先天性面中部凹陷的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者王某，女，12歲，因“面部輪廓異常12年，加重伴自卑情緒2年”于2025年3月10日入院。患者系G1P1，足月順產(chǎn)，出生時(shí)體重3.2kg，Apgar評分10分。父母非近親結(jié)婚，否認(rèn)孕期感染、服藥及接觸有害物質(zhì)史。家族中無類似面部畸形患者。（二）主訴與現(xiàn)病史患者自出生后即被家屬發(fā)現(xiàn)面部輪廓與正常嬰兒不同，主要表現(xiàn)為鼻梁低平、眼距增寬，但未予重視。隨著年齡增長，面中部凹陷逐漸明顯，尤其是近2年進(jìn)入青春期后，患者自我意識(shí)增強(qiáng)，對自身面部外觀極度敏感，出現(xiàn)明顯自卑情緒，不愿與人交往，甚至影響到正常的學(xué)習(xí)和生活。為求進(jìn)一步診治，家屬帶其至我院就診，門診以“先天性面中部凹陷”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)尚可，食欲、睡眠正常，大小便無異常，體重?zé)o明顯變化。（三）既往史與家族史既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。無手術(shù)、外傷史，無輸血史，無食物、藥物過敏史。預(yù)防接種按國家計(jì)劃進(jìn)行。家族中三代內(nèi)無類似面部畸形患者，無遺傳性疾病史。（四）體格檢查體溫36.5℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓110/70mmHg，體重42kg，身高152-。神志清楚，精神狀態(tài)良好，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，毛發(fā)分布均勻。眼距增寬，約3.5-（正常兒童眼距約2.5-3.0-），雙眼球運(yùn)動(dòng)自如，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。鼻梁低平，鼻根凹陷明顯，鼻翼發(fā)育尚可。面中部凹陷，上頜骨發(fā)育不足，下頜骨相對前突，咬合關(guān)系尚可，張口度正常，口腔黏膜光滑，牙齦無紅腫，牙齒排列整齊。雙耳外觀正常，聽力正常。頸部柔軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，活動(dòng)自如，生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.面部三維CT檢查：上頜骨前后徑縮短，上頜竇發(fā)育較小，額竇發(fā)育正常，下頜骨形態(tài)及位置基本正常，鼻中隔居中，雙側(cè)眼眶形態(tài)基本正常，眼距稍寬。測量數(shù)據(jù)：上頜骨長度（從鼻根點(diǎn)至翼上頜裂點(diǎn)）約58mm（同齡兒童正常均值約65mm），上頜骨高度（從眶下點(diǎn)至牙槽嵴點(diǎn)）約42mm（同齡兒童正常均值約48mm）。2.頭顱X線側(cè)位片：顯示上頜骨后縮，SNA角（蝶鞍-鼻根-上牙槽座角）75°（正常范圍80°-85°），SNB角（蝶鞍-鼻根-下牙槽座角）80°（正常范圍78°-83°），ANB角（上牙槽座角-下牙槽座角）-5°（正常范圍0°-5°），提示上頜骨發(fā)育不足。3.血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)均正常。4.肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂均在正常范圍內(nèi)。5.凝血功能檢查：PT12.5s，APTT35.2s，TT16.8s，F(xiàn)IB2.8g/L，均正常。6.傳染病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）均為陰性。（六）護(hù)理評估1.生理評估：患者面中部凹陷明顯，上頜骨發(fā)育不足，眼距增寬，但無明顯生理功能障礙，如呼吸、吞咽、咀嚼功能均正常。皮膚黏膜完整，無破損及感染跡象。營養(yǎng)狀況良好，體重、身高在同齡兒童正常范圍內(nèi)。2.心理評估：患者為青春期女性，自我形象感知強(qiáng)烈，因面部畸形出現(xiàn)明顯自卑情緒，性格內(nèi)向，不愿與人交流，害怕被他人嘲笑。在與醫(yī)護(hù)人員溝通時(shí)，表現(xiàn)出明顯的緊張和不安，對治療效果存在擔(dān)憂。3.社會(huì)功能評估：患者因自卑情緒，社交活動(dòng)明顯減少，與同學(xué)、朋友的交往逐漸疏遠(yuǎn)，學(xué)習(xí)注意力受到一定影響，成績較之前有所下降。家屬對患者的病情十分關(guān)心，但缺乏相關(guān)疾病知識(shí)，對治療和護(hù)理存在困惑。4.疾病認(rèn)知評估：患者及家屬對先天性面中部凹陷的病因、治療方法、預(yù)后及護(hù)理要點(diǎn)了解甚少，僅知道面部外觀異常，對治療的必要性和可行性認(rèn)識(shí)不足。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.自我形象紊亂與面部畸形有關(guān)。2.焦慮與對疾病認(rèn)知不足、擔(dān)心治療效果及術(shù)后恢復(fù)有關(guān)。3.知識(shí)缺乏與缺乏先天性面中部凹陷的疾病知識(shí)、治療及護(hù)理相關(guān)知識(shí)有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥：感染、出血、疼痛（若行手術(shù)治療）。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者及家屬能夠正確認(rèn)識(shí)面部畸形，患者自卑情緒得到緩解，自我形象認(rèn)同感有所提高，能夠主動(dòng)與人交流。2.患者焦慮情緒減輕，能夠積極配合治療和護(hù)理工作。3.患者及家屬掌握先天性面中部凹陷的相關(guān)疾病知識(shí)、治療方法及護(hù)理要點(diǎn)。4.若行手術(shù)治療，患者術(shù)后無感染、出血等并發(fā)癥發(fā)生，疼痛得到有效控制。（三）護(hù)理措施1.心理護(hù)理（1）建立良好的護(hù)患關(guān)系：主動(dòng)與患者及家屬溝通交流，態(tài)度和藹、親切，耐心傾聽患者的內(nèi)心感受和需求，給予充分的理解和尊重。鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的情緒，對患者的痛苦表示同情，讓患者感受到被關(guān)心和重視。（2）認(rèn)知干預(yù)：向患者及家屬詳細(xì)講解先天性面中部凹陷的病因、發(fā)病機(jī)制、治療方法及預(yù)后，展示成功治療的案例圖片和視頻，讓患者及家屬了解到通過治療可以改善面部外觀，增強(qiáng)其治療的信心。同時(shí)，引導(dǎo)患者正確看待面部畸形，認(rèn)識(shí)到每個(gè)人都有自己的獨(dú)特之處，面部外觀并不是衡量個(gè)人價(jià)值的唯一標(biāo)準(zhǔn)，培養(yǎng)患者積極樂觀的人生態(tài)度。（3）情緒疏導(dǎo)：鼓勵(lì)患者多與同學(xué)、朋友交流，參加一些自己感興趣的活動(dòng)，轉(zhuǎn)移注意力，緩解自卑情緒?？梢匝埿睦磲t(yī)生進(jìn)行會(huì)診，對患者進(jìn)行專業(yè)的心理疏導(dǎo)和干預(yù)，幫助患者調(diào)整心理狀態(tài)。2.飲食護(hù)理（1）給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如雞蛋、牛奶、魚肉、新鮮蔬菜和水果等，保證患者營養(yǎng)攝入充足，促進(jìn)身體發(fā)育。（2）避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、花椒、生姜等，以免刺激胃腸道，影響營養(yǎng)吸收。（3）指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，定時(shí)定量進(jìn)食，細(xì)嚼慢咽，避免暴飲暴食。3.面部皮膚護(hù)理（1）保持面部皮膚清潔干燥，指導(dǎo)患者每天用溫水清洗面部，避免使用刺激性強(qiáng)的洗面奶和護(hù)膚品。（2）觀察面部皮膚情況，若出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、瘙癢、破損等異常情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并給予相應(yīng)的處理。4.功能鍛煉指導(dǎo)（1）指導(dǎo)患者進(jìn)行面部肌肉功能鍛煉，如鼓腮、微笑、張口閉口等動(dòng)作，每天3-4次，每次10-15分鐘，以促進(jìn)面部肌肉發(fā)育，改善面部外觀。（2）指導(dǎo)患者進(jìn)行口腔功能鍛煉，如咀嚼、吞咽等動(dòng)作，以保持口腔功能正常。5.疾病知識(shí)宣教（1）采用口頭講解、發(fā)放宣傳資料、多媒體教學(xué)等多種方式，向患者及家屬普及先天性面中部凹陷的相關(guān)知識(shí)，包括疾病的病因、癥狀、診斷方法、治療方案、護(hù)理要點(diǎn)及注意事項(xiàng)等。（2）定期組織患者及家屬參加健康講座，邀請醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行專業(yè)講解，并解答患者及家屬的疑問。6.術(shù)前護(hù)理（若行手術(shù)治療）（1）完善術(shù)前各項(xiàng)檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖等，確保患者身體狀況符合手術(shù)要求。（2）皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前1天剃除手術(shù)區(qū)域周圍的毛發(fā)，清潔面部皮膚，并用碘伏消毒。（3）胃腸道準(zhǔn)備：術(shù)前8小時(shí)禁食，4小時(shí)禁飲，以防術(shù)中嘔吐引起窒息或吸入性肺炎。（4）心理護(hù)理：術(shù)前向患者及家屬詳細(xì)介紹手術(shù)的過程、麻醉方式、術(shù)后注意事項(xiàng)等，緩解患者的緊張和焦慮情緒，確?；颊咭粤己玫男膽B(tài)迎接手術(shù)。7.術(shù)后護(hù)理（若行手術(shù)治療）（1）病情觀察：密切觀察患者的生命體征，如體溫、脈搏、呼吸、血壓等，每小時(shí)測量1次，直至生命體征平穩(wěn)。觀察手術(shù)區(qū)域有無出血、腫脹、滲液等情況，若發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并給予相應(yīng)的處理。（2）疼痛護(hù)理：評估患者的疼痛程度，根據(jù)疼痛評分給予相應(yīng)的鎮(zhèn)痛措施，如口服止痛藥、肌肉注射止痛藥等。同時(shí)，指導(dǎo)患者采用放松療法，如深呼吸、聽音樂等，緩解疼痛。（3）傷口護(hù)理：保持手術(shù)傷口清潔干燥，避免沾水，遵醫(yī)囑定期更換傷口敷料。觀察傷口愈合情況，若出現(xiàn)傷口感染跡象，如紅腫、熱痛、滲液等，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并給予抗感染治療。（4）飲食護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)可給予少量流質(zhì)飲食，如米湯、牛奶等，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、軟食，最后恢復(fù)普通飲食。避免食用過硬、過冷、過熱的食物，以免刺激傷口。（5）體位護(hù)理：術(shù)后取半坐臥位，頭偏向一側(cè)，以利于面部血液回流，減輕腫脹。避免劇烈運(yùn)動(dòng)和頭部劇烈晃動(dòng)，以防影響傷口愈合。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院時(shí)護(hù)理患者于2025年3月10日入院，責(zé)任護(hù)士熱情接待患者及家屬，引導(dǎo)患者至病房，協(xié)助患者辦理入院手續(xù)。向患者及家屬介紹病房環(huán)境、規(guī)章制度、主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士，讓患者及家屬盡快熟悉環(huán)境。測量患者的生命體征，進(jìn)行全面的體格檢查，詳細(xì)詢問患者的病史，包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史等，并做好記錄。根據(jù)護(hù)理評估結(jié)果，確定護(hù)理診斷，制定護(hù)理計(jì)劃。同時(shí)，與患者及家屬進(jìn)行溝通交流，了解患者的心理狀態(tài)和需求，給予心理支持和安慰，緩解患者的緊張情緒。（二）住院期間護(hù)理1.心理護(hù)理實(shí)施責(zé)任護(hù)士每天抽出一定時(shí)間與患者溝通交流，傾聽患者的內(nèi)心感受。患者起初比較沉默寡言，不愿談?wù)撟约旱拿娌繂栴}。護(hù)士通過分享一些青春期女孩的成長故事，逐漸打開患者的心扉?；颊弑硎疽?yàn)槊娌堪枷?，?jīng)常被同學(xué)起外號(hào)，感到很自卑，不敢參加集體活動(dòng)。護(hù)士向患者展示了一些先天性面中部凹陷患者經(jīng)過治療后面部外觀得到改善的案例圖片和視頻，告訴患者隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，通過手術(shù)等治療方法可以有效改善面部畸形。同時(shí)，引導(dǎo)患者認(rèn)識(shí)到自己的優(yōu)點(diǎn)，如學(xué)習(xí)成績較好、擅長繪畫等，讓患者明白面部外觀并不是衡量個(gè)人價(jià)值的唯一標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)過一段時(shí)間的溝通和疏導(dǎo)，患者逐漸變得開朗起來，能夠主動(dòng)與護(hù)士交流，有時(shí)還會(huì)向護(hù)士展示自己的繪畫作品。2.疾病知識(shí)宣教入院第2天，責(zé)任護(hù)士向患者及家屬發(fā)放了先天性面中部凹陷的宣傳資料，并進(jìn)行了詳細(xì)的口頭講解，包括疾病的病因、癥狀、診斷方法、治療方案及護(hù)理要點(diǎn)等。護(hù)士利用多媒體設(shè)備，播放了相關(guān)的教學(xué)視頻，讓患者及家屬更直觀地了解疾病知識(shí)。在講解過程中，護(hù)士不斷詢問患者及家屬是否有疑問，耐心解答他們提出的問題。例如，家屬詢問手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，護(hù)士詳細(xì)介紹了手術(shù)的過程、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及預(yù)防措施，以及術(shù)后恢復(fù)的各個(gè)階段和注意事項(xiàng)，讓家屬對治療有了更全面的認(rèn)識(shí)。3.飲食與皮膚護(hù)理護(hù)士根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況，為患者制定了合理的飲食計(jì)劃，指導(dǎo)患者多食用富含蛋白質(zhì)、維生素的食物。每天巡視病房時(shí)，觀察患者的飲食情況，詢問患者的食欲，確保患者營養(yǎng)攝入充足。同時(shí)，指導(dǎo)患者保持面部皮膚清潔，每天用溫水清洗面部，避免使用刺激性護(hù)膚品。護(hù)士定期觀察患者的面部皮膚情況，未發(fā)現(xiàn)異常。4.功能鍛煉指導(dǎo)入院第3天，護(hù)士開始指導(dǎo)患者進(jìn)行面部肌肉功能鍛煉，向患者示范鼓腮、微笑、張口閉口等動(dòng)作的正確做法，并告知患者鍛煉的時(shí)間和頻率?；颊叻e極配合，每天按時(shí)進(jìn)行鍛煉，護(hù)士定期檢查患者的鍛煉情況，及時(shí)糾正不正確的動(dòng)作。5.術(shù)前準(zhǔn)備（患者于3月15日行上頜骨截骨前移術(shù)）（1）完善術(shù)前檢查：協(xié)助患者完成血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、胸部X線等各項(xiàng)術(shù)前檢查，結(jié)果均正常，符合手術(shù)要求。（2）皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前1天，護(hù)士為患者剃除了手術(shù)區(qū)域周圍的毛發(fā)，用溫水清潔面部皮膚，并用碘伏消毒。（3）胃腸道準(zhǔn)備：術(shù)前8小時(shí)禁食，4小時(shí)禁飲，護(hù)士向患者及家屬解釋禁食禁飲的目的，確?；颊邍?yán)格遵守。（4）心理護(hù)理：術(shù)前一天，主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士再次向患者及家屬詳細(xì)介紹了手術(shù)的過程、麻醉方式、術(shù)后注意事項(xiàng)等?；颊弑憩F(xiàn)出一定的緊張情緒，護(hù)士握住患者的手，給予鼓勵(lì)和安慰，告訴患者手術(shù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)豐富，手術(shù)會(huì)很順利，讓患者放松心情?；颊弑硎緯?huì)積極配合手術(shù)。6.術(shù)后護(hù)理（1）病情觀察：患者術(shù)后返回病房，護(hù)士立即為患者連接心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測生命體征?；颊唧w溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓115/75mmHg，生命體征平穩(wěn)。護(hù)士密切觀察手術(shù)區(qū)域有無出血、腫脹情況，發(fā)現(xiàn)患者面部輕度腫脹，無明顯出血，遵醫(yī)囑給予冰袋冷敷面部，以減輕腫脹。每小時(shí)測量一次生命體征，直至術(shù)后6小時(shí)生命體征穩(wěn)定。（2）疼痛護(hù)理：術(shù)后患者訴面部疼痛，疼痛評分4分。護(hù)士遵醫(yī)囑給予口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，30分鐘后患者疼痛緩解，疼痛評分降至2分。護(hù)士指導(dǎo)患者采用深呼吸、聽音樂等放松療法，進(jìn)一步緩解疼痛。（3）傷口護(hù)理：護(hù)士每天遵醫(yī)囑為患者更換傷口敷料，觀察傷口愈合情況。傷口敷料清潔干燥，無滲液、紅腫等感染跡象。術(shù)后3天，患者傷口愈合良好，無感染發(fā)生。（4）飲食護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)，護(hù)士給予患者少量米湯，患者無不適。逐漸過渡到牛奶、雞蛋羹等半流質(zhì)飲食，術(shù)后第3天改為軟食。護(hù)士告知患者避免食用過硬、過冷、過熱的食物，以免刺激傷口?；颊唢嬍城闆r良好，營養(yǎng)攝入充足。（5）體位護(hù)理：術(shù)后指導(dǎo)患者取半坐臥位，頭偏向一側(cè)，以利于面部血液回流，減輕腫脹。護(hù)士定期協(xié)助患者調(diào)整體位，避免患者長時(shí)間保持同一姿勢?；颊叻e極配合體位護(hù)理，面部腫脹逐漸減輕。（三）出院前護(hù)理患者術(shù)后恢復(fù)良好，面部腫脹明顯減輕，傷口愈合良好，無并發(fā)癥發(fā)生。出院前一天，責(zé)任護(hù)士對患者及家屬進(jìn)行出院指導(dǎo)，包括：1.傷口護(hù)理：保持傷口清潔干燥，避免沾水，術(shù)后7天拆線，拆線前不要用手觸摸傷口。2.飲食護(hù)理：繼續(xù)食用軟食，逐漸過渡到普通飲食，避免食用辛辣、刺激性食物，避免咀嚼過硬的食物。3.功能鍛煉：繼續(xù)進(jìn)行面部肌肉功能鍛煉，逐漸增加鍛煉強(qiáng)度和時(shí)間。4.復(fù)查時(shí)間：術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月來院復(fù)查，如有不適及時(shí)就診。5.心理調(diào)節(jié)：鼓勵(lì)患者保持積極樂觀的心態(tài)，正確看待術(shù)后恢復(fù)過程，多與家人、朋友交流?；颊呒凹覍俦硎疽呀?jīng)掌握了出院后的護(hù)理要點(diǎn)，對護(hù)士的護(hù)理工作表示感謝。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.個(gè)性化心理護(hù)理：針對患者青春期的心理特點(diǎn)，采用了認(rèn)知干預(yù)、情緒疏導(dǎo)等多種心理護(hù)理方法，通過分享案例、挖掘患者優(yōu)點(diǎn)等方式，有效緩解了患者的自卑情緒，提高了患者的自我形象認(rèn)同感?；颊邚淖畛醯某聊蜒缘胶髞淼闹鲃?dòng)交流，心理狀態(tài)得到了明顯改善。2.全面的疾病知識(shí)宣教：采用了口頭講解、發(fā)放資料、多媒體教學(xué)等多種宣教方式，確保患者及家屬能夠全面、直觀地了解疾病知識(shí)和治療護(hù)理要點(diǎn)。在宣教過程中，護(hù)士耐心解答患者及家屬的疑問，提高了患者及家屬的疾病認(rèn)知水平和配合治療的積極性。3.細(xì)致的術(shù)后護(hù)理：術(shù)后密切觀察患者的病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理面部腫脹、疼痛等問題。嚴(yán)格執(zhí)行傷口護(hù)理、飲食護(hù)理、體位護(hù)理等措施，確保患者術(shù)后無感染、出血等并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)了患者的順利恢復(fù)。（二）護(hù)理不足1.術(shù)前功能鍛煉的強(qiáng)度和頻率不夠：在術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行面部肌肉功能鍛煉時(shí)，由于患者入院時(shí)間較短，術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間緊張，導(dǎo)致功能鍛煉的強(qiáng)度和頻率未能達(dá)到理想效果。術(shù)后患者面部肌肉恢復(fù)相對較慢，影響了面部外觀的改善進(jìn)度。2.與患者家屬的溝通深度不足：在護(hù)理過程中，雖然與患者家屬進(jìn)行了溝通交流，但主要集中在疾病知識(shí)和治療護(hù)理方面，對家屬的心理狀態(tài)關(guān)注不夠。家屬因擔(dān)心患者