臨床麻醉記錄單規(guī)范填寫指南麻醉記錄單作為圍術(shù)期麻醉管理的核心醫(yī)療文書，既承載著術(shù)中生命體征監(jiān)測、用藥操作的實時軌跡，也是術(shù)后復盤、醫(yī)療質(zhì)量追溯及法律糾紛處置的關(guān)鍵依據(jù)。規(guī)范填寫麻醉記錄單，是麻醉醫(yī)師專業(yè)素養(yǎng)的直觀體現(xiàn)，更是保障患者安全、規(guī)避醫(yī)療風險的核心環(huán)節(jié)。本文從臨床實踐出發(fā)，梳理麻醉記錄單的填寫邏輯、關(guān)鍵要點及常見誤區(qū)，助力麻醉同仁提升記錄的規(guī)范性與實用性。一、麻醉記錄單的核心構(gòu)成與填寫邏輯臨床麻醉記錄單通常涵蓋患者基本信息、術(shù)前評估、麻醉實施過程、術(shù)中生命體征、麻醉用藥與操作、術(shù)中事件、術(shù)后交接等模塊，各模塊需圍繞“麻醉安全管理”的核心邏輯展開：術(shù)前評估需為麻醉方案提供客觀依據(jù)（如ASA分級、困難氣道風險、過敏史）；術(shù)中記錄需實時反映患者生命體征波動、麻醉藥物/操作的干預效果；術(shù)后交接需明確患者轉(zhuǎn)歸狀態(tài)，為后續(xù)診療提供清晰指引。二、關(guān)鍵模塊的規(guī)范填寫要點（一）患者基本信息與術(shù)前評估1.基本信息：姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱、ASA分級、術(shù)前診斷需與病歷完全一致。ASA分級應嚴格依據(jù)患者術(shù)前生理狀態(tài)（如ASAⅢ級需注明“慢性心衰代償期”等具體依據(jù)），避免主觀臆斷。2.術(shù)前評估：重點記錄麻醉相關(guān)風險因素，如：氣道評估：Mallampati分級、甲頦距離、是否存在張口受限；心肺功能：慢性阻塞性肺疾?。–OPD）病史、近期心梗史；過敏史：明確過敏原（如“對乳膠過敏”），而非籠統(tǒng)寫“過敏體質(zhì)”。（二）麻醉實施與術(shù)中管理記錄1.麻醉誘導與維持誘導階段：記錄藥物（如丙泊酚、依托咪酯、羅庫溴銨）的劑量（mg/kg或μg/kg）、給藥途徑（靜注/泵注）、時間，及患者反應（如“靜注丙泊酚100mg后，患者睫毛反射消失，無嗆咳”）。氣管插管需記錄導管型號、深度（如“7.5#氣管導管，距門齒22cm”）、插管是否順利（如“喉鏡暴露Ⅱ級，插管1次成功”）。維持階段：標注麻醉藥物（如瑞芬太尼、七氟烷）的輸注速率（μg/kg·min或%濃度）、劑量調(diào)整時間，結(jié)合麻醉深度監(jiān)測（如BIS值、MAC值）或臨床體征（如“自主呼吸恢復，TOF=2/4”）調(diào)整用藥。2.生命體征監(jiān)測常規(guī)每5~15分鐘記錄血壓（收縮壓/舒張壓）、心率、血氧飽和度（SpO?）、體溫，手術(shù)刺激強烈（如開腹、止血）、循環(huán)波動時需加密記錄（如每2分鐘1次）。異常值需標注原因與處理措施，例如：“BP80/50mmHg（14:20），因失血約300ml，予麻黃堿6mg靜注后，14:22回升至105/65mmHg”。（三）麻醉用藥與操作記錄藥物記錄：需包含名稱、劑量、濃度、給藥時間、途徑，避免模糊表述。例如：“瑞芬太尼0.1μg/kg·min泵注（14:00-15:00）”，而非“持續(xù)泵注瑞芬太尼”。操作記錄：如動脈穿刺、椎管內(nèi)麻醉，需記錄時間、部位、是否順利、并發(fā)癥及處理。例如：“13:30行L2-3硬膜外穿刺，突破感明顯，回抽無血/腦脊液，置管3cm，過程順利”；若出現(xiàn)并發(fā)癥（如“硬膜外穿刺誤入血管，予更換間隙重新穿刺”），需詳細記錄。（四）術(shù)中事件與術(shù)后交接術(shù)中事件：突發(fā)心律失常、過敏反應、大出血等需記錄時間、表現(xiàn)、處理措施、轉(zhuǎn)歸。例如：“14:30突發(fā)室速，予利多卡因50mg靜注后，14:32轉(zhuǎn)為竇性心律，心率95次/分”。術(shù)后交接：明確患者清醒程度（睜眼、遵囑動作）、呼吸功能（潮氣量、呼吸頻率）、疼痛評分（如VAS3分）、帶管情況（氣管導管/喉罩）、送返去向（ICU/普通病房），并記錄交接時間與接收方簽字。三、常見填寫誤區(qū)與規(guī)避策略（一）信息缺失：術(shù)前評估“走過場”誤區(qū)：漏填ASA分級、困難氣道風險，導致麻醉方案評估不足。規(guī)避：術(shù)前核查病歷，與主管醫(yī)師、患者（或家屬）溝通，確?！斑^敏史、既往麻醉史、心肺功能”等關(guān)鍵信息完整。（二）記錄不及時：“事后補記”失真誤區(qū)：術(shù)中生命體征、用藥操作事后回憶補記，數(shù)據(jù)與實際脫節(jié)。規(guī)避：養(yǎng)成實時記錄習慣，利用麻醉信息系統(tǒng)自動采集功能（如生命體征實時上傳）；手工記錄時，標注精確時間（如“14:05靜注羅庫溴銨50mg”）。（三）表述模糊：“定性”而非“定量”誤區(qū)：用“少量出血”“生命體征平穩(wěn)”等模糊表述，缺乏臨床參考價值。規(guī)避：量化或具體描述，例如“出血約300ml”“BP120/80mmHg，HR75次/分，SpO?99%”。（四）用藥記錄不規(guī)范：“只寫藥名，漏關(guān)鍵信息”誤區(qū)：僅記錄“給丙泊酚”，未標注劑量、途徑、時間。規(guī)避：嚴格遵循“藥名+劑量（含單位）+途徑+時間”格式，例如“丙泊酚100mg（2mg/kg）靜注，13:05”。四、質(zhì)量管控與法律意義（一）質(zhì)量管控：從“記錄”到“管理”的閉環(huán)科室層面：定期抽查麻醉記錄單，反饋“信息缺失、表述模糊”等問題，組織案例分析培訓，統(tǒng)一填寫規(guī)范。個人層面：術(shù)后24小時內(nèi)自查記錄，確?！皶r間線、用藥量、生命體征波動”與術(shù)中實際完全一致。（二）法律意義：醫(yī)療糾紛的“核心證據(jù)”麻醉記錄單是醫(yī)療糾紛中判定“診療行為是否符合規(guī)范”的關(guān)鍵依據(jù)。記錄的真實性、完整性直接影響責任判定——例如，術(shù)中未記錄“過敏史”卻使用致敏藥物，或生命體征異常未處理，易被認定為“診療過失”。規(guī)范填寫既是醫(yī)療質(zhì)量要求，更是自我保護的法律屏障。結(jié)語麻醉記錄單是麻醉醫(yī)師的“術(shù)中日志”，每一個數(shù)據(jù)、每一句描述都承載著患者安全與醫(yī)療質(zhì)量的責任。規(guī)范填寫不僅是“完成文書”，更是對麻醉過程的系統(tǒng)復盤、