先天性闊韌帶缺失的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者女性，28歲，已婚未育，因“反復下腹部疼痛3年，加重伴腰骶部墜脹1周”于2025年6月15日入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，周期28-30天，經(jīng)期5-6天，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)史。3年前無明顯誘因出現(xiàn)下腹部隱痛，呈間歇性，勞累后加重，休息后可緩解，未予系統(tǒng)診治。1周前上述癥狀加重，疼痛程度增至VAS評分6分，伴腰骶部墜脹感，偶有尿頻、排便不盡感，無發(fā)熱、惡心嘔吐，無陰道異常出血及分泌物增多。為求進一步診治來我院就診，門診以“盆腔痛原因待查”收入婦科病房。（二）現(xiàn)病史詳細描述患者3年前首次出現(xiàn)下腹部疼痛，疼痛位于臍下4指處，呈持續(xù)性隱痛，無放射痛，疼痛VAS評分3-4分，與月經(jīng)周期無明顯關聯(lián)。曾在外院行婦科超聲檢查提示“子宮位置稍偏左，雙側附件未見明顯異?！?，給予“布洛芬緩釋膠囊”口服后疼痛可緩解，但停藥后癥狀反復。近1年來疼痛發(fā)作頻率增加，由原來的每月1-2次增至每周2-3次，疼痛程度較前加重，VAS評分可達5分，伴腰部酸脹感。1周前患者因勞累后出現(xiàn)下腹部疼痛明顯加劇，呈持續(xù)性脹痛，VAS評分6-7分，腰骶部墜脹感明顯，影響日常生活及睡眠，夜間需服用“對乙酰氨基酚片”才能入睡。為明確診斷，遂來我院就診，門診行盆腔MRI檢查提示“先天性左側闊韌帶缺失，子宮輕度左旋，左側附件區(qū)與乙狀結腸系膜粘連”，為進一步治療收入院。患者自發(fā)病以來，精神狀態(tài)尚可，食欲稍差，睡眠欠佳，大小便基本正常，體重無明顯變化。（三）既往史與個人史既往體健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結核等傳染病史。否認手術、外傷史，否認輸血史。否認食物、藥物過敏史。預防接種史隨當?shù)赜媱澝庖?。個人史：生于原籍，無長期外地居住史，無煙酒嗜好，無特殊職業(yè)暴露史。月經(jīng)史：14歲初潮，周期28-30天，經(jīng)期5-6天，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)，末次月經(jīng)2025年6月8日?；橛罚?5歲結婚，配偶體健，婚后未避孕，未孕。家族史：父母健在，否認家族中有類似疾病史，否認遺傳性疾病史。（四）體格檢查入院查體：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP115/75mmHg，身高162-，體重55kg，BMI20.9kg/m2。神志清楚，精神狀態(tài)尚可，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張。下腹部輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。肛門直腸指檢：直腸黏膜光滑，未觸及腫塊，指套退出無染血。婦科檢查：外陰發(fā)育正常，已婚未產型；陰道通暢，黏膜光滑，分泌物量中，色白，無異味；宮頸光滑，大小正常，無舉痛及搖擺痛；子宮前位，稍大，質中，活動度稍差，輕度左旋，子宮左側壁壓痛明顯；左側附件區(qū)未觸及明顯包塊，壓痛陽性；右側附件區(qū)未觸及異常，無壓痛。（五）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：WBC6.5×10?/L，N62%，L35%，Hb125g/L，PLT230×10?/L；尿常規(guī)：尿蛋白（-），尿糖（-），白細胞（-），紅細胞（-）；糞常規(guī)+潛血：未見異常；肝腎功能：ALT25U/L，AST22U/L，總膽紅素10.5μmol/L，尿素氮4.2mmol/L，肌酐65μmol/L；電解質：K?3.8mmol/L，Na?1xmmol/L，Cl?102mmol/L；血糖：5.1mmol/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，TT16.8s，F(xiàn)IB3.2g/L；腫瘤標志物（CA125、CA199、CEA、AFP）均在正常參考范圍內。2.影像學檢查：婦科超聲（2025年6月14日，我院門診）：子宮前位，大小約5.2-×4.1-×3.8-，肌層回聲均勻，內膜厚約0.8-，居中。左側luan巢大小約2.8-×1.8-，右側luan巢大小約3.0-×2.0-，雙側luan巢內均可見數(shù)個小luan泡。子宮左側方未見明顯闊韌帶回聲，子宮輕度左旋，左側附件區(qū)與乙狀結腸系膜分界欠清。盆腔內未見明顯液性暗區(qū)。盆腔MRI（2025年6月14日，我院門診）：子宮形態(tài)、大小正常，肌層信號均勻，內膜信號正常。左側闊韌帶結構缺失，子宮體輕度向左偏移，左側luan巢位于子宮左后方，與乙狀結腸系膜粘連，右側闊韌帶結構完整，右側附件區(qū)未見明顯異常。盆腔內未見腫大淋巴結及積液。3.其他檢查：心電圖：竇性心律，大致正常心電圖；胸部X線片：雙肺紋理清晰，心膈未見異常。（六）診斷與病情分析根據(jù)患者的病史、體格檢查及輔助檢查結果，目前診斷為：1.先天性左側闊韌帶缺失；2.盆腔粘連（左側附件區(qū)與乙狀結腸系膜）；3.慢性盆腔痛。病情分析：先天性闊韌帶缺失是一種罕見的女性生殖系統(tǒng)先天性畸形，由于闊韌帶具有固定子宮、luan巢及輸luan管的作用，左側闊韌帶缺失導致子宮失去正常的支撐結構，出現(xiàn)輕度左旋，同時左側附件區(qū)與乙狀結腸系膜發(fā)生粘連，進而引起反復的下腹部疼痛及腰骶部墜脹感?；颊卟〕梯^長，癥狀反復發(fā)作，已影響其日常生活質量，且患者已婚未育，長期的盆腔疼痛及粘連可能對生育功能造成影響，需積極進行治療及護理干預。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.慢性疼痛：與先天性闊韌帶缺失導致子宮位置異常、盆腔粘連有關。2.焦慮：與疾病罕見、對治療及預后不確定、擔心生育功能有關。3.知識缺乏：與對先天性闊韌帶缺失的疾病知識、治療方法及自我護理措施不了解有關。4.有感染的風險：與可能進行手術治療、機體抵抗力下降有關。5.睡眠形態(tài)紊亂：與疼痛、焦慮有關。（二）護理目標1.患者疼痛程度減輕，VAS評分降至3分以下，疼痛發(fā)作頻率減少。2.患者焦慮情緒緩解，能主動表達內心感受，對疾病治療及預后有一定的認知和信心。3.患者及家屬能掌握先天性闊韌帶缺失的相關疾病知識、治療方法及自我護理要點。4.患者住院期間無感染發(fā)生，體溫、血常規(guī)等感染指標維持在正常范圍。5.患者睡眠質量改善，睡眠時間達到每晚7-8小時，睡眠滿意度提高。（三）護理措施制定1.疼痛護理：（1）評估患者疼痛情況：每日定時評估患者疼痛的部位、性質、程度（VAS評分）、發(fā)作頻率及持續(xù)時間，記錄于疼痛護理單上。（2）體位護理：指導患者采取舒適的體位，如右側臥位，以減輕子宮對左側附件及周圍組織的牽拉，緩解疼痛。避免長時間站立、久坐及劇烈運動。（3）物理止痛：給予下腹部熱敷，溫度以40-45℃為宜，每次20-30分鐘，每日2-3次，注意防止燙傷。（4）藥物止痛：遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎藥，如布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時一次，觀察藥物療效及不良反應，如胃腸道不適等。（5）心理干預：通過傾聽、溝通等方式，給予患者心理支持，分散其對疼痛的注意力，如引導患者聽輕音樂、看喜歡的書籍等。2.焦慮護理：（1）建立良好的護患關系：主動與患者溝通交流，態(tài)度和藹、耐心，了解患者的內心顧慮和需求，給予及時的回應和幫助。（2）疾病知識宣教：向患者詳細講解先天性闊韌帶缺失的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預后，展示相關的解剖圖片和資料，讓患者對疾病有更直觀的認識，減輕其因未知而產生的焦慮。（3）介紹治療成功案例：向患者介紹類似疾病的治療成功案例，增強其治療信心。（4）家庭支持：鼓勵患者家屬多陪伴、關心患者，給予情感支持，讓患者感受到家庭的溫暖。（5）放松訓練：指導患者進行深呼吸放松訓練，每日2次，每次10-15分鐘，幫助其緩解焦慮情緒。3.知識缺乏護理：（1）制定個性化的健康教育計劃：根據(jù)患者的文化程度、接受能力，制定通俗易懂的健康教育計劃，分階段進行宣教。（2）疾病知識講解：詳細講解先天性闊韌帶缺失的相關知識，包括疾病的發(fā)生機制、對身體的影響、治療方案（如保守治療、手術治療的適應證、方法及注意事項）。（3）自我護理指導：指導患者注意休息，避免勞累；保持外陰清潔，預防感染；飲食清淡，富含營養(yǎng)，避免辛辣刺激性食物；遵醫(yī)囑服藥，定期復查。（4）生育指導：向患者及家屬講解疾病對生育的可能影響，介紹相關的生育咨詢和輔助生殖技術信息，如需可協(xié)助聯(lián)系生殖科醫(yī)生進行會診。（5）健康教育效果評價：通過提問、讓患者復述等方式，評價患者及家屬對知識的掌握程度，及時調整宣教內容和方式。4.感染預防護理：（1）病情觀察：密切觀察患者體溫、血常規(guī)等感染指標，觀察下腹部疼痛、陰道分泌物的性質、顏色及量等變化，如有異常及時報告醫(yī)生。（2）無菌操作：如患者需進行婦科檢查、陰道沖洗等操作時，嚴格遵守無菌操作原則，防止醫(yī)源性感染。（3）皮膚黏膜護理：保持患者外陰清潔干燥，每日用溫水清洗外陰，勤換內褲，內褲選擇棉質、寬松的款式。（4）飲食護理：鼓勵患者進食富含蛋白質、維生素的食物，如瘦肉、魚類、新鮮蔬菜水果等，增強機體抵抗力。（5）用藥護理：遵醫(yī)囑給予預防性抗生素時，嚴格按照醫(yī)囑的劑量、時間、方法給藥，觀察藥物的療效及不良反應。5.睡眠護理：（1）創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境：保持病房安靜、整潔、光線柔和，溫度適宜（22-24℃），濕度適中（50%-60%）。（2）睡前護理：指導患者睡前避免飲用濃茶、咖啡等刺激性飲品，避免劇烈運動和情緒激動?？山o予溫水泡腳，促進睡眠。（3）疼痛管理：確保疼痛得到有效控制，避免因疼痛影響睡眠。（4）心理護理：緩解患者的焦慮情緒，幫助其建立良好的睡眠心態(tài)。（5）睡眠評估：每日評估患者的睡眠情況，包括睡眠時間、睡眠質量、睡眠滿意度等，記錄于護理記錄單上，根據(jù)評估結果調整護理措施。三、護理過程與干預措施（一）入院初期護理（入院第1-2天）患者入院后，責任護士首先熱情接待，向患者及家屬介紹病房環(huán)境、規(guī)章制度、主管醫(yī)生及責任護士，幫助患者熟悉新環(huán)境，消除陌生感。立即為患者測量生命體征，T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP115/75mmHg，生命體征平穩(wěn)。詳細詢問患者病史，包括現(xiàn)病史、既往史、月經(jīng)史、婚育史等，完成護理評估單的填寫。根據(jù)患者的疼痛情況，給予VAS評分，評分為6分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服。指導患者采取右側臥位休息，避免左側臥位加重疼痛。給予下腹部熱敷，溫度42℃，每次25分鐘，每日2次，熱敷后患者主訴疼痛有所緩解，VAS評分降至5分。針對患者的焦慮情緒，責任護士主動與患者溝通，了解到患者主要擔心疾病的治療效果及對生育的影響。護士向患者詳細講解了先天性闊韌帶缺失的疾病知識，說明目前的病情及治療方案，告知患者通過積極的治療和護理，疼痛癥狀可以得到緩解，生育問題也可以通過后續(xù)的評估和治療來解決。同時，向患者介紹了科室類似疾病的治療成功案例，鼓勵患者樹立治療信心?；颊咔榫w逐漸平穩(wěn)，表示愿意積極配合治療。進行入院健康教育，向患者及家屬發(fā)放疾病健康教育手冊，講解疾病的相關知識、治療流程及注意事項。指導患者保持外陰清潔，每日用溫水清洗外陰，勤換內褲。飲食上給予清淡、易消化、富含營養(yǎng)的食物，如小米粥、雞蛋羹等。告知患者各項檢查的目的、時間及注意事項，協(xié)助患者完成各項輔助檢查，如血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、盆腔MRI等。（二）治療期間護理（入院第3-7天）患者入院后完善各項檢查，醫(yī)生根據(jù)檢查結果，決定先給予保守治療，包括止痛、抗炎、改善盆腔循環(huán)等治療，觀察癥狀改善情況，再評估是否需要手術治療。遵醫(yī)囑給予靜脈輸注頭孢曲松鈉2.0g+0.9%氯化鈉注射液100ml，每日1次，用于預防感染；給予鹽酸左氧氟沙星注射液0.5g+0.9%氯化鈉注射液250ml，每日1次，用于抗炎治療；給予丹參注射液20ml+5%葡萄糖注射液250ml，每日1次，用于改善盆腔循環(huán)。在用藥過程中，責任護士嚴格遵守三查七對制度，密切觀察患者有無藥物不良反應。如輸注頭孢曲松鈉時，觀察患者有無皮疹、瘙癢等過敏反應；輸注鹽酸左氧氟沙星注射液時，觀察患者有無胃腸道不適、頭暈等癥狀?；颊咴谟盟幤陂g未出現(xiàn)明顯不良反應。每日定時為患者測量體溫，均在36.5-37.0℃之間，血常規(guī)檢查結果正常，無感染跡象。疼痛護理方面，每日定時評估患者疼痛情況，記錄VAS評分。入院第3天，患者VAS評分降至4分，疼痛發(fā)作頻率減少至每日1-2次；入院第5天，VAS評分降至3分以下，疼痛癥狀明顯緩解。繼續(xù)給予患者下腹部熱敷，調整熱敷溫度為40℃，每次30分鐘，每日2次。指導患者進行深呼吸放松訓練，每日2次，每次15分鐘，幫助患者緩解疼痛和焦慮情緒。睡眠護理方面，創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，病房夜間保持安靜，關閉不必要的燈光。指導患者睡前用溫水泡腳，避免睡前看手機、電視等。患者睡眠質量逐漸改善，入院第3天睡眠時間達到6小時，入院第5天睡眠時間達到7小時，睡眠滿意度提高。健康教育方面，繼續(xù)向患者及家屬講解疾病的治療x和自我護理要點。指導患者正確服藥，告知患者藥物的作用、劑量及注意事項。鼓勵患者適當進行床上活動，如翻身、四肢活動等，避免長時間臥床導致血栓形成?；颊呒凹覍賹膊≈R的掌握程度逐漸提高，能夠復述主要的自我護理措施。（三）出院前護理（入院第8-10天）患者經(jīng)過10天的保守治療后，下腹部疼痛及腰骶部墜脹感明顯緩解，VAS評分穩(wěn)定在2分左右，無明顯疼痛發(fā)作。精神狀態(tài)良好，食欲、睡眠正常，大小便正常。復查血常規(guī)、肝腎功能等指標均在正常范圍。醫(yī)生評估患者病情后，決定準予出院，出院后繼續(xù)口服藥物治療，定期復查。出院前，責任護士為患者進行詳細的出院指導：（1）用藥指導：遵醫(yī)囑口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，每12小時一次，連續(xù)服用1周；口服婦科千金片4片，每日3次，連續(xù)服用2周。告知患者按時服藥，不可自行增減劑量或停藥，觀察藥物不良反應，如有不適及時就醫(yī)。（2）休息與活動：出院后注意休息，避免勞累，保證充足的睡眠。逐漸增加活動量，避免劇烈運動和重體力勞動。（3）飲食指導：飲食清淡、富含營養(yǎng)，多吃新鮮蔬菜水果、瘦肉、魚類等，避免辛辣刺激性食物。（4）個人衛(wèi)生：保持外陰清潔干燥，每日用溫水清洗外陰，勤換內褲，避免盆浴，可選擇淋浴。（5）復查指導：出院后1個月來院復查婦科超聲，觀察子宮位置及盆腔粘連情況；如出現(xiàn)下腹部疼痛加重、陰道異常出血、發(fā)熱等癥狀，及時來院就診。（6）生育咨詢：建議患者出院后3個月可到生殖科進行生育評估，根據(jù)評估結果制定生育計劃。為患者及家屬提供出院健康教育手冊和聯(lián)系ka，告知患者科室的咨詢電hua，方便患者出院后咨詢相關問題。責任護士與患者及家屬進行溝通，了解其對出院指導內容的掌握情況，患者及家屬均表示理解并能復述主要內容。對患者進行出院滿意度調查，患者滿意度為98%。四、護理反思與改進（一）護理過程中的優(yōu)點1.護理評估全面細致：入院時對患者的病史、體格檢查、輔助檢查等進行了全面的評估，準確做出了護理診斷，為制定個性化的護理計劃奠定了基礎。在護理過程中，密切觀察患者的病情變化，及時調整護理措施，確保護理工作的針對性和有效性。2.疼痛管理措施有效：針對患者的慢性疼痛，采取了體位護理、物理止痛、藥物止痛及心理干預相結合的綜合護理措施。通過每日定時評估疼痛情況，及時調整疼痛護理方案，患者的疼痛癥狀得到了明顯緩解，VAS評分從入院時的6分降至出院時的2分，提高了患者的舒適度和生活質量。3.心理護理到位：患者因疾病罕見及擔心生育功能而產生焦慮情緒，責任護士主動與患者溝通交流，耐心傾聽其內心顧慮，通過疾病知識宣教、介紹成功案例、家庭支持等方式，有效緩解了患者的焦慮情緒，幫助患者樹立了治療信心，積極配合治療和護理。4.健康教育形式多樣：采用發(fā)放健康教育手冊、口頭講解、提問復述等多種形式對患者及家屬進行健康教育，內容涵蓋疾病知識、治療方法、自我護理要點及生育指導等方面。根據(jù)患者的接受能力調整宣教內容和方式，提高了患者及家屬對疾病知識的掌握程度，為患者出院后的自我護理打下了良好的基礎。5.團隊協(xié)作良好：在護理過程中，責任護士與主管醫(yī)生、其他護士密切配合，及時溝通患者的病情變化和護理需求，共同制定和調整治療護理方案。如在患者用藥過程中，護士密切觀察藥物不良反應，及時向醫(yī)生報告，確保患者用藥安全。（二）護理過程中存在的不足1.對先天性闊韌帶缺失疾病的認知不足：由于該疾病較為罕見，護理人員在患者入院初期對疾病的病因、病理生理機制及護理要點的掌握不夠深入，在進行疾病知識宣教時，部分內容講解不夠透徹，需要查閱相關資料后才能準確回答患者的疑問。2.疼痛評估工具單一：在疼痛評估過程中，主要采用VAS評分法，雖然該方法簡單易行，但對于患者疼痛的性質、伴隨癥狀等方面的評估不夠全面，可能影響疼痛護理措施的精準性。3.健康教育的深度和廣度有待加強：雖然對患者及家屬進行了健康教育，但在內容的深度和廣度上還存在不足。如在生育指導方面，僅簡單介紹了生育咨詢和輔助生殖技術的信息，未對患者的具體生育評估流程和注意事項進行詳細講解。4.出院后的延續(xù)性護理計劃不完善：出院時雖然給予了患者詳細的出院指導，但未建立出院后的延續(xù)性護理機制，如定期電hua隨訪、線上咨詢等，無法及時了解患者出院后的病情變化和自我護理情況，不利于對患者進行長期的護理干預。（三）改進措施1.