèn)靜假期”前，需確認(rèn)FiO?≤________%?！敬鸢浮?068.氣管插管固定膠布寬度一般不小于________cm。【答案】2.569.對帶管患者進(jìn)行“音樂療法”，首選曲目節(jié)奏為________拍/分?！敬鸢浮?0~8070.非計(jì)劃拔管率目標(biāo)值應(yīng)低于________‰?！敬鸢浮?五、簡答題（每題6分，共30分）71.簡述“三基”固定法在預(yù)防非計(jì)劃拔管中的具體操作要點(diǎn)?！敬鸢浮?.基線固定：置管后立即在導(dǎo)管外露刻度處用記號筆劃線作為基線；2.基色標(biāo)記：采用高辨識度顏色膠布，如熒光綠，剪成“人”字形交叉固定；3.基位記錄：每班在護(hù)理記錄單描記基線位置，偏差>0.5cm立即加固并交班。72.列舉“ABCDEBundle”在ICU帶管患者中的實(shí)施步驟及注意事項(xiàng)。【答案】A喚醒：每日暫停鎮(zhèn)靜評估意識；B呼吸：自主呼吸試驗(yàn)，SpO?≥90%；C合作：患者配合握手、抬頭；D鎮(zhèn)靜：維持RASS-2~0分；E早期活動(dòng)：床上坐起→床旁站立→行走。注意血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、疼痛控制、防止管路脫出。73.描述胸腔閉式引流管意外脫出后的緊急處理流程?！敬鸢浮?.立即用無菌紗布手掌封閉傷口，防止開放氣胸；2.呼叫醫(yī)生并備物：換藥包、新引流瓶、局麻藥；3.監(jiān)測生命體征、SpO?，備胸腔穿刺包；4.協(xié)助醫(yī)生重新置管或縫合傷口；5.記錄脫出時(shí)間、出血量、患者癥狀；6.30min后復(fù)查胸片。74.說明“夜間雙巡法”在降低非計(jì)劃拔管中的作用機(jī)制?！敬鸢浮?2:00—06:00每2小時(shí)雙人交叉巡視，一人查固定、刻度、敷料，一人查意識、約束、鎮(zhèn)痛；利用“雙人互檢”降低遺漏率；同時(shí)開弱光避免驚醒患者，減少躁動(dòng)；巡視表掃碼記錄，數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)上傳，質(zhì)控組次日反饋，形成閉環(huán)。75.闡述“音樂療法”對帶管患者躁動(dòng)及拔管率的影響機(jī)制?！敬鸢浮恳魳吠ㄟ^聽覺皮層-邊緣系統(tǒng)通路降低交感神經(jīng)興奮，減少兒茶酚胺釋放，降低心率、血壓；節(jié)奏60~80拍/分接近靜息心率，誘導(dǎo)α腦波，改善焦慮；患者注意力轉(zhuǎn)移，吐管、抓管行為減少；研究顯示每日20min音樂干預(yù)可使RASS評分下降0.8分，非計(jì)劃拔管率下降35%。六、案例分析題（每題10分，共40分）76.患者，男，58歲，因“腦出血術(shù)后”帶氣管插管入ICU，RASS+2分，GCS9分，夜間02:30患者突然坐起，咬管并用手抓管，值班護(hù)士立即予四肢約束，報(bào)告醫(yī)生后靜推丙泊酚50mg，患者安靜，檢查導(dǎo)管刻度較基線外移2cm，SpO?92%，聽診左側(cè)呼吸音減弱。問題：（1）列出該事件分級及上報(bào)時(shí)限；（2）分析根本原因；（3）提出三條改進(jìn)措施?！敬鸢浮浚?）屬于Ⅲ級不良事件，2小時(shí)內(nèi)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，24小時(shí)內(nèi)科室討論。（2）根本原因：①鎮(zhèn)靜評估不足，RASS+2分未提前干預(yù)；②固定方式單一，僅用膠布未加牙墊+頭部固定帶；③夜間巡視流于形式，未按雙巡法執(zhí)行。（3）改進(jìn)：①建立“鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)”預(yù)警牌，RASS≥+1分立即啟動(dòng)丙泊酚微泵；②改用“三基”固定+牙墊+頭部彈力帶；③夜間雙巡掃碼打卡，質(zhì)控組視頻回放考核，納入績效。77.患者，女，45歲，因“重癥胰腺炎”留置PICC、導(dǎo)尿管、胃管，入院第5天清晨06:10，家屬發(fā)現(xiàn)胃管完全脫出，護(hù)士查體：患者意識模糊，RASS-1分，固定膠布被汗液浸濕卷邊，前夜班記錄“患者出汗多，敷料潮濕”，未更換。問題：（1）該事件屬于哪類拔管；（2）指出護(hù)士違反的核心制度；（3）給出系統(tǒng)改進(jìn)方案?！敬鸢浮浚?）自行滑脫型非計(jì)劃拔管。（2）違反“分級護(hù)理制度”和“導(dǎo)管維護(hù)制度”，未按“敷料潮濕立即更換”執(zhí)行。（3）系統(tǒng)改進(jìn)：①晨交班前增加“導(dǎo)管日”質(zhì)控拍照環(huán)節(jié)；②引入含疏水層的超透氣膠布，延長潮濕耐受時(shí)間；③建立“出汗高?！碧崾?，前夜班必須加貼一條彈力繃帶加固，并在護(hù)理記錄單勾選“已加固”。78.患者，男，70歲，COPD急性加重，氣管插管第3天，床頭抬高25°，RASS-1分，護(hù)士翻身拍背時(shí)導(dǎo)管意外脫出8cm，立即報(bào)告醫(yī)生，SpO?降至85%，醫(yī)生床旁重新插入并確認(rèn)位置，過程5min，患者生命體征恢復(fù)。問題：（1）計(jì)算該患者非計(jì)劃拔管傷害分級；（2）指出操作環(huán)節(jié)缺陷；（3）給出翻身標(biāo)準(zhǔn)化流程?！敬鸢浮浚?）按NPSA標(biāo)準(zhǔn)屬“中度傷害”，需上報(bào)并分析。（2）缺陷：翻身時(shí)未先檢查固定帶，未雙人協(xié)同，未預(yù)留足夠