先天性食管擴(kuò)張的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者姓名：患兒，男，3歲，因“反復(fù)嘔吐伴吞咽困難1年余，加重1周”于2025年3月10日入院。患兒系G1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，生后母乳喂養(yǎng)，無(wú)窒息史。父母非近親結(jié)婚，家族中無(wú)類(lèi)似疾病史，否認(rèn)遺傳病史?；純?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)進(jìn)食后嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，偶含少量黏液，嘔吐頻率約每周2-3次，當(dāng)時(shí)未予重視。近1周來(lái)，嘔吐頻率增至每日1-2次，量較多，伴吞咽固體食物時(shí)明顯受阻感，進(jìn)食后哭鬧不安，體重較前3個(gè)月下降1.5kg，為求進(jìn)一步診治來(lái)我院就診，門(mén)診以“食管擴(kuò)張待查”收入兒科消化專(zhuān)科。（二）現(xiàn)病史詳細(xì)描述患兒自發(fā)病以來(lái)，精神狀態(tài)尚可，但進(jìn)食后易煩躁，睡眠質(zhì)量受影響，夜間偶因胃部不適哭鬧。嘔吐多發(fā)生在進(jìn)食后30分鐘內(nèi)，呈非噴射性，嘔吐物無(wú)咖啡樣物及膽汁樣液體。近1周來(lái)，吞咽困難明顯加重，進(jìn)食饅頭、米飯等固體食物時(shí)需多次飲水才能咽下，偶有進(jìn)食后嗆咳。大便正常，每日1次，為黃色軟便；小便正常，每日6-8次。體重從入院前3個(gè)月的13kg降至11.5kg，身高92-，均低于同年齡、同性別兒童第25百分位（根據(jù)2023年兒童生長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)，3歲男童體重正常范圍11.4-18.3kg，身高正常范圍91.1-98.7-）。（三）體格檢查1.生命體征：體溫36.8℃，脈搏98次/分，呼吸22次/分，血壓90/60mmHg，血氧飽和度97%（自然空氣下）。2.一般情況：神志清楚，精神稍差，營(yíng)養(yǎng)不良貌，皮膚彈性稍差，無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。3.頭部及其器官：頭顱無(wú)畸形，前囟已閉，眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)蒼白，鞏膜無(wú)黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見(jiàn)異常，口腔黏膜光滑，無(wú)潰瘍，牙齦無(wú)紅腫出血，伸舌居中。4.頸部：柔軟，無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大，無(wú)頸靜脈怒張。5.胸部：胸廓對(duì)稱(chēng)，無(wú)畸形。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5-，搏動(dòng)范圍直徑約1.5-，心音有力，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。6.腹部：腹平軟，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)腹壁靜脈曲張。劍突下輕壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張。肝脾未觸及腫大，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。7.脊柱四肢：脊柱生理彎曲存在，無(wú)畸形，活動(dòng)自如。四肢無(wú)畸形，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，活動(dòng)正常，雙下肢無(wú)水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例52%，淋巴細(xì)胞比例45%，血紅蛋白115g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.2×1012/L，血小板計(jì)數(shù)250×10?/L。（2）生化檢查：血清總蛋白62g/L，白蛋白35g/L，球蛋白27g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶28U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶32U/L，總膽紅素12μmol/L，直接膽紅素3μmol/L，間接膽紅素9μmol/L，血鈉1xmmol/L，血鉀3.5mmol/L，血氯102mmol/L，血糖4.5mmol/L，尿素氮3.2mmol/L，肌酐45μmol/L。（3）凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，纖維蛋白原2.5g/L，凝血酶時(shí)間16秒。2.影像學(xué)檢查：（1）胸部X線片：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，縱隔無(wú)增寬，食管上段可見(jiàn)擴(kuò)張，管徑約2.5-（正常3歲兒童食管上段管徑約0.8-1.2-），未見(jiàn)液平。（2）食管鋇餐造影：口服稀鋇后，食管上段明顯擴(kuò)張，自主動(dòng)脈弓水平至食管入口處管徑約2.8-，擴(kuò)張段食管壁光滑，蠕動(dòng)減弱，鋇劑通過(guò)緩慢，食管下段管徑正常，約1.0-，賁門(mén)部鋇劑通過(guò)順利，胃黏膜皺襞清晰，未見(jiàn)龕影及充盈缺損。診斷提示：先天性食管上段擴(kuò)張。（3）胸部CT平掃+增強(qiáng)：食管上段管腔擴(kuò)張，管壁增厚不明顯，增強(qiáng)掃描管壁強(qiáng)化均勻，管腔內(nèi)未見(jiàn)異常密度影，縱隔內(nèi)未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)，雙肺未見(jiàn)實(shí)質(zhì)性病變。3.內(nèi)鏡檢查：電子胃鏡檢查（2025年3月12日）：進(jìn)鏡至食管入口下3-處，見(jiàn)食管管腔明顯擴(kuò)張，直徑約3.0-，黏膜充血水腫，表面光滑，無(wú)糜爛及潰瘍，蠕動(dòng)波減弱，鏡身可順利通過(guò)擴(kuò)張段進(jìn)入食管下段，食管下段及賁門(mén)黏膜正常，胃底、胃體、胃竇黏膜光滑，幽門(mén)開(kāi)閉正常，十二指腸球部及降部未見(jiàn)異常?；顧z病理提示：食管黏膜慢性炎癥，未見(jiàn)異型增生。（五）疾病診斷與分型根據(jù)患兒臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查及內(nèi)鏡檢查結(jié)果，結(jié)合病史，診斷為“先天性食管擴(kuò)張（上段型）”。先天性食管擴(kuò)張臨床少見(jiàn)，多發(fā)生于兒童，根據(jù)擴(kuò)張部位可分為上段型、中段型、下段型，其中上段型相對(duì)少見(jiàn)，主要因食管壁肌肉發(fā)育不良或神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺乏導(dǎo)致食管蠕動(dòng)功能障礙，引起管腔擴(kuò)張。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與反復(fù)嘔吐、吞咽困難導(dǎo)致進(jìn)食不足有關(guān)。2.有感染的危險(xiǎn)與營(yíng)養(yǎng)不良、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。3.焦慮（患兒及家屬）與疾病認(rèn)知不足、擔(dān)心治療效果及預(yù)后有關(guān)。4.知識(shí)缺乏（家屬）與對(duì)先天性食管擴(kuò)張的病因、治療、護(hù)理及喂養(yǎng)知識(shí)不了解有關(guān)。5.有窒息的危險(xiǎn)與進(jìn)食后嘔吐、嗆咳有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患兒營(yíng)養(yǎng)狀況改善，體重在住院期間增長(zhǎng)0.5-1.0kg，白蛋白水平恢復(fù)至正常范圍（35-50g/L）。2.患兒住院期間無(wú)感染發(fā)生，體溫維持在正常范圍，血常規(guī)及炎癥指標(biāo)正常。3.患兒及家屬焦慮情緒緩解，能積極配合治療與護(hù)理。4.家屬掌握先天性食管擴(kuò)張的相關(guān)知識(shí)及喂養(yǎng)、護(hù)理技能，能正確進(jìn)行家庭護(hù)理。5.患兒住院期間無(wú)窒息發(fā)生，嘔吐、嗆咳癥狀減輕或消失。（三）護(hù)理計(jì)劃要點(diǎn)1.營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理：根據(jù)患兒吞咽困難程度及營(yíng)養(yǎng)狀況，制定個(gè)性化喂養(yǎng)方案，必要時(shí)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化。2.感染預(yù)防護(hù)理：加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持口腔清潔，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，密切監(jiān)測(cè)感染征象。3.心理護(hù)理：與患兒及家屬建立良好的護(hù)患關(guān)系，給予心理支持，緩解焦慮情緒。4.健康宣教：向家屬系統(tǒng)講解疾病知識(shí)、治療方案、護(hù)理要點(diǎn)及喂養(yǎng)技巧，定期評(píng)估宣教效果。5.安全護(hù)理：密切觀察患兒進(jìn)食及嘔吐情況，采取防窒息措施，確保患兒安全。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理1.喂養(yǎng)方案制定與實(shí)施：入院后評(píng)估患兒吞咽能力，結(jié)合食管鋇餐造影結(jié)果，患兒食管上段擴(kuò)張，蠕動(dòng)減弱，但食管下段及賁門(mén)功能正常。與營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生共同制定喂養(yǎng)方案：初期給予稠厚流質(zhì)飲食，如米糊、藕粉、強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)米粉等，避免稀流質(zhì)飲食，以減少?lài)I吐及嗆咳風(fēng)險(xiǎn)。喂養(yǎng)時(shí)采取坐位或半坐位，頭部稍前傾，每次喂養(yǎng)量從50ml開(kāi)始，逐漸增加至100-150ml，喂養(yǎng)間隔2-3小時(shí)。喂養(yǎng)后保持坐位30-60分鐘，避免立即平臥。2.營(yíng)養(yǎng)狀況監(jiān)測(cè)：每日監(jiān)測(cè)患兒體重，每周監(jiān)測(cè)血常規(guī)、生化指標(biāo)（白蛋白、前白蛋白等）。入院時(shí)患兒體重11.5kg，白蛋白35g/L；入院第3天體重11.6kg，第7天11.8kg，第14天12.2kg；白蛋白水平在入院第10天升至38g/L，第14天升至40g/L，營(yíng)養(yǎng)狀況逐漸改善。3.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持準(zhǔn)備：因患兒初期進(jìn)食量較少，為保證營(yíng)養(yǎng)攝入，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（小兒專(zhuān)用全營(yíng)養(yǎng)配方粉），通過(guò)口服方式補(bǔ)充，每次20-30ml，與稠厚流質(zhì)飲食交替喂養(yǎng)。密切觀察患兒對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的耐受性，有無(wú)腹脹、腹瀉等不適，患兒未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。4.飲食護(hù)理細(xì)節(jié)：喂養(yǎng)時(shí)動(dòng)作輕柔，避免過(guò)快、過(guò)急，防止患兒?jiǎn)芸?。選擇合適的喂養(yǎng)器具，使用帶軟質(zhì)奶嘴的奶瓶，奶嘴孔大小適中，避免奶流過(guò)快。每次喂養(yǎng)后用溫水清潔口腔，保持口腔衛(wèi)生。記錄患兒每日進(jìn)食量、嘔吐量及性質(zhì)，根據(jù)患兒進(jìn)食情況及時(shí)調(diào)整喂養(yǎng)方案。（二）感染預(yù)防護(hù)理1.基礎(chǔ)護(hù)理：保持病室環(huán)境清潔，每日開(kāi)窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，室溫維持在22-24℃，濕度55-65%。每日用含氯消毒劑擦拭床單位、床頭柜等物品表面，定期更換床單、被套。患兒衣物柔軟、清潔，勤換勤洗。2.口腔護(hù)理：每日早晚用生理鹽水為患兒進(jìn)行口腔護(hù)理，進(jìn)食后用溫水漱口，防止口腔黏膜感染。觀察口腔黏膜情況，有無(wú)紅腫、潰瘍等，患兒住院期間口腔黏膜保持光滑，無(wú)異常。3.生命體征監(jiān)測(cè)：每日監(jiān)測(cè)體溫4次，分別為6:00、10:00、14:00、18:00，如體溫超過(guò)37.5℃，增加監(jiān)測(cè)次數(shù)。密切觀察患兒精神狀態(tài)、呼吸、脈搏等變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染征象?；純鹤≡浩陂g體溫均維持在36.5-37.2℃，無(wú)發(fā)熱。4.無(wú)菌操作管理：在進(jìn)行靜脈穿刺、口腔護(hù)理等操作時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，戴口罩、手套，防止交叉感染。患兒住院期間未發(fā)生靜脈炎、皮膚感染等感染性并發(fā)癥。（三）心理護(hù)理1.患兒心理護(hù)理：患兒年齡較小，對(duì)醫(yī)院環(huán)境陌生，易產(chǎn)生恐懼、哭鬧情緒。護(hù)理人員主動(dòng)與患兒溝通交流，通過(guò)玩具、動(dòng)畫(huà)片等方式轉(zhuǎn)移其注意力，建立親密的護(hù)患關(guān)系。在進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)，動(dòng)作輕柔、迅速，減少患兒痛苦，給予表?yè)P(yáng)和鼓勵(lì)，增強(qiáng)患兒的信任感和配合度?；純褐饾u適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境，能配合各項(xiàng)護(hù)理操作。2.家屬心理護(hù)理：家屬因患兒反復(fù)嘔吐、吞咽困難及對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)憂，存在明顯焦慮情緒。護(hù)理人員主動(dòng)向家屬介紹疾病的病因、治療方案及成功案例，減輕家屬的心理負(fù)擔(dān)。定期與家屬溝通患兒的病情變化及治療x，讓家屬及時(shí)了解患兒情況。鼓勵(lì)家屬參與患兒的護(hù)理過(guò)程，如喂養(yǎng)、口腔護(hù)理等，增強(qiáng)家屬的信心。通過(guò)溝通交流，家屬焦慮情緒明顯緩解，能積極配合治療與護(hù)理。（四）健康宣教1.疾病知識(shí)宣教：采用通俗易懂的語(yǔ)言向家屬講解先天性食管擴(kuò)張的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法及治療原則，發(fā)放疾病知識(shí)手冊(cè)，讓家屬對(duì)疾病有全面的了解。2.喂養(yǎng)知識(shí)宣教：詳細(xì)講解喂養(yǎng)方案的制定依據(jù)及注意事項(xiàng)，包括飲食種類(lèi)的選擇（如稠厚流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，避免生冷、堅(jiān)硬、刺激性食物）、喂養(yǎng)姿勢(shì)（坐位或半坐位）、喂養(yǎng)量及間隔時(shí)間、喂養(yǎng)后護(hù)理（保持坐位30-60分鐘，避免劇烈活動(dòng)）等?，F(xiàn)場(chǎng)示范正確的喂養(yǎng)方法，讓家屬親自操作，護(hù)理人員在旁指導(dǎo)，直至家屬掌握。3.病情觀察宣教：告知家屬觀察患兒嘔吐次數(shù)、量、性質(zhì)，吞咽困難情況，精神狀態(tài)、體重變化等的重要性，如出現(xiàn)嘔吐加重、嗆咳頻繁、發(fā)熱、精神萎靡等異常情況，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。4.家庭護(hù)理宣教：指導(dǎo)家屬做好患兒的口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理，保持環(huán)境清潔，預(yù)防感染。告知家屬定期復(fù)查的時(shí)間及項(xiàng)目（如食管鋇餐造影、血常規(guī)、生化檢查等），強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑的重要性。5.宣教效果評(píng)估：通過(guò)提問(wèn)、家屬操作演示等方式定期評(píng)估宣教效果，針對(duì)家屬掌握不牢固的內(nèi)容進(jìn)行反復(fù)講解，直至家屬完全掌握。出院前評(píng)估顯示，家屬能正確描述疾病相關(guān)知識(shí)及喂養(yǎng)、護(hù)理要點(diǎn)，掌握率達(dá)95%以上。（五）安全護(hù)理1.防窒息護(hù)理：密切觀察患兒進(jìn)食及嘔吐情況，進(jìn)食時(shí)專(zhuān)人守護(hù)，防止患兒?jiǎn)芸取⒄`吸。備好吸痰器、氧氣等急救物品，放在患兒床旁，確保急救物品性能良好。如患兒出現(xiàn)嘔吐，立即將其頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除口腔內(nèi)嘔吐物，防止窒息?；純鹤≡浩陂g發(fā)生嘔吐3次，均及時(shí)處理，未發(fā)生窒息。2.跌倒/墜床預(yù)防：患兒床欄拉起，床旁放置防撞墊，防止患兒墜床。保持病室地面干燥、整潔，無(wú)障礙物，防止患兒跌倒。患兒活動(dòng)時(shí)專(zhuān)人看護(hù)，避免獨(dú)自活動(dòng)。3.用藥安全護(hù)理：遵醫(yī)囑給予患兒藥物治療（如黏膜保護(hù)劑），嚴(yán)格核對(duì)藥物名稱(chēng)、劑量、用法，確保用藥安全。向家屬講解藥物的作用、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，觀察患兒用藥后的反應(yīng)，患兒未出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。（六）病情觀察與記錄1.癥狀觀察：密切觀察患兒嘔吐的次數(shù)、量、性質(zhì)，吞咽困難的程度，進(jìn)食量，精神狀態(tài)，睡眠情況，大便及小便情況等。記錄患兒每日的出入量，確保出入量平衡。2.體征觀察：每日監(jiān)測(cè)患兒的生命體征、體重、身高，定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)、生化指標(biāo)等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。如患兒出現(xiàn)體重不增或下降、白蛋白水平降低、發(fā)熱等情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，調(diào)整治療方案。3.護(hù)理記錄：嚴(yán)格按照護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范，及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀地記錄患兒的病情變化、護(hù)理措施及效果，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供依據(jù)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.個(gè)性化喂養(yǎng)方案制定：根據(jù)患兒食管鋇餐造影結(jié)果及吞咽能力，與營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生共同制定了稠厚流質(zhì)飲食為主的喂養(yǎng)方案，并逐漸過(guò)渡，同時(shí)配合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑補(bǔ)充，既保證了患兒的營(yíng)養(yǎng)攝入，又減少了嘔吐及嗆咳風(fēng)險(xiǎn)，患兒營(yíng)養(yǎng)狀況在住院期間得到明顯改善。2.全方位感染預(yù)防措施：通過(guò)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理、口腔護(hù)理、無(wú)菌操作管理及生命體征監(jiān)測(cè)等全方位的感染預(yù)防措施，患兒住院期間未發(fā)生感染性并發(fā)癥，為患兒的治療和康復(fù)提供了保障。3.針對(duì)性心理護(hù)理與健康宣教：針對(duì)患兒及家屬的心理特點(diǎn)，采取了有效的心理護(hù)理措施，緩解了其焦慮情緒。同時(shí)，通過(guò)系統(tǒng)、全面的健康宣教，讓家屬掌握了疾病相關(guān)知識(shí)及護(hù)理技能，為患兒的家庭護(hù)理奠定了基礎(chǔ)。（二）護(hù)理不足1.喂養(yǎng)方案調(diào)整不夠及時(shí)：在患兒入院初期，由于對(duì)患兒吞咽能力評(píng)估不夠精準(zhǔn)，喂養(yǎng)量增加速度較慢，導(dǎo)致患兒前3天體重增長(zhǎng)不明顯。后來(lái)通過(guò)密切觀察患兒進(jìn)食情況及嘔吐反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整了喂養(yǎng)量，體重才逐漸增長(zhǎng)。2.健康宣教形式不夠豐富：健康宣教主要以口頭講解和發(fā)放手冊(cè)為主，形式較為單一，家屬的參與度和積極性有待提高。對(duì)于年齡較小的患兒家屬，單純的口頭講解可能難以完全理解和掌握喂養(yǎng)技巧。3.病情觀察的細(xì)致度有待加強(qiáng)：在患兒住院期間，雖然密切觀察了患兒的主要癥狀和體征，但對(duì)于一些細(xì)微的變化，如患兒進(jìn)食時(shí)的表情變化、吞咽動(dòng)作的協(xié)調(diào)性等觀察不夠細(xì)致，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患兒吞咽功能的微小改善。（三）改進(jìn)措施1.優(yōu)化喂養(yǎng)評(píng)估與調(diào)整流程：在患兒入院后，聯(lián)合醫(yī)生、營(yíng)