先天性踝關節(jié)畸形的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患兒張某，女，4歲6個月，因“發(fā)現(xiàn)雙踝關節(jié)畸形4年余，行走步態(tài)異常1年”于2025年3月10日入院?；純合礕1P1，足月剖宮產出生，出生體重3.2kg，出生時即被家屬發(fā)現(xiàn)雙足呈內翻姿勢，當時未予特殊處理。隨著年齡增長，患兒雙足內翻畸形逐漸明顯，1歲學習行走時出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)，足外側著地，易摔倒，曾于當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“先天性雙踝關節(jié)馬蹄內翻畸形”，予矯形支具佩戴治療6個月，效果欠佳，為求進一步診治來我院。患兒父母均體健，非近親結婚，家族中無類似畸形病史。（二）主訴與現(xiàn)病史主訴：雙踝關節(jié)畸形4年余，行走步態(tài)異常1年?，F(xiàn)病史：患兒出生后即被發(fā)現(xiàn)雙足內翻，無紅腫、疼痛，無發(fā)熱、哭鬧不安。1歲時開始學習行走，出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)，足外側緣著地，行走時易疲勞，多次摔倒。2024年8月于當?shù)蒯t(yī)院行雙足X線檢查，提示雙踝關節(jié)馬蹄內翻畸形，予定制矯形支具佩戴，每日佩戴12小時，連續(xù)佩戴6個月后復查，畸形改善不明顯，步態(tài)異常無緩解。為進一步治療，今日來我院骨科就診，門診以“先天性雙踝關節(jié)馬蹄內翻畸形”收入院。患兒自發(fā)病以來，精神狀態(tài)良好，食欲、睡眠正常，大小便無異常，體重隨年齡正常增長。（三）既往史與個人史既往史：無手術史、外傷史，無肝炎、結核等傳染病史，無食物、藥物過敏史，按國家計劃免疫程序完成預防接種。個人史：足月剖宮產出生，出生體重3.2kg，出生后母乳喂養(yǎng)至1歲，1歲添加輔食，現(xiàn)飲食正常。3個月會抬頭，6個月會坐，1歲會走，生長發(fā)育里程碑與同齡兒童基本一致，但行走能力較同齡兒童稍差。（四）體格檢查1.全身檢查：體溫36.8℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓95/60mmHg，體重18kg，身高105-。神志清楚，精神狀態(tài)良好，營養(yǎng)中等，發(fā)育正常。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。脊柱生理彎曲存在，無畸形。2.?？茩z查：雙足呈馬蹄內翻畸形，雙側踝關節(jié)內翻、跖屈畸形明顯。左側足內翻角度約30°，跖屈角度約25°；右側足內翻角度約28°，跖屈角度約23°。雙足背伸受限，左側背伸最大角度約-5°，右側約-3°。雙足足弓增高，足底外側緣皮膚增厚，有輕度胼胝形成。雙下肢等長，無肌肉萎縮，雙側gu四頭肌、脛前肌、腓腸肌肌力均為5級，肌張力正常。雙側膝反射、跟腱反射正常，病理反射未引出。雙足感覺正常，血運良好，足背動脈搏動可觸及。（五）輔助檢查1.X線檢查：2025年3月10日我院雙踝關節(jié)正側位片示：雙側踝關節(jié)結構紊亂，距骨軸線與脛骨軸線不平行，距骨向內側偏移，跟骨向內側傾斜，足弓增高。左側距跟角約20°（正常約25°-40°），右側距跟角約22°；左側踝關節(jié)間隙正常，右側踝關節(jié)間隙略窄。雙足諸骨骨質未見明顯異常，關節(jié)面光滑。2.CT檢查：2025年3月11日雙踝關節(jié)CT平掃+三維重建示：雙側距骨形態(tài)略扁，向內側移位，跟骨體部向內側傾斜，跟骨載距突發(fā)育尚可。雙側踝關節(jié)周圍軟組織未見明顯腫脹，未見異常密度影。三維重建顯示雙足呈典型馬蹄內翻畸形，踝關節(jié)諸骨對應關系異常。3.MRI檢查：2025年3月12日雙踝關節(jié)MRI示：雙側踝關節(jié)軟骨信號正常，未見明顯損傷。距腓前韌帶、跟腓韌帶信號正常，未見撕裂征象。脛后肌腱、趾長屈肌腱、踇長屈肌腱走行正常，信號均勻，未見明顯增粗或變細。踝關節(jié)腔未見明顯積液，周圍軟組織未見明顯異常信號。4.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例58%，淋巴細胞比例36%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)220×10?/L，均在正常范圍。凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，凝血酶時間16秒，纖維蛋白原2.5g/L，均正常。肝腎功能、電解質、血糖均未見異常。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.身體意象紊亂：與雙踝關節(jié)畸形導致外觀異常有關。2.行走障礙：與踝關節(jié)畸形、步態(tài)異常有關。3.有皮膚完整性受損的風險：與足外側長期著地、*局部皮膚受壓有關。4.焦慮（家屬）：與擔心手術效果、患兒術后恢復及預后有關。5.知識缺乏：與家屬對先天性踝關節(jié)畸形的疾病知識、手術治療及術后康復護理知識不了解有關。6.有術后感染的風險：與手術創(chuàng)傷、機體抵抗力較低有關。7.有術后疼痛的風險：與手術創(chuàng)傷有關。（二）護理目標1.生理維度：（1）患兒術前皮膚完整性良好，無壓瘡、皮膚破損發(fā)生。（2）術后疼痛得到有效控制，疼痛評分維持在3分以下。（3）術后傷口愈合良好，無紅腫、滲液、感染等并發(fā)癥發(fā)生。（4）術后踝關節(jié)畸形得到矯正，逐步恢復正常解剖結構和功能，術后3個月雙足內翻角度≤5°，跖屈角度≤10°，背伸角度≥10°。（5）術后6個月患兒能夠獨立行走，步態(tài)基本正常，無明顯疲勞感和摔倒現(xiàn)象。2.心理維度：（1）患兒能夠逐漸接受自身肢體的變化，情緒穩(wěn)定，積極配合治療和護理。（2）家屬焦慮情緒得到緩解，能夠正確認識疾病和手術，積極參與患兒的康復過程。3.社會功能維度：（1）術后1年內患兒能夠正常融入幼兒園生活，與同齡兒童正常交往。（2）家屬掌握先天性踝關節(jié)畸形的疾病知識、術后康復護理方法及注意事項，能夠在家中為患兒提供正確的康復指導和護理。（三）護理計劃要點1.術前護理：（1）心理護理：與患兒及家屬建立良好的護患關系，采用通俗易懂的語言向患兒及家屬介紹疾病的相關知識、手術的目的、方法、過程及預期效果，緩解患兒的恐懼情緒和家屬的焦慮心理。（2）皮膚準備：保持患兒雙足皮膚清潔干燥，每日用溫水清洗雙足，尤其是足底外側受壓部位，避免使用刺激性肥皂。清洗后用柔軟毛巾輕輕擦干，涂抹潤膚露，防止皮膚干燥皸裂。（3）術前準備：協(xié)助患兒完成各項術前檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、胸片等，確保手術安全。術前12小時禁食，6小時禁飲，術前晚給予肥皂水灌腸，術前30分鐘遵醫(yī)囑給予抗生素預防感染。（4）功能鍛煉指導：指導患兒進行術前踝關節(jié)被動活動訓練，如踝關節(jié)的背伸、跖屈、內翻、外翻訓練，每次15-20分鐘，每日3次，以增加踝關節(jié)的活動度，為術后康復奠定基礎。2.術后護理：（1）病情觀察：密切觀察患兒的生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，每2小時測量1次，直至病情穩(wěn)定。觀察患兒手術切口情況，包括切口敷料是否干燥、有無滲血、滲液，切口周圍皮膚有無紅腫、發(fā)熱等感染征象。觀察患兒雙足的血運、感覺及運動情況，包括足背動脈搏動、足趾的顏色、溫度、感覺及活動情況，若發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理。（2）疼痛護理：評估患兒術后疼痛程度，采用數(shù)字評分法（NRS），對于4歲兒童可采用面部表情疼痛評分法（FPS-R）。術后6小時內遵醫(yī)囑給予靜脈鎮(zhèn)痛藥物，如氟比洛芬酯注射液50mg靜脈滴注，之后根據疼痛評分情況，必要時口服布洛芬混懸液，每次5ml（含布洛芬100mg），每6-8小時1次。同時可采用非藥物鎮(zhèn)痛方法，如播放患兒喜歡的動畫片、講故事、給予玩具等，轉移患兒的注意力，緩解疼痛。（3）傷口護理：保持手術切口敷料清潔干燥，避免大小便污染。術后第1天換藥，觀察切口愈合情況，之后根據切口情況每2-3天換藥1次。換藥時嚴格遵守無菌操作原則，動作輕柔，避免牽拉切口。若發(fā)現(xiàn)切口有滲血、滲液，及時更換敷料，并遵醫(yī)囑給予相應處理。（4）體位護理：術后患兒取平臥位，雙下肢抬高30°，墊軟枕，以促進靜脈回流，減輕腫脹。避免患兒雙足受壓，可在雙足之間放置軟枕，保持雙足中立位。術后24小時內避免患兒翻身，24小時后可協(xié)助患兒翻身，每2小時翻身1次，翻身時注意保護手術部位，避免扭曲。（5）功能鍛煉：根據患兒術后恢復情況，制定個性化的功能鍛煉計劃。術后第1-3天，指導患兒進行足趾的主動屈伸訓練，每次10-15分鐘，每日3次。術后第4-7天，指導患兒進行踝關節(jié)的被動背伸、跖屈訓練，由護士或家屬協(xié)助進行，每次15-20分鐘，每日3次，注意動作輕柔，避免過度用力。術后2周拆線后，指導患兒進行踝關節(jié)的主動背伸、跖屈訓練，逐漸增加訓練強度和時間。術后1個月，指導患兒進行站立訓練，先在助行器輔助下站立，每次5-10分鐘，每日3次，逐漸增加站立時間和次數(shù)。術后2個月，指導患兒進行行走訓練，先在助行器輔助下行走，逐漸過渡到獨立行走。（6）并發(fā)癥預防：預防術后感染，遵醫(yī)囑按時給予抗生素治療，觀察患兒體溫變化，若體溫超過38.5℃，及時報告醫(yī)生處理。預防深靜脈血栓形成，鼓勵患兒早期進行足趾活動和踝關節(jié)被動活動，促進靜脈回流。預防壓瘡，保持床鋪清潔干燥，協(xié)助患兒定時翻身，避免*局部皮膚長期受壓。三、護理過程與干預措施（一）術前護理干預1.心理護理實施：患兒入院時較為膽怯，不與醫(yī)護人員交流。責任護士主動與患兒接觸，通過玩玩具、講故事等方式與患兒建立信任關系。向患兒家屬詳細介紹先天性踝關節(jié)馬蹄內翻畸形的病因、發(fā)病機制、手術治療的必要性及預期效果，展示同類患兒術后康復的案例圖片和視頻，讓家屬對手術效果有直觀的認識。針對家屬擔心手術風險的問題，責任護士邀請主管醫(yī)生與家屬進行溝通，詳細解釋手術的過程、可能的風險及應對措施，緩解家屬的焦慮情緒。經過3天的心理干預，患兒能夠主動與護士交流，家屬焦慮情緒明顯緩解，表示愿意積極配合治療。2.皮膚護理落實：每日協(xié)助患兒用38-40℃溫水清洗雙足，清洗時重點清潔足底外側胼胝部位，用柔軟毛巾輕輕擦拭，避免用力揉搓。清洗后涂抹兒童專用潤膚露，保持皮膚滋潤。為患兒選擇寬松、柔軟的棉質襪子，避免襪子過緊壓迫足部。每日檢查患兒雙足皮膚情況，發(fā)現(xiàn)足底外側皮膚有輕度發(fā)紅時，及時增加翻身次數(shù)，避免*局部持續(xù)受壓，發(fā)紅部位涂抹氧化鋅軟膏保護皮膚。經過術前1周的皮膚護理，患兒雙足皮膚保持完整，無破損、壓瘡發(fā)生。3.術前準備執(zhí)行：協(xié)助患兒完成各項術前檢查，檢查結果均正常。術前1天為患兒進行皮膚準備，范圍包括雙下肢膝關節(jié)以下至足趾，用肥皂水清洗后，再用無菌生理鹽水擦拭，最后用碘伏消毒皮膚。術前晚給予患兒肥皂水灌腸，患兒配合良好。術前12小時禁食，6小時禁飲，術前30分鐘遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉0.5g靜脈滴注預防感染。4.功能鍛煉指導：責任護士親自示范踝關節(jié)被動活動訓練的方法，包括背伸、跖屈、內翻、外翻訓練。指導家屬協(xié)助患兒進行訓練，每次15分鐘，每日3次。訓練過程中注意觀察患兒的反應，避免引起患兒疼痛?；純簞傞_始訓練時踝關節(jié)活動度較小，經過1周的訓練，左側踝關節(jié)背伸角度從-5°改善至-2°，右側從-3°改善至0°，為手術奠定了良好基礎。（二）術后護理干預1.病情觀察與處理：患兒于2025年3月15日在全麻下行“雙踝關節(jié)馬蹄內翻畸形矯形術+跟腱延長術”，手術歷時2小時30分鐘，術中出血約50ml，術后安返病房?；夭》亢?，責任護士立即為患兒連接心電監(jiān)護儀，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓，每2小時記錄1次?；純盒g后體溫37.2℃，脈搏95次/分，呼吸21次/分，血壓90/55mmHg，生命體征平穩(wěn)。觀察手術切口敷料干燥，無滲血、滲液。雙足趾顏色紅潤，溫度正常，足背動脈搏動可觸及，感覺及活動良好。術后6小時內患兒未出現(xiàn)惡心、嘔吐等麻醉反應，神志清楚，精神狀態(tài)良好。術后第2天，患兒體溫37.8℃，責任護士考慮為術后吸收熱，給予物理降溫，如溫水擦浴、額頭貼退熱貼，鼓勵患兒多飲水。1小時后復測體溫37.3℃，體溫逐漸下降。術后第3天，患兒體溫恢復正常。2.疼痛護理實施：術后返回病房后，責任護士采用面部表情疼痛評分法（FPS-R）評估患兒疼痛程度，患兒表現(xiàn)為皺眉、哭鬧，疼痛評分為4分。遵醫(yī)囑給予氟比洛芬酯注射液50mg靜脈滴注，30分鐘后再次評估疼痛評分，患兒情緒穩(wěn)定，疼痛評分為2分。之后每4小時評估1次疼痛評分，術后12小時患兒疼痛評分為1分，未再給予鎮(zhèn)痛藥物。為轉移患兒注意力，責任護士為患兒播放喜歡的動畫片，給予玩具，患兒能夠安靜休息。術后第2天，患兒在活動時疼痛評分升至3分，遵醫(yī)囑口服布洛芬混懸液5ml，30分鐘后疼痛評分降至1分。術后3天，患兒疼痛明顯緩解，疼痛評分維持在0-1分。3.傷口護理操作：術后第1天為患兒換藥，揭開敷料時動作輕柔，避免牽拉切口。觀察切口愈合良好，無紅腫、滲血、滲液，切口邊緣整齊，肉芽組織新鮮。用碘伏消毒切口周圍皮膚，范圍為切口周圍10-，然后覆蓋無菌紗布，用膠布固定。之后每3天換藥1次，術后7天換藥時發(fā)現(xiàn)左側切口有少量淡黃色滲液，無異味，切口周圍皮膚無紅腫。立即報告醫(yī)生，醫(yī)生檢查后考慮為切口滲出液，給予更換敷料，加強觀察。術后10天換藥時，切口滲液消失，愈合良好。術后2周拆線，切口甲級愈合。4.體位護理執(zhí)行：術后患兒取平臥位，雙下肢用軟枕抬高30°，雙足之間放置軟枕，保持雙足中立位。責任護士每2小時協(xié)助患兒翻身1次，翻身時一手托住患兒臀部，一手托住手術部位，避免扭曲雙下肢。術后24小時內患兒翻身配合良好，無不適反應。術后第2天，患兒訴雙下肢抬高時有些不適，責任護士適當調整軟枕高度，將抬高角度調整為20°，患兒不適癥狀緩解。術后1周，根據患兒恢復情況，逐漸降低軟枕高度，直至患兒能夠平臥。5.功能鍛煉開展：術后第1-3天，指導患兒進行足趾主動屈伸訓練，每次10分鐘，每日3次。患兒剛開始訓練時足趾活動度較小，經過3天的訓練，足趾活動度明顯改善。術后第4-7天，指導患兒進行踝關節(jié)被動背伸、跖屈訓練，由責任護士協(xié)助進行，每次15分鐘，每日3次。訓練時動作輕柔，逐漸增加活動幅度，避免引起患兒疼痛。術后第7天，左側踝關節(jié)被動背伸角度達到5°，跖屈角度達到15°；右側踝關節(jié)被動背伸角度達到6°，跖屈角度達到16°。術后2周拆線后，指導患兒進行踝關節(jié)主動背伸、跖屈訓練，每次20分鐘，每日3次。術后1個月，患兒踝關節(jié)主動背伸角度左側達到8°，右側達到9°；跖屈角度左側達到20°，右側達到21°。指導患兒進行站立訓練，在助行器輔助下站立，每次5分鐘，每日3次。患兒剛開始站立時有些膽怯，責任護士在旁保護，鼓勵患兒勇敢嘗試。經過1周的站立訓練，患兒能夠在助行器輔助下站立15分鐘。術后2個月，指導患兒進行行走訓練，先在助行器輔助下行走，每次10分鐘，每日3次。逐漸過渡到脫離助行器獨立行走，每次5分鐘，每日3次。術后2個月末，患兒能夠獨立行走10分鐘，步態(tài)較前明顯改善。6.并發(fā)癥預防措施：術后遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉0.5g靜脈滴注，每日1次，連續(xù)使用5天，預防感染。鼓勵患兒早期進行足趾活動和踝關節(jié)被動活動，促進靜脈回流，預防深靜脈血栓形成。保持床鋪清潔干燥，協(xié)助患兒定時翻身，避免*局部皮膚長期受壓，預防壓瘡。術后整個過程中，患兒未發(fā)生感染、深靜脈血栓形成、壓瘡等并發(fā)癥。（三）出院前護理與指導患兒術后3周恢復良好，于2025年4月5日出院。出院前責任護士對患兒及家屬進行詳細的出院指導：1.傷口護理：保持傷口清潔干燥，避免沾水，若發(fā)現(xiàn)傷口有紅腫、滲液、裂開等情況，及時來院就診。2.功能鍛煉：繼續(xù)進行踝關節(jié)主動背伸、跖屈訓練，每次25-30分鐘，每日3次。堅持站立和行走訓練，逐漸增加活動時間和強度，避免過度勞累。3.矯形支具佩戴：出院后需佩戴定制的矯形支具，每日佩戴16小時以上，夜間睡覺時也需佩戴，佩戴期間注意觀察足部皮膚情況，避免壓傷。4.飲食指導：給予患兒高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如雞蛋、牛奶、魚肉、新鮮蔬菜和水果，促進傷口愈合和身體恢復。5.復查時間：術后1個月、3個月、6個月、1年來院復查，復查項目包括雙踝關節(jié)X線檢查、踝關節(jié)活動度評估等，根據復查結果調整康復計劃。6.注意事項：避免患兒進行劇烈運動，防止摔倒，保護好雙踝關節(jié)。四、護理反思與改進（一）護理過程中的亮點1.個性化心理護理：針對患兒年齡小、膽怯的特點，采用玩玩具、講故事等方式建立信任關系，同時為家屬提供詳細的疾病知識和手術信息，展示康復案例，有效緩解了患兒和家屬的不良情緒，提高了治療依從性。2.精細化皮膚護理：術前每日檢查患兒雙足皮膚情況，及時發(fā)現(xiàn)并處理皮膚發(fā)紅問題，術后保持傷口敷料清潔干燥，嚴格遵守無菌操作原則，確保了手術切口甲級愈合，未發(fā)生皮膚破損和感染。3.循序漸進的功能鍛煉：根據患兒術后恢復情況，分階段制定并實施功能鍛煉計劃，從足趾活動到踝關節(jié)被動活動，再到主動活動、站立和行走訓練，循序漸進，逐步增加活動強度和時間，有效促進了踝關節(jié)功能的恢復。4.多學科協(xié)作：與主管醫(yī)生、康復師密切配合，共同制定治療和康復計劃，及時溝通患兒病情變化，確保了護理措施的科學性和有效性。（二）護理過程中存在的不足1.康復訓練依從性監(jiān)測不足：術后功能鍛煉是一個長期的過程，雖然在住院期間患兒能夠配合訓練，但出院后家屬對康復訓練的重視程度和執(zhí)行力度可能會下降。在護理過程中，對家屬康復訓練依從性的監(jiān)測和指導不夠全面，缺乏有效的x機制。2.心理護理深度不夠：雖然在術前和術后對患兒和家屬進行了心理護理，但主要集中在緩解焦慮和恐懼情緒上，對患兒長期因肢體畸形可能產生的自卑心理關注不足，缺乏針對性的心理干預措施。3.疼痛評估工具的選擇有待優(yōu)化：對于4歲兒童，面部表情疼痛評分法（FPS-R）雖然適用，但在患兒哭鬧或情緒不穩(wěn)定時，評估結果可能存在一定的偏差。在護理過程中，未能結合其他評估方法，如行為評估法，提高疼痛評估的準確性。4.出院指導的形式單一：出院指導主要采用口