先天性上肢骨發(fā)育異常的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患兒王某，女，3歲6個(gè)月，因“發(fā)現(xiàn)左側(cè)上肢畸形3年余”于2025年3月10日入院?；純合礕1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，出生時(shí)其母即發(fā)現(xiàn)患兒左側(cè)上肢較右側(cè)短小，左手姿勢(shì)異常，當(dāng)時(shí)未予特殊處理。隨著患兒生長(zhǎng)發(fā)育，家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)左側(cè)上肢活動(dòng)能力較右側(cè)明顯減弱，無法完成抓握、伸展等精細(xì)動(dòng)作，為求進(jìn)一步診治來我院就診，門診以“先天性左側(cè)橈骨發(fā)育不全”收入骨科病房。患兒自發(fā)病以來，精神狀態(tài)良好，食欲、睡眠正常，大小便無異常，體重及身高增長(zhǎng)與同齡兒童基本一致。（二）主訴與現(xiàn)病史主訴：發(fā)現(xiàn)左側(cè)上肢畸形3年余，伴活動(dòng)受限?，F(xiàn)病史：患兒出生后即被發(fā)現(xiàn)左側(cè)上肢較右側(cè)短小，左手呈“勾狀”畸形，當(dāng)時(shí)未行特殊檢查及治療。1歲時(shí)患兒開始學(xué)爬、學(xué)走，家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)其左側(cè)上肢支撐能力差，無法正常扶物站立；2歲時(shí)嘗試抓握玩具，左側(cè)手部無法完成精準(zhǔn)抓握動(dòng)作，僅能通過手掌根部按壓物體。近1年來，患兒左側(cè)上肢與右側(cè)的長(zhǎng)度差異逐漸明顯，左手腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度較前進(jìn)一步減小。為明確診斷及治療方案，遂來我院就診。門診行左側(cè)上肢X線檢查示：左側(cè)橈骨近段缺如，遠(yuǎn)段發(fā)育細(xì)小，尺骨代償性增粗、彎曲，左手掌骨及指骨排列紊亂，第2-5指近節(jié)指骨短小。門診以“先天性左側(cè)橈骨發(fā)育不全”收入院。自發(fā)病以來，患兒精神食欲可，睡眠佳，二便正常，體重增長(zhǎng)約1.5kg/年。（三）既往史、個(gè)人史及家族史既往史：患兒平素體健，無肺炎、哮喘等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史，按國(guó)家計(jì)劃免疫程序完成預(yù)防接種。個(gè)人史：G1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，出生Apgar評(píng)分10分。4個(gè)月會(huì)抬頭，7個(gè)月會(huì)坐，1歲2個(gè)月會(huì)走，語言發(fā)育正常，能說完整句子，可與他人正常交流。家族史：父母非近親結(jié)婚，身體健康，無類似疾病史。否認(rèn)家族中有遺傳性疾病史及傳染病史。（四）體格檢查T：36.8℃，P：92次/分，R：22次/分，BP：95/60mmHg，體重15kg，身高98-。神志清楚，精神狀態(tài)良好，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，毛發(fā)分布均勻，前囟已閉。眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸部柔軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱生理彎曲存在，無畸形。?？茩z查：左側(cè)上肢明顯短于右側(cè)，左側(cè)上臂長(zhǎng)度約12-，右側(cè)約14-；左側(cè)前臂長(zhǎng)度約8-，右側(cè)約11-。左側(cè)橈骨未觸及完整骨條，尺骨增粗，中部可見輕度彎曲，左側(cè)腕關(guān)節(jié)呈屈曲、尺偏畸形，活動(dòng)度受限：掌屈約30°（右側(cè)約60°），背伸約15°（右側(cè)約50°），橈偏約5°（右側(cè)約40°），尺偏約20°（右側(cè)約30°）。左手呈“爪形手”畸形，第2-5指近節(jié)指骨短小，指間關(guān)節(jié)屈曲攣縮，無法完全伸直，拇指對(duì)掌功能障礙，僅能輕度內(nèi)收、外展。左側(cè)上肢肌力：三角肌肌力4級(jí)，肱二頭肌、肱三頭肌肌力3級(jí)，前臂旋前、旋后肌力2級(jí)，手部小肌肉肌力2級(jí)。右側(cè)上肢發(fā)育正常，各關(guān)節(jié)活動(dòng)度及肌力均正常。雙側(cè)下肢發(fā)育對(duì)稱，活動(dòng)正常，肌力、肌張力正常。（五）輔助檢查1.X線檢查：2025年3月10日我院門診行左側(cè)上肢正側(cè)位片示：左側(cè)橈骨近段骨質(zhì)缺如，遠(yuǎn)段骨組織發(fā)育細(xì)小，直徑約為右側(cè)橈骨的1/3，尺骨中段可見代償性增粗，橫徑約1.2-（右側(cè)約0.8-），向橈側(cè)彎曲，彎曲角度約15°。左手掌骨共5塊，排列紊亂，第2-5掌骨長(zhǎng)度較右側(cè)縮短約1/2，第2-5指近節(jié)指骨短小，中遠(yuǎn)節(jié)指骨發(fā)育尚可，指間關(guān)節(jié)間隙存在。腕關(guān)節(jié)間隙增寬，腕骨排列異常。2.血常規(guī)：WBC6.5×10?/L，N45%，L52%，Hb125g/L，PLT230×10?/L，各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍。3.血生化：肝功能：ALT25U/L，AST22U/L，總蛋白65g/L，白蛋白40g/L；腎功能：BUN3.5mmol/L，Cr55μmol/L；電解質(zhì)：K?4.2mmol/L，Na?1xmmol/L，Cl?102mmol/L，Ca2?2.3mmol/L，各項(xiàng)指標(biāo)正常。4.心電圖：竇性心律，心率90次/分，心電圖大致正常。5.心臟彩超：心臟結(jié)構(gòu)及功能未見明顯異常。（六）護(hù)理評(píng)估1.生理功能評(píng)估：患兒左側(cè)上肢畸形明顯，活動(dòng)受限，無法完成正常的抓握、伸展等精細(xì)動(dòng)作，日常生活自理能力部分受限，如無法自己穿衣、進(jìn)食（需家長(zhǎng)協(xié)助）。左側(cè)上肢肌力較右側(cè)減弱，肌肉發(fā)育稍差。營(yíng)養(yǎng)狀況良好，體重、身高符合同齡兒童標(biāo)準(zhǔn)。睡眠、飲食、大小便正常。2.心理社會(huì)評(píng)估：患兒年齡較小，對(duì)自身畸形認(rèn)知不足，但在與其他兒童玩耍時(shí)，因左側(cè)上肢活動(dòng)不便會(huì)出現(xiàn)自卑情緒，不愿主動(dòng)參與集體活動(dòng)。家長(zhǎng)對(duì)疾病認(rèn)知程度較低，擔(dān)心手術(shù)效果及患兒未來生活質(zhì)量，存在焦慮、擔(dān)憂心理。家庭經(jīng)濟(jì)條件尚可，父母對(duì)患兒照顧細(xì)致，社會(huì)支持系統(tǒng)良好。3.疾病認(rèn)知評(píng)估：家長(zhǎng)僅知曉患兒上肢畸形，對(duì)疾病的病因、治療方案、術(shù)后康復(fù)鍛煉等了解較少，渴望獲取相關(guān)疾病知識(shí)及護(hù)理指導(dǎo)。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與術(shù)后進(jìn)食減少、機(jī)體消耗增加有關(guān)（潛在）。2.軀體活動(dòng)障礙：與左側(cè)上肢骨發(fā)育異常、畸形有關(guān)。3.焦慮：與家長(zhǎng)對(duì)疾病認(rèn)知不足、擔(dān)心手術(shù)效果及患兒預(yù)后有關(guān)。4.知識(shí)缺乏：與家長(zhǎng)及患兒（年齡因素）對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)、術(shù)后康復(fù)鍛煉方法不了解有關(guān)。5.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與術(shù)后臥床、*局部壓迫有關(guān)。6.有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與手術(shù)切口、侵入性操作有關(guān)。7.疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)（術(shù)后）。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患兒營(yíng)養(yǎng)狀況維持良好，術(shù)后體重不下降，食欲逐漸恢復(fù)正常。2.患兒左側(cè)上肢活動(dòng)能力逐漸改善，術(shù)后3個(gè)月腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度較術(shù)前增加10-15°，手部抓握能力有所提高。3.家長(zhǎng)焦慮情緒得到緩解，能夠積極配合治療及護(hù)理工作。4.家長(zhǎng)掌握疾病相關(guān)知識(shí)及術(shù)后康復(fù)鍛煉方法，能夠正確指導(dǎo)患兒進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。5.患兒住院期間皮膚保持完整，無壓瘡發(fā)生。6.患兒術(shù)后切口愈合良好，無感染征象。7.患兒術(shù)后疼痛得到有效控制，哭鬧明顯減少，能夠安靜休息。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.術(shù)前護(hù)理措施：（1）營(yíng)養(yǎng)支持：評(píng)估患兒營(yíng)養(yǎng)狀況，指導(dǎo)家長(zhǎng)給予高蛋白、高維生素、易消化飲食，如雞蛋、牛奶、魚肉、新鮮蔬菜水果等，保證患兒術(shù)前營(yíng)養(yǎng)充足。（2）功能鍛煉：指導(dǎo)患兒進(jìn)行左側(cè)上肢被動(dòng)及主動(dòng)活動(dòng)，如肘關(guān)節(jié)屈伸、肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)等，防止肌肉萎縮，為手術(shù)奠定良好基礎(chǔ)。（3）心理護(hù)理：與患兒及家長(zhǎng)建立良好的護(hù)患關(guān)系，通過講故事、玩玩具等方式與患兒溝通，減輕其對(duì)醫(yī)院環(huán)境的陌生感；向家長(zhǎng)詳細(xì)講解疾病知識(shí)、手術(shù)方法、手術(shù)效果及術(shù)后康復(fù)過程，緩解其焦慮情緒。（4）術(shù)前準(zhǔn)備：協(xié)助完成各項(xiàng)術(shù)前檢查，如血常規(guī)、血生化、心電圖等；術(shù)前1天備皮、洗澡，更換清潔病號(hào)服；術(shù)前6小時(shí)禁食、4小時(shí)禁飲；遵醫(yī)囑給予術(shù)前用藥。2.術(shù)后護(hù)理措施：（1）生命體征監(jiān)測(cè)：術(shù)后每30分鐘監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓1次，平穩(wěn)后改為每1小時(shí)1次，直至術(shù)后24小時(shí)。密切觀察患兒意識(shí)、面色、精神狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（2）傷口護(hù)理：觀察手術(shù)切口有無滲血、滲液，保持切口敷料清潔干燥。若敷料浸濕，及時(shí)通知醫(yī)生更換。觀察切口周圍皮膚有無紅腫、發(fā)熱等感染征象。（3）疼痛管理：評(píng)估患兒疼痛程度，根據(jù)疼痛評(píng)分給予相應(yīng)的鎮(zhèn)痛措施，如分散注意力（講故事、玩玩具）、遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物（如布洛芬混懸液）。（4）體位護(hù)理：術(shù)后抬高左側(cè)上肢，高于心臟水平，促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹。協(xié)助患兒采取舒適體位，避免壓迫手術(shù)部位。（5）功能鍛煉：根據(jù)手術(shù)情況及醫(yī)生指導(dǎo)，制定個(gè)性化的康復(fù)鍛煉計(jì)劃，術(shù)后早期進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)，如腕關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)，逐漸過渡到主動(dòng)活動(dòng)，如抓握玩具、屈伸上肢等。（6）并發(fā)癥預(yù)防：加強(qiáng)皮膚護(hù)理，定時(shí)翻身，按摩受壓部位，防止壓瘡發(fā)生；鼓勵(lì)患兒多飲水，保持尿道口清潔，防止泌尿系統(tǒng)感染；指導(dǎo)患兒有效咳嗽、咳痰，防止肺部感染。（7）營(yíng)養(yǎng)支持：術(shù)后6小時(shí)給予少量溫開水，無不適可逐漸過渡到流質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食，最后恢復(fù)普通飲食。給予高蛋白、高維生素、易消化飲食，促進(jìn)切口愈合。（8）心理護(hù)理：繼續(xù)與患兒及家長(zhǎng)溝通，鼓勵(lì)患兒積極配合康復(fù)鍛煉，及時(shí)告知家長(zhǎng)患兒的恢復(fù)情況，增強(qiáng)其信心。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理過程與干預(yù)患兒于2025年3月10日入院后，責(zé)任護(hù)士立即對(duì)其進(jìn)行全面評(píng)估，建立護(hù)理當(dāng)案。針對(duì)患兒營(yíng)養(yǎng)狀況良好的情況，指導(dǎo)家長(zhǎng)繼續(xù)給予高蛋白、高維生素飲食，每日保證250ml牛奶、1個(gè)雞蛋、50g魚肉及適量蔬菜水果的攝入，并記錄患兒每日進(jìn)食量。為改善患兒左側(cè)上肢肌肉力量，責(zé)任護(hù)士每日上午10點(diǎn)、下午4點(diǎn)指導(dǎo)患兒進(jìn)行左側(cè)上肢功能鍛煉：協(xié)助患兒進(jìn)行肘關(guān)節(jié)屈伸（每次10-15次，每日2組）、肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、外展、內(nèi)收（每個(gè)動(dòng)作10次，每日2組），同時(shí)鼓勵(lì)患兒主動(dòng)進(jìn)行左側(cè)手部的抓握動(dòng)作（如抓握小球、積木等），每次鍛煉時(shí)間約20分鐘，鍛煉過程中密切觀察患兒有無不適，避免過度勞累。考慮到患兒年齡小，對(duì)醫(yī)院環(huán)境陌生，責(zé)任護(hù)士每日主動(dòng)與患兒交流，通過玩玩具、講故事等方式拉近與患兒的距離，逐漸消除其陌生感和恐懼感。對(duì)于家長(zhǎng)的焦慮情緒，責(zé)任護(hù)士于入院當(dāng)天及術(shù)前1天分別進(jìn)行了詳細(xì)的健康宣教，采用通俗易懂的語言講解先天性橈骨發(fā)育不全的病因、手術(shù)方式（左側(cè)橈骨骨延長(zhǎng)術(shù)+腕關(guān)節(jié)矯形術(shù)）、手術(shù)的必要性及預(yù)期效果，同時(shí)介紹了手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)院的醫(yī)療水平，展示了類似病例的康復(fù)情況。通過溝通，家長(zhǎng)表示對(duì)疾病有了更深入的了解，焦慮情緒明顯緩解，愿意積極配合治療。術(shù)前1天，責(zé)任護(hù)士協(xié)助患兒完成備皮（左側(cè)上肢及肩部皮膚）、洗澡，更換清潔病號(hào)服。向家長(zhǎng)及患兒解釋術(shù)前禁食禁飲的目的和時(shí)間，告知患兒術(shù)前6小時(shí)禁食、4小時(shí)禁飲。術(shù)前晚遵醫(yī)囑給予患兒地西泮0.5mg口服，保證患兒充足睡眠。術(shù)前30分鐘，遵醫(yī)囑給予阿托品0.1mg肌內(nèi)注射，準(zhǔn)備好手術(shù)所需物品，護(hù)送患兒至手術(shù)室。（二）術(shù)后護(hù)理過程與干預(yù)患兒于2025年3月12日在全麻下行“左側(cè)橈骨骨延長(zhǎng)術(shù)+腕關(guān)節(jié)矯形術(shù)”，手術(shù)歷時(shí)2小時(shí)30分鐘，術(shù)后于14:30返回病房。責(zé)任護(hù)士立即將患兒安置于舒適體位，左側(cè)上肢用軟枕抬高，高于心臟水平約15-，以促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹。連接心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓，每30分鐘記錄1次。患兒返回病房時(shí)意識(shí)尚未完全清醒，面色紅潤(rùn)，呼吸平穩(wěn)，T：36.7℃，P：95次/分，R：23次/分，BP：90/55mmHg。責(zé)任護(hù)士密切觀察患兒意識(shí)變化，及時(shí)清除口腔分泌物，防止誤吸。術(shù)后1小時(shí)，患兒意識(shí)清醒，開始出現(xiàn)哭鬧，表現(xiàn)出煩躁不安。責(zé)任護(hù)士通過疼痛評(píng)估x（FLACCx）對(duì)患兒疼痛進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分為4分（中度疼痛）。首先采用分散注意力的方法，給患兒播放喜歡的動(dòng)畫片，拿出其熟悉的玩具，患兒哭鬧稍有緩解，但仍不時(shí)表現(xiàn)出痛苦表情。遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液5ml口服，30分鐘后再次評(píng)估疼痛，評(píng)分為2分（輕度疼痛），患兒能夠安靜觀看動(dòng)畫片。術(shù)后2小時(shí)，觀察手術(shù)切口敷料干燥，無滲血滲液，切口周圍皮膚無紅腫。術(shù)后6小時(shí)，患兒無惡心、嘔吐等不適，給予少量溫開水，患兒飲用后無異常，逐漸給予米湯、稀粥等流質(zhì)飲食。術(shù)后第1天，患兒食欲逐漸恢復(fù)，給予雞蛋羹、爛面條等半流質(zhì)飲食，指導(dǎo)家長(zhǎng)少量多餐，保證患兒營(yíng)養(yǎng)攝入。每日監(jiān)測(cè)患兒體重，術(shù)后第1天體重15kg，與術(shù)前一致，無下降。術(shù)后第1天開始，責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患兒進(jìn)行左側(cè)上肢被動(dòng)功能鍛煉：協(xié)助患兒進(jìn)行腕關(guān)節(jié)掌屈、背伸、橈偏、尺偏活動(dòng)，每個(gè)動(dòng)作緩慢進(jìn)行，幅度以患兒耐受為宜，每次10分鐘，每日2次。同時(shí)進(jìn)行手指的被動(dòng)屈伸活動(dòng)，每個(gè)手指屈伸5-10次，每日2次。鍛煉過程中密切觀察患兒反應(yīng)，如有疼痛及時(shí)停止。術(shù)后第3天，患兒左側(cè)上肢腫脹明顯減輕，開始進(jìn)行主動(dòng)功能鍛煉：鼓勵(lì)患兒用左側(cè)手抓握小玩具（如積木、毛絨玩具），每次5-10分鐘，每日3次。責(zé)任護(hù)士在旁給予指導(dǎo)和協(xié)助，及時(shí)糾正不正確的動(dòng)作。術(shù)后每日加強(qiáng)皮膚護(hù)理，每2小時(shí)協(xié)助患兒翻身1次，按摩背部、臀部等受壓部位，保持床單清潔干燥、平整無褶皺?；純浩つw保持完整，無壓瘡發(fā)生。遵醫(yī)囑給予抗生素預(yù)防感染，每日觀察切口情況，術(shù)后第5天切口換藥時(shí)，見切口愈合良好，無紅腫、滲液，肉芽組織新鮮。術(shù)后家長(zhǎng)仍擔(dān)心患兒康復(fù)情況，責(zé)任護(hù)士每日向家長(zhǎng)匯報(bào)患兒的恢復(fù)x，如腫脹消退情況、活動(dòng)度改善情況等，展示患兒鍛煉的成果（如能夠抓握玩具），并再次強(qiáng)調(diào)康復(fù)鍛煉的重要性，指導(dǎo)家長(zhǎng)如何在家中協(xié)助患兒進(jìn)行鍛煉。家長(zhǎng)看到患兒的進(jìn)步，信心增強(qiáng)，能夠積極配合護(hù)理工作。術(shù)后第7天，患兒左側(cè)上肢切口拆線，愈合良好。腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度較術(shù)前有所改善：掌屈約35°，背伸約20°，橈偏約10°，尺偏約22°。手部抓握能力有所提高，能夠抓握較大的玩具?；純壕駹顟B(tài)良好，食欲、睡眠正常，大小便無異常。經(jīng)醫(yī)生評(píng)估，患兒病情穩(wěn)定，準(zhǔn)予出院。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效總結(jié)通過本次護(hù)理，患兒住院期間營(yíng)養(yǎng)狀況維持良好，術(shù)后體重?zé)o下降，食欲逐漸恢復(fù)正常；左側(cè)上肢活動(dòng)能力較術(shù)前有所改善，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度增加，手部抓握能力提高；家長(zhǎng)焦慮情緒得到緩解，能夠積極配合治療及護(hù)理工作；家長(zhǎng)掌握了疾病相關(guān)知識(shí)及術(shù)后康復(fù)鍛煉方法；患兒住院期間皮膚保持完整，無壓瘡發(fā)生；手術(shù)切口愈合良好，無感染征象；術(shù)后疼痛得到有效控制。護(hù)理目標(biāo)基本達(dá)成，患兒順利出院。（二）護(hù)理過程中存在的問題1.康復(fù)鍛煉的依從性有待提高：患兒年齡較小，注意力不集中，在進(jìn)行康復(fù)鍛煉時(shí)容易出現(xiàn)哭鬧、不配合的情況，導(dǎo)致鍛煉時(shí)間和強(qiáng)度有時(shí)無法達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。2.家長(zhǎng)健康宣教的深度不夠：雖然向家長(zhǎng)進(jìn)行了疾病知識(shí)和康復(fù)鍛煉的宣教，但在出院時(shí)評(píng)估發(fā)現(xiàn)，家長(zhǎng)對(duì)康復(fù)鍛煉的細(xì)節(jié)掌握不夠全面，如鍛煉的具體時(shí)間、強(qiáng)度、注意事項(xiàng)等，部分家長(zhǎng)存在擔(dān)心鍛煉過度影響傷口愈合的心理。3.