先天性橈骨缺如的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本資料患者李某，女，11個(gè)月，因“發(fā)現(xiàn)左前臂畸形11個(gè)月”于2025年3月10日入院?；純合礕1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，出生時(shí)Apgar評(píng)分10分。其母孕期無特殊用藥史、感染史及接觸有害物質(zhì)史，家族中無類似畸形病史。患兒生后家長(zhǎng)即發(fā)現(xiàn)其左前臂向橈側(cè)偏斜，左手活動(dòng)較右手靈活度差，隨月齡增長(zhǎng)，畸形無明顯改善，為求進(jìn)一步治療來我院就診，門診以“先天性左橈骨缺如”收入骨科病房。（二）主訴與現(xiàn)病史主訴：發(fā)現(xiàn)左前臂畸形11個(gè)月，伴左手活動(dòng)欠靈活。現(xiàn)病史：患兒出生時(shí)家長(zhǎng)即發(fā)現(xiàn)左前臂外觀異常，呈橈側(cè)偏斜，左手不能完全伸直，當(dāng)時(shí)未予特殊處理。隨著患兒生長(zhǎng)發(fā)育，家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)左前臂較右前臂短小，左手抓握玩具時(shí)動(dòng)作協(xié)調(diào)性較右手差，無明顯疼痛、腫脹，無發(fā)熱、哭鬧不安等情況。曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行X線檢查，提示“左橈骨缺如”，為求手術(shù)治療轉(zhuǎn)診至我院。自發(fā)病以來，患兒精神狀態(tài)良好，食欲、睡眠正常，大小便無異常，體重及身高增長(zhǎng)符合同齡兒童標(biāo)準(zhǔn)。（三）既往史、個(gè)人史及家族史既往史：患兒平素體健，無肺炎、腹瀉等既往疾病史，無手術(shù)、外傷史，無輸血史，無食物、藥物過敏史。按國家免疫規(guī)劃程序完成預(yù)防接種。個(gè)人史：足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，混合喂養(yǎng)，現(xiàn)可獨(dú)立坐穩(wěn)，能扶站，會(huì)發(fā)“爸爸”“媽媽”等簡(jiǎn)單音節(jié)。家族史：父母非近親結(jié)婚，家族中無先天性畸形病史，無遺傳性疾病史。（四）體格檢查T：36.8℃，P：112次/分，R：24次/分，體重9.5kg，身高76-。神志清楚，精神狀態(tài)良好，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，前囟平軟，約1.0-×1.0-，毛發(fā)分布均勻。眼、耳、鼻、口未見異常，咽喉部無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率112次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。脊柱生理彎曲存在，無畸形。專科檢查：左前臂明顯向橈側(cè)偏斜，前臂長(zhǎng)度約12-，較右前臂短2.5-；左前臂周徑（肘下3-處）約10-，右前臂周徑約11.5-。左橈骨搏動(dòng)未觸及，尺骨形態(tài)正常，可觸及尺骨全長(zhǎng)。左手呈“爪形手”畸形，拇指發(fā)育不良，呈小指狀，僅存2節(jié)指骨，無對(duì)掌功能；其余四指屈曲畸形，指間關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，掌指關(guān)節(jié)可輕微活動(dòng)。左肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍：屈曲120°，伸展-5°；左腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，橈偏明顯，尺偏約10°，背伸約15°，掌屈約20°。右手及雙下肢檢查未見明顯異常。肌張力正常，肌力檢查因患兒配合度差，大致評(píng)估左上肢肌力較右上肢稍弱。（五）輔助檢查1.X線檢查：2025年3月10日左前臂正側(cè)位片示：左橈骨全程缺如，尺骨變粗、彎曲，向橈側(cè)凸向畸形；左腕關(guān)節(jié)諸骨發(fā)育尚可，腕骨排列紊亂，拇指骨發(fā)育不良，僅見2節(jié)指骨影。右前臂X線片未見明顯異常。2.血常規(guī)：WBC7.5×10?/L，N45%，L52%，Hb125g/L，PLT230×10?/L，各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍。3.血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶18U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，總膽紅素5.6μmol/L，直接膽紅素1.2μmol/L，間接膽紅素4.4μmol/L，白蛋白40g/L，球蛋白25g/L，肌酐25μmol/L，尿素氮2.8mmol/L，電解質(zhì)（K?、Na?、Cl?、Ca2?）均正常。4.凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，TT16.8s，F(xiàn)IB2.5g/L，均在正常參考范圍內(nèi)。5.心臟彩超：心臟結(jié)構(gòu)及功能未見明顯異常，排除先天性心臟病。（六）護(hù)理評(píng)估1.生理功能評(píng)估：患兒左前臂畸形導(dǎo)致肢體活動(dòng)功能障礙，左手抓握、對(duì)掌等精細(xì)動(dòng)作無法完成，日常生活活動(dòng)能力受限，如不能自主抓握奶瓶、玩具等。肢體長(zhǎng)度及周徑的差異可能影響患兒未來的行走平衡及肢體協(xié)調(diào)性。2.心理社會(huì)評(píng)估：患兒年齡較小，目前對(duì)自身畸形尚無明顯認(rèn)知，但家長(zhǎng)因患兒的畸形表現(xiàn)存在焦慮、擔(dān)憂情緒，擔(dān)心手術(shù)效果及患兒未來的生長(zhǎng)發(fā)育、生活質(zhì)量。家長(zhǎng)對(duì)疾病的相關(guān)知識(shí)了解較少，渴望獲取疾病治療、護(hù)理及康復(fù)鍛煉等方面的信息。3.營養(yǎng)狀況評(píng)估：患兒混合喂養(yǎng)，食欲良好，體重9.5kg，身高76-，均符合11個(gè)月嬰兒生長(zhǎng)發(fā)育標(biāo)準(zhǔn)，營養(yǎng)狀況良好，無營養(yǎng)不良表現(xiàn)。4.疼痛評(píng)估：患兒目前無明顯疼痛，采用FLACC疼痛評(píng)分法，評(píng)分為0分。但手術(shù)前后可能出現(xiàn)疼痛，需提前做好疼痛護(hù)理預(yù)案。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.肢體活動(dòng)障礙與先天性橈骨缺如導(dǎo)致前臂畸形、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限有關(guān)。2.焦慮與家長(zhǎng)擔(dān)心患兒手術(shù)效果及未來生長(zhǎng)發(fā)育有關(guān)。3.知識(shí)缺乏與家長(zhǎng)對(duì)先天性橈骨缺如的疾病知識(shí)、手術(shù)護(hù)理及康復(fù)鍛煉知識(shí)不了解有關(guān)。4.有感染的風(fēng)險(xiǎn)與手術(shù)切口、侵入性操作有關(guān)。5.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與術(shù)后肢體固定、*局部皮膚受壓有關(guān)。6.疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患兒術(shù)后肢體功能得到逐步改善，出院時(shí)左腕關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍較術(shù)前有所增加，左手可完成簡(jiǎn)單的抓握動(dòng)作。2.家長(zhǎng)焦慮情緒得到緩解，能夠積極配合治療與護(hù)理工作。3.家長(zhǎng)掌握先天性橈骨缺如的疾病知識(shí)、手術(shù)前后護(hù)理要點(diǎn)及康復(fù)鍛煉方法。4.患兒術(shù)后未發(fā)生切口感染、肺部感染等感染并發(fā)癥。5.患兒術(shù)后皮膚完整，無壓瘡、皮膚破損等情況發(fā)生。6.患兒術(shù)后疼痛得到有效控制，F(xiàn)LACC疼痛評(píng)分維持在3分以下。（三）護(hù)理措施框架針對(duì)上述護(hù)理診斷及目標(biāo)，制定以下護(hù)理措施框架：術(shù)前加強(qiáng)病情觀察，做好心理護(hù)理及術(shù)前準(zhǔn)備；術(shù)后密切監(jiān)測(cè)生命體征，做好切口護(hù)理、疼痛護(hù)理、肢體固定護(hù)理及康復(fù)鍛煉指導(dǎo)；加強(qiáng)營養(yǎng)支持，預(yù)防感染及皮膚損傷等并發(fā)癥；同時(shí)做好家長(zhǎng)的健康宣教工作，提高家長(zhǎng)的護(hù)理能力。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理1.病情觀察與評(píng)估：每日定時(shí)測(cè)量患兒雙前臂長(zhǎng)度、周徑，觀察左上肢畸形情況及左手活動(dòng)度，記錄患兒左手抓握物品的能力。監(jiān)測(cè)患兒生命體征，觀察精神狀態(tài)、食欲、睡眠等情況，確?；純盒g(shù)前身體狀況良好，無手術(shù)禁忌證。2.心理護(hù)理：患兒家長(zhǎng)因?qū)膊〖笆中g(shù)的未知而產(chǎn)生焦慮情緒，護(hù)理人員主動(dòng)與家長(zhǎng)溝通交流，用通俗易懂的語言講解先天性橈骨缺如的病因、治療方法、手術(shù)流程及預(yù)后情況，展示同類疾病患兒術(shù)后康復(fù)的案例，增強(qiáng)家長(zhǎng)對(duì)治療的信心。同時(shí)，關(guān)注家長(zhǎng)的情緒變化，耐心傾聽其擔(dān)憂與訴求，給予心理支持與安慰，緩解其焦慮情緒。3.術(shù)前準(zhǔn)備：（1）完善各項(xiàng)術(shù)前檢查：協(xié)助家長(zhǎng)帶患兒完成血常規(guī)、血生化、凝血功能、心臟彩超等檢查，確保檢查結(jié)果及時(shí)回報(bào)，并將結(jié)果整理后交給醫(yī)生，為手術(shù)方案的制定提供依據(jù)。（2）皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前1日為患兒進(jìn)行左上肢皮膚清潔，范圍包括左前臂、上臂及腋窩，剃除術(shù)區(qū)毛發(fā)，并用溫水擦拭干凈，避免皮膚損傷。（3）胃腸道準(zhǔn)備：術(shù)前6小時(shí)禁食、4小時(shí)禁飲，防止術(shù)中嘔吐、誤吸。術(shù)前遵醫(yī)囑給予開塞露通便，排空腸道內(nèi)容物。（4）物品準(zhǔn)備：準(zhǔn)備好患兒術(shù)后所需的支具、軟枕、玩具等物品，支具需提前與醫(yī)生溝通，確保尺寸合適。（5）藥物準(zhǔn)備：術(shù)前遵醫(yī)囑給予抗生素皮試，皮試陰性后備好術(shù)中所需抗生素。4.健康宣教：向家長(zhǎng)講解術(shù)前注意事項(xiàng)，如禁食禁飲時(shí)間、皮膚準(zhǔn)備的重要性等；告知家長(zhǎng)術(shù)后護(hù)理的要點(diǎn)，如肢體固定的目的、切口護(hù)理方法等，讓家長(zhǎng)做好充分的心理準(zhǔn)備。（二）術(shù)后護(hù)理1.生命體征監(jiān)測(cè)患兒術(shù)后返回病房，給予去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。連接心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)心率、呼吸、血壓、血氧飽和度等生命體征，每30分鐘記錄1次，待生命體征平穩(wěn)后改為每1小時(shí)記錄1次，24小時(shí)后改為每4小時(shí)記錄1次。觀察患兒面色、精神狀態(tài)，有無煩躁不安、呼吸困難等情況。術(shù)后6小時(shí)內(nèi)禁食禁飲，6小時(shí)后給予少量溫開水，無嘔吐、腹脹等不適后，逐漸恢復(fù)正常喂養(yǎng)。2.切口護(hù)理觀察手術(shù)切口有無滲血、滲液，切口敷料是否干燥、整潔。若發(fā)現(xiàn)切口敷料滲濕，及時(shí)通知醫(yī)生更換，更換敷料時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，防止感染。觀察切口周圍皮膚有無紅腫、發(fā)熱等感染跡象，每日測(cè)量體溫4次，監(jiān)測(cè)血常規(guī)變化，若出現(xiàn)體溫升高（＞38.5℃）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高等情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。遵醫(yī)囑給予抗生素靜脈滴注，確保藥物按時(shí)、足量輸入。3.疼痛護(hù)理術(shù)后患兒因手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)出現(xiàn)疼痛，采用FLACC疼痛評(píng)分法每2小時(shí)評(píng)估1次疼痛程度。若評(píng)分≤3分，可通過轉(zhuǎn)移患兒注意力的方法緩解疼痛，如給患兒播放輕柔的音樂、提供喜歡的玩具、與患兒玩耍等。若評(píng)分＞3分，及時(shí)通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予適量的鎮(zhèn)痛藥物，如對(duì)乙酰氨基酚混懸液，用藥后30分鐘再次評(píng)估疼痛評(píng)分，觀察鎮(zhèn)痛效果。同時(shí)，保持病房環(huán)境安靜、舒適，減少外界刺激，有利于患兒休息，緩解疼痛。4.肢體固定與體位護(hù)理術(shù)后患兒左上肢采用支具固定于中立位，避免肢體過度活動(dòng)影響手術(shù)效果。護(hù)理人員每日檢查支具的松緊度，確保支具固定牢固且不影響肢體血液循環(huán)。觀察左上肢末端皮膚顏色、溫度、感覺及毛細(xì)血管充盈情況，若發(fā)現(xiàn)皮膚蒼白、發(fā)涼、麻木、毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)等血液循環(huán)障礙表現(xiàn)，及時(shí)調(diào)整支具松緊度，并報(bào)告醫(yī)生處理?；純号P床時(shí)，用軟枕抬高左上肢，高于心臟水平15°-30°，促進(jìn)靜脈回流，減輕肢體腫脹。協(xié)助患兒更換體位時(shí)，注意保護(hù)左上肢，避免牽拉、受壓。5.康復(fù)鍛煉指導(dǎo)術(shù)后康復(fù)鍛煉是促進(jìn)患兒肢體功能恢復(fù)的重要措施，需根據(jù)患兒術(shù)后恢復(fù)情況循序漸進(jìn)地進(jìn)行。（1）術(shù)后1-3天：指導(dǎo)患兒進(jìn)行左手指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)，每次5-10分鐘，每日3次。活動(dòng)時(shí)動(dòng)作輕柔緩慢，避免過度用力，防止損傷關(guān)節(jié)。（2）術(shù)后4-7天：在被動(dòng)活動(dòng)的基礎(chǔ)上，鼓勵(lì)患兒進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)，如讓患兒抓握小玩具、積木等，訓(xùn)練左手的抓握能力。同時(shí)，進(jìn)行左肘關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)，每次10-15分鐘，每日3次，逐漸增加活動(dòng)范圍。（3）術(shù)后2周-1個(gè)月：拆除切口縫線后，逐漸增加康復(fù)鍛煉的強(qiáng)度和時(shí)間。指導(dǎo)患兒進(jìn)行左腕關(guān)節(jié)的尺偏、背伸、掌屈等活動(dòng)，每次15-20分鐘，每日3-4次?？墒褂脧椓η颉⑽樟ζ鞯容o助工具進(jìn)行訓(xùn)練，提高手部肌肉力量。（4）術(shù)后1-3個(gè)月：繼續(xù)加強(qiáng)腕關(guān)節(jié)和手部的功能鍛煉，訓(xùn)練患兒完成更復(fù)雜的動(dòng)作，如捏取細(xì)小物品、翻書、涂鴉等，提高手部精細(xì)動(dòng)作能力。同時(shí)，指導(dǎo)患兒進(jìn)行雙上肢的協(xié)調(diào)訓(xùn)練，如雙手同時(shí)抓握物品、交替扔接玩具等。在康復(fù)鍛煉過程中，護(hù)理人員全程陪同指導(dǎo)，觀察患兒的反應(yīng)，若患兒出現(xiàn)哭鬧、不適等情況，及時(shí)調(diào)整鍛煉方案。每周評(píng)估患兒的肢體活動(dòng)功能恢復(fù)情況，根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整康復(fù)計(jì)劃。6.皮膚護(hù)理保持患兒皮膚清潔干燥，每日為患兒擦浴，重點(diǎn)清潔左上肢皮膚及皮膚褶皺處。更換柔軟、寬松、透氣的衣物，避免衣物摩擦損傷皮膚?；純号P床時(shí)，定時(shí)翻身，每2小時(shí)翻身1次，避免*局部皮膚長(zhǎng)期受壓。使用氣墊床或軟枕，減輕*局部壓力，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。觀察皮膚有無紅腫、破損、皮疹等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。7.營養(yǎng)支持術(shù)后患兒處于生長(zhǎng)發(fā)育階段，且手術(shù)創(chuàng)傷需要消耗大量能量，需加強(qiáng)營養(yǎng)支持，促進(jìn)傷口愈合和身體恢復(fù)。給予患兒高熱量、高蛋白、高維生素的飲食，如牛奶、雞蛋、魚肉、瘦肉、新鮮蔬菜和水果等。根據(jù)患兒的口味和消化能力，合理安排飲食，少食多餐，避免一次進(jìn)食過多引起腹脹、嘔吐。觀察患兒的進(jìn)食情況及消化功能，若出現(xiàn)消化不良、腹瀉等情況，及時(shí)調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)。8.心理護(hù)理術(shù)后患兒可能因疼痛、肢體固定等原因出現(xiàn)煩躁、哭鬧等情緒，護(hù)理人員多與患兒溝通交流，通過撫摸、擁抱、輕聲安慰等方式給予患兒安全感。提供患兒喜歡的玩具、動(dòng)畫片等，轉(zhuǎn)移其注意力，緩解不良情緒。同時(shí)，繼續(xù)關(guān)注家長(zhǎng)的情緒變化，及時(shí)向家長(zhǎng)反饋患兒的病情恢復(fù)情況，解答家長(zhǎng)的疑問，增強(qiáng)家長(zhǎng)的信心，使其能夠積極配合患兒的康復(fù)護(hù)理。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.個(gè)性化康復(fù)鍛煉計(jì)劃：根據(jù)患兒的年齡、病情恢復(fù)情況制定了循序漸進(jìn)的康復(fù)鍛煉計(jì)劃，從被動(dòng)活動(dòng)到主動(dòng)活動(dòng)，從簡(jiǎn)單動(dòng)作到復(fù)雜動(dòng)作，滿足了患兒不同階段的康復(fù)需求。在康復(fù)鍛煉過程中，護(hù)理人員全程陪同指導(dǎo)，及時(shí)調(diào)整鍛煉方案，確保了康復(fù)鍛煉的安全性和有效性。2.全面的心理護(hù)理：針對(duì)患兒家長(zhǎng)的焦慮情緒，護(hù)理人員通過講解疾病知識(shí)、展示康復(fù)案例、傾聽訴求等方式進(jìn)行心理疏導(dǎo)；對(duì)于術(shù)后患兒的不良情緒，通過轉(zhuǎn)移注意力、給予安全感等方式緩解，形成了對(duì)患兒及家長(zhǎng)的全方位心理支持體系，提高了家屬的配合度。3.細(xì)致的病情觀察：術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患兒的生命體征、切口情況、肢體血液循環(huán)及皮膚狀況等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，并采取有效的干預(yù)措施，確保了患兒術(shù)后恢復(fù)順利，未發(fā)生感染、皮膚損傷等并發(fā)癥。（二）護(hù)理不足1.康復(fù)鍛煉指導(dǎo)的細(xì)致度有待提高：在康復(fù)鍛煉過程中，雖然制定了詳細(xì)的計(jì)劃，但對(duì)于一些動(dòng)作的具體操作標(biāo)準(zhǔn)和力度掌握講解不夠細(xì)致，導(dǎo)致家長(zhǎng)在協(xié)助患兒進(jìn)行康復(fù)鍛煉時(shí)存在一定的困惑，可能影響鍛煉效果。2.健康宣教的形式較為單一：目前主要采用口頭講解的方式向家長(zhǎng)進(jìn)行健康宣教，缺乏圖文資料、視頻等更直觀的宣教形式，導(dǎo)致家長(zhǎng)對(duì)一些護(hù)理要點(diǎn)和康復(fù)鍛煉方法的記憶不夠深刻，掌握程度有待進(jìn)一步提高。3.對(duì)患兒長(zhǎng)期心理發(fā)展關(guān)注不足：在護(hù)理過程中，主要關(guān)注患兒術(shù)后短期的情緒變化，對(duì)患兒長(zhǎng)期因肢體畸形可能產(chǎn)生的自卑、抑郁等心理問題缺乏前瞻性的關(guān)注和干預(yù)措施。（三）改進(jìn)措施1.優(yōu)化康復(fù)鍛煉指導(dǎo)：制作康復(fù)鍛煉操作手冊(cè)，詳細(xì)描述每個(gè)康復(fù)動(dòng)作的操作步驟、標(biāo)準(zhǔn)及注意事項(xiàng)，并配以圖片或視頻演示，使家長(zhǎng)能夠更直觀地了解和掌握康復(fù)鍛煉方法。同時(shí)，定期組織家長(zhǎng)康復(fù)培訓(xùn)，現(xiàn)場(chǎng)示范康復(fù)動(dòng)作，解答家長(zhǎng)的疑問，確保家長(zhǎng)能夠正確協(xié)助患兒進(jìn)行康復(fù)鍛煉。2.豐富健康宣教形式：除口頭講解外，制作圖文并茂的健康宣教手冊(cè)、宣傳欄，拍攝康復(fù)鍛煉視頻等，通過多種形式向家長(zhǎng)傳遞疾病知識(shí)、護(hù)