《外科護理學》試題及答案大學試題一、單項選擇題（每題1分，共30分）1.手術區(qū)皮膚消毒范圍，應包括切口周圍（）A.5cmB.10cmC.15cmD.20cmE.25cm答案：C解析：手術區(qū)皮膚消毒范圍一般應包括切口周圍15cm的區(qū)域，以保證手術區(qū)域的相對無菌，減少感染的機會。2.代謝性酸中毒最突出的癥狀是（）A.呼吸深快，呼氣有酮味B.唇干舌燥，眼窩凹陷C.呼吸淺慢，呼氣時有爛蘋果氣味D.心率加快，血壓下降E.全身乏力，眩暈答案：A解析：代謝性酸中毒時，體內(nèi)酸性物質(zhì)增多，機體通過深快呼吸排出過多的二氧化碳來進行代償，同時由于脂肪代謝產(chǎn)生酮體，呼氣會有酮味。3.休克早期血壓的變化是（）A.收縮壓下降，脈壓差小B.收縮壓升高，脈壓差大C.收縮壓正常，脈壓差小D.收縮壓下降，脈壓差大E.血壓無變化答案：C解析：休克早期，機體通過一系列代償機制，如外周血管收縮等，使血壓維持在正常范圍，但由于小動脈收縮，舒張壓升高，導致脈壓差減小。4.全麻術后未清醒患者，最適宜的體位是（）A.仰臥位B.平臥位頭偏向一側(cè)C.頭低足高位D.側(cè)臥位E.半坐臥位答案：B解析：全麻術后未清醒患者，采取平臥位頭偏向一側(cè)，可防止嘔吐物誤吸引起窒息。5.急性乳房炎的主要病因是（）A.乳頭破損B.乳頭內(nèi)陷C.乳汁淤積D.首次哺乳E.乳管堵塞答案：C解析：乳汁淤積有利于細菌的生長繁殖，是急性乳房炎的主要病因。乳頭破損、內(nèi)陷等可導致乳汁排出不暢，增加乳汁淤積的機會，但不是主要病因。6.甲狀腺手術后最危急的并發(fā)癥是（）A.呼吸困難和窒息B.喉返神經(jīng)損傷C.喉上神經(jīng)損傷D.手足抽搐E.甲狀腺危象答案：A解析：呼吸困難和窒息是甲狀腺手術后最危急的并發(fā)癥，多發(fā)生于術后48小時內(nèi)，可由切口內(nèi)出血、喉頭水腫、氣管塌陷等原因引起，如不及時處理可危及生命。7.胃十二指腸潰瘍急性穿孔非手術治療期間最重要的護理措施是（）A.禁食B.胃腸減壓C.半臥位D.補液E.應用抗生素答案：B解析：胃腸減壓可吸出胃腸道內(nèi)的氣體和液體，減少胃腸內(nèi)容物繼續(xù)流入腹腔，減輕腹痛和腹脹，有利于穿孔的閉合和腹膜炎的消退，是胃十二指腸潰瘍急性穿孔非手術治療期間最重要的護理措施。8.腸梗阻患者最重要的非手術治療措施是（）A.禁食、胃腸減壓B.糾正水電解質(zhì)紊亂C.抗感染D.加強營養(yǎng)E.取半臥位答案：A解析：禁食、胃腸減壓可以減輕胃腸道內(nèi)的壓力，減少腸腔內(nèi)的氣體和液體，改善腸壁血液循環(huán)，有利于改善局部病變和全身情況，是腸梗阻患者最重要的非手術治療措施。9.內(nèi)痔的早期癥狀是（）A.便血B.疼痛C.痔核脫出D.瘙癢E.便秘答案：A解析：內(nèi)痔的主要臨床表現(xiàn)是便血，其特點是無痛性間歇性便后出鮮血，這是內(nèi)痔早期的常見癥狀。隨著病情進展，可出現(xiàn)痔核脫出等表現(xiàn)。10.門靜脈高壓癥患者出現(xiàn)肝昏迷，最易發(fā)生在（）A.斷流術后B.分流術后C.脾切除術后D.應用三腔二囊管壓迫時間過長E.局部注入硬化劑后答案：B解析：分流術后，部分門靜脈血未經(jīng)肝臟解毒直接進入體循環(huán)，使血氨等有害物質(zhì)不能被肝臟有效代謝，容易誘發(fā)肝昏迷。11.膽石癥患者出現(xiàn)膽絞痛時禁用（）A.阿托品B.硫酸鎂C.嗎啡D.山莨菪堿E.地西泮答案：C解析：嗎啡可引起Oddi括約肌痙攣，加重膽絞痛，因此膽石癥患者出現(xiàn)膽絞痛時禁用嗎啡。12.急性胰腺炎患者禁食、胃腸減壓的主要目的是（）A.防止感染蔓延B.減少胃酸分泌C.減少胰液分泌D.避免胃擴張E.減輕腹痛答案：C解析：禁食、胃腸減壓可減少胃酸分泌，進而減少促胰液素和縮膽囊素的釋放，從而減少胰液的分泌，減輕胰腺的負擔，緩解病情。13.閉合性氣胸患者，肺萎陷不超過（），可暫不處理A.10%B.20%C.30%D.40%E.50%答案：C解析：閉合性氣胸患者，肺萎陷不超過30%時，胸腔內(nèi)的氣體可在12周內(nèi)自行吸收，可暫不處理，只需密切觀察病情變化。14.肋骨骨折最易發(fā)生在（）A.第13肋B.第47肋C.第810肋D.第1112肋E.所有肋骨答案：B解析：第47肋長而薄，且位置相對表淺，在外力作用下最易發(fā)生骨折。15.腎損傷非手術治療時的護理措施，下列哪項是錯誤的（）A.定時觀察生命體征B.注意觀察血尿情況C.絕對臥床休息12周D.應用抗生素預防感染E.對癥處理答案：C解析：腎損傷非手術治療時，患者應絕對臥床休息24周，待病情穩(wěn)定、血尿消失后才可離床活動。過早活動可能導致?lián)p傷部位再次出血。16.膀胱癌最常見的癥狀是（）A.尿頻、尿急、尿痛B.排尿困難C.尿潴留D.無痛性肉眼血尿E.下腹部腫塊答案：D解析：無痛性肉眼血尿是膀胱癌最常見和最早出現(xiàn)的癥狀，多數(shù)為全程血尿，間歇性發(fā)作。17.骨折現(xiàn)場急救時，下列哪項是錯誤的（）A.就地取材固定骨折部位B.重點檢查有無內(nèi)臟損傷C.開放性骨折應現(xiàn)場復位D.平托法搬運脊柱骨折患者E.迅速運往醫(yī)院答案：C解析：開放性骨折現(xiàn)場不可進行復位，以免將污染的骨折斷端帶入深部組織，增加感染的機會。應先進行簡單的止血、包扎，然后迅速送往醫(yī)院。18.關節(jié)脫位的特有體征是（）A.疼痛、腫脹、功能障礙B.畸形、彈性固定、關節(jié)盂空虛C.異?；顒覦.骨擦音E.關節(jié)功能障礙答案：B解析：畸形、彈性固定、關節(jié)盂空虛是關節(jié)脫位的特有體征。疼痛、腫脹、功能障礙是許多關節(jié)損傷都可能出現(xiàn)的表現(xiàn)；異?；顒雍凸遣烈羰枪钦鄣奶赜畜w征。19.急性血源性骨髓炎最常見的致病菌是（）A.金黃色葡萄球菌B.乙型溶血性鏈球菌C.大腸桿菌D.肺炎鏈球菌E.白色葡萄球菌答案：A解析：急性血源性骨髓炎最常見的致病菌是金黃色葡萄球菌，約占75%左右。20.石膏固定患者的護理，下列哪項是錯誤的（）A.石膏干固前應用手指扶托，以防變形B.觀察肢端血運C.可進行肌肉舒縮活動D.注意局部皮膚有無壓瘡E.固定期間禁止搬動答案：A解析：石膏干固前應用手掌托扶，而不是手指，以免手指壓痕引起局部皮膚壓瘡。21.斷肢再植術后護理哪項不正確（）A.注意有無休克及腎功能衰竭發(fā)生B.患肢抬高超過心臟平面15cmC.嚴禁吸煙D.保持再植肢體血管擴張E.肢體腫脹時應及時切開減壓答案：B解析：斷肢再植術后，患肢應抬高略高于心臟平面，一般為1020cm，而不是15cm這種固定數(shù)值表述，且過高可能影響血運。22.燒傷患者出現(xiàn)休克癥狀時，最早的治療措施中，下列哪項是錯誤的（）A.立即轉(zhuǎn)往有條件的醫(yī)院治療B.鎮(zhèn)靜止痛C.立即靜脈輸液D.保護創(chuàng)面，防止再損傷E.注意合并傷的診斷及處理答案：A解析：燒傷患者出現(xiàn)休克癥狀時，應就地進行抗休克治療，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)往有條件的醫(yī)院，而不是立即轉(zhuǎn)院，以免在轉(zhuǎn)運過程中加重休克。23.破傷風患者最早出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)是（）A.牙關緊閉B.面部苦笑C.角弓反張D.頸項強直E.四肢抽搐答案：A解析：破傷風患者最早出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)是牙關緊閉，隨后可出現(xiàn)面部苦笑、頸項強直、角弓反張、四肢抽搐等癥狀。24.顱內(nèi)壓增高患者床頭抬高15°30°的主要目的是（）A.有利于改善心臟功能B.有利于改善呼吸功能C.有利于顱內(nèi)靜脈回流D.有利于鼻飼E.防止嘔吐物誤入呼吸道答案：C解析：床頭抬高15°30°可使顱內(nèi)靜脈回流增加，減輕腦水腫，從而降低顱內(nèi)壓。25.顱腦損傷患者出現(xiàn)“熊貓眼征”，提示（）A.顱前窩骨折B.顱中窩骨折C.顱后窩骨折D.腦震蕩E.腦挫裂傷答案：A解析：“熊貓眼征”是顱前窩骨折的典型表現(xiàn)，是由于骨折部位出血，血液經(jīng)眶部流至眼瞼和球結(jié)膜下，形成淤血斑。26.顱內(nèi)腫瘤患者最常見的臨床表現(xiàn)是（）A.頭痛B.嘔吐C.視力減退D.視乳頭水腫E.癲癇發(fā)作答案：A解析：頭痛是顱內(nèi)腫瘤患者最常見的臨床表現(xiàn)，多為漸進性加重，早晨或晚間較重，隨腫瘤的生長而逐漸加劇。27.心臟驟停后最容易發(fā)生的繼發(fā)性病理變化是（）A.肺水腫B.急性腎功能衰竭C.急性肝壞死D.腦缺氧和腦水腫E.心肌缺氧性損傷答案：D解析：心臟驟停后，全身血液循環(huán)停止，腦組織對缺氧最為敏感，數(shù)分鐘即可發(fā)生不可逆的損傷，導致腦缺氧和腦水腫，這是心臟驟停后最容易發(fā)生的繼發(fā)性病理變化。28.中心靜脈壓的正常值是（）A.512cmH?OB.615cmH?OC.820cmH?OD.1025cmH?OE.1230cmH?O答案：A解析：中心靜脈壓是指右心房及上、下腔靜脈胸腔段的壓力，其正常值為512cmH?O。29.多器官功能障礙綜合征（MODS）最常見的首發(fā)器官是（）A.肺B.腎C.肝D.心E.胃腸答案：A解析：在多器官功能障礙綜合征中，肺是最常見的首發(fā)器官，因為肺是全身血液的濾器，易受到各種致病因素的損傷。30.外科感染的特點不包括（）A.多數(shù)為混合感染B.大部分有明顯的局部癥狀C.常需手術治療D.不會引起全身感染E.愈合后可能留有瘢痕答案：D解析：外科感染若不及時控制，可引起全身感染，如敗血癥等。外科感染多數(shù)為混合感染，有明顯的局部癥狀，常需手術治療，愈合后可能留有瘢痕。二、多項選擇題（每題2分，共20分）1.外科手術熱的特點包括（）A.體溫一般不超過38.5℃B.多在術后12天出現(xiàn)C.持續(xù)時間一般不超過3天D.常伴有切口紅腫、疼痛E.不需要特殊處理答案：ABCE解析：外科手術熱多在術后12天出現(xiàn)，體溫一般不超過38.5℃，持續(xù)時間一般不超過3天，是機體對手術創(chuàng)傷的一種反應，不需要特殊處理。切口紅腫、疼痛是切口感染的表現(xiàn)，不是手術熱的特點。2.休克患者觀察的要點包括（）A.意識和表情B.皮膚色澤、溫度、濕度C.血壓與脈壓差D.尿量E.中心靜脈壓答案：ABCDE解析：觀察休克患者的意識和表情可了解腦灌注情況；皮膚色澤、溫度、濕度反映外周循環(huán)狀況；血壓與脈壓差是評估休克程度的重要指標；尿量可反映腎灌注情況；中心靜脈壓可反映血容量和心功能狀態(tài)。3.甲狀腺功能亢進患者術前準備有效的標準包括（）A.情緒穩(wěn)定B.睡眠好轉(zhuǎn)C.體重增加D.脈率穩(wěn)定在90次/分以下E.基礎代謝率+20%以下答案：ABCDE解析：甲狀腺功能亢進患者術前準備有效的標準包括情緒穩(wěn)定、睡眠好轉(zhuǎn)、體重增加，說明患者的代謝狀態(tài)得到改善；脈率穩(wěn)定在90次/分以下和基礎代謝率+20%以下，表明甲狀腺功能接近正常，可降低手術風險。4.腹部損傷患者在觀察期間應做到（）A.不隨意搬動患者B.禁食C.禁用止痛劑D.積極補充血容量E.應用抗生素答案：ABCDE解析：腹部損傷患者在觀察期間不隨意搬動患者，以免加重損傷；禁食可減少胃腸內(nèi)容物繼續(xù)外漏；禁用止痛劑，以免掩蓋病情；積極補充血容量可防治休克；應用抗生素預防感染。5.門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)包括（）A.脾腫大B.腹水C.食管胃底靜脈曲張D.黃疸E.肝掌、蜘蛛痣答案：ABC解析：門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)主要有脾腫大、腹水、食管胃底靜脈曲張。黃疸、肝掌、蜘蛛痣是肝功能減退的表現(xiàn)，不是門靜脈高壓癥的典型表現(xiàn)。6.骨折的專有體征包括（）A.畸形B.異?；顒覥.骨擦音D.疼痛E.腫脹答案：ABC解析：畸形、異?；顒?、骨擦音是骨折的專有體征，出現(xiàn)其中之一即可診斷骨折。疼痛、腫脹是許多損傷都可能出現(xiàn)的表現(xiàn)，不是骨折的專有體征。7.燒傷休克期的護理措施包括（）A.建立靜脈通道，快速補液B.密切觀察生命體征C.觀察尿量D.保持呼吸道通暢E.鎮(zhèn)靜止痛答案：ABCDE解析：燒傷休克期的護理措施包括建立靜脈通道，快速補液以糾正休克；密切觀察生命體征、尿量，了解患者的病情變化；保持呼吸道通暢，防止窒息；鎮(zhèn)靜止痛，減輕患者的痛苦。8.顱腦損傷患者出現(xiàn)下列哪些情況應考慮有顱內(nèi)血腫的可能（）A.傷后出現(xiàn)中間清醒期B.一側(cè)瞳孔進行性散大C.頭痛、嘔吐加重D.生命體征紊亂E.肢體偏癱答案：ABCDE解析：傷后出現(xiàn)中間清醒期是硬膜外血腫的典型表現(xiàn)；一側(cè)瞳孔進行性散大提示可能有腦疝形成，與顱內(nèi)血腫有關；頭痛、嘔吐加重，生命體征紊亂，肢體偏癱等都可能是顱內(nèi)血腫導致顱內(nèi)壓增高和腦組織受壓的表現(xiàn)。9.關于急性腎衰竭少尿期的護理，下列正確的是（）A.嚴格限制液體入量B.給予高鉀飲食C.糾正酸中毒D.預防感染E.密切觀察尿量和尿比重答案：ACDE解析：急性腎衰竭少尿期應嚴格限制液體入量，以防止水中毒；應給予低鉀飲食，因為少尿期患者排鉀減少，易發(fā)生高鉀血癥；糾正酸中毒，預防感染，密切觀察尿量和尿比重，了解腎功能恢復情況。10.腫瘤患者化療期間的護理措施包括（）A.定期檢查血常規(guī)B.觀察藥物不良反應C.保護靜脈D.鼓勵患者多飲水E.加強營養(yǎng)支持答案：ABCDE解析：腫瘤患者化療期間定期檢查血常規(guī)，可及時發(fā)現(xiàn)骨髓抑制等不良反應；觀察藥物不良反應，以便及時處理；保護靜脈，防止藥物外滲；鼓勵患者多飲水，促進藥物排泄；加強營養(yǎng)支持，提高患者的抵抗力。三、簡答題（每題10分，共30分）1.簡述手術前胃腸道準備的目的和措施。答：目的：（1）防止麻醉和手術過程中嘔吐引起窒息或吸入性肺炎。（2）減輕術后腹脹，利于胃腸道功能恢復。（3）減少腸道內(nèi)細菌數(shù)量，降低術后感染的機會，尤其是腸道手術。措施：（1）飲食：一般術前12小時禁食，46小時禁水。胃腸道手術患者術前12天開始進流食，有幽門梗阻的患者，術前應洗胃。（2）腸道清潔：結(jié)腸或直腸手術患者，術前3天開始口服腸道抗菌藥物，如甲硝唑、新霉素等，以抑制腸道細菌。術前12天給予緩瀉劑，如番瀉葉、硫酸鎂等。術前晚及手術日晨行清潔灌腸或結(jié)腸灌洗，直至排出液澄清為止。（3）放置胃管或腸管：一般在術前日晚或手術日晨放置，便于術中減壓和術后胃腸減壓。2.簡述急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)和護理要點。答：臨床表現(xiàn)：（1）癥狀：腹痛：典型的腹痛發(fā)作始于上腹部，逐漸移向臍部，數(shù)小時（68小時）后轉(zhuǎn)移并局限在右下腹，約70%80%的患者具有這種典型的轉(zhuǎn)移性腹痛的特點。部分患者發(fā)病開始即出現(xiàn)右下腹痛。胃腸道癥狀：早期可能有厭食、惡心、嘔吐等，程度較輕。有的患者可能發(fā)生腹瀉。盆腔位闌尾炎時，炎癥刺激直腸和膀胱，可引起里急后重和排尿疼痛癥狀。彌漫性腹膜炎時可致麻痹性腸梗阻，表現(xiàn)為腹脹、排氣排便減少等。全身癥狀：早期乏力，炎癥重時出現(xiàn)中毒癥狀，心率增快，發(fā)熱，體溫可達38℃左右。闌尾穿孔時體溫會更高，達39℃或40℃。如發(fā)生門靜脈炎時可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱和輕度黃疸。（2）體征：右下腹壓痛：是急性闌尾炎最常見的重要體征，壓痛點通常位于麥氏點，可隨闌尾位置的變異而改變，但壓痛點始終在一個固定的位置上。腹膜刺激征：包括反跳痛、肌緊張、腸鳴音減弱或消失等，提示闌尾炎癥加重，出現(xiàn)化膿、壞疽或穿孔等病理改變。右下腹包塊：如查體發(fā)現(xiàn)右下腹飽滿，可捫及一壓痛性包塊，邊界不清，固定，應考慮闌尾周圍膿腫的可能。護理要點：（1）非手術治療的護理：體位：取半臥位，可使腹腔內(nèi)滲出液積聚于盆腔，減少毒素吸收，同時減輕腹壁張力，緩解疼痛。飲食：禁食，以減少胃腸道蠕動，利于炎癥局限。禁食期間給予靜脈補液，維持水、電解質(zhì)平衡。待病情好轉(zhuǎn)，腹痛減輕，腹脹消失，肛門排氣后，可逐漸恢復飲食。病情觀察：密切觀察患者的生命體征、腹部癥狀和體征的變化。如體溫升高、腹痛加劇、出現(xiàn)腹膜刺激征等，應及時通知醫(yī)生。抗感染：遵醫(yī)囑應用抗生素，控制感染。對癥護理：高熱者給予物理降溫；疼痛明顯者，在明確診斷后可遵醫(yī)囑給予止痛劑。（2）手術治療的護理：術前護理：做好心理護理，減輕患者的焦慮和恐懼；完善各項術前檢查和準備，如備皮、皮試等。術后護理：體位：術后回病房，先按麻醉要求安置體位，待血壓平穩(wěn)后，改為半臥位。飲食：術后禁食，待胃腸功能恢復（肛門排氣）后，可開始進流食，逐漸過渡到半流食、普食。病情觀察：密切觀察生命體征、切口情況、引流管情況等。觀察有無出血、切口感染、粘連性腸梗阻、闌尾殘株炎、糞瘺等并發(fā)癥的發(fā)生。活動：鼓勵患者早期活動，以促進胃腸蠕動恢復，防止腸粘連。引流管護理：保持引流管通暢，觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，按醫(yī)囑定期更換引流袋。3.簡述骨折患者功能鍛煉的原則和方法。答：原則：（1）循序漸進：功能鍛煉應根據(jù)骨折的愈合情況和患者的身體狀況，從簡單到復雜，從輕微活動到逐漸增加活動量和活動范圍，不可操之過急。（2）主動與被動相結(jié)合：以主動鍛煉為主，被動鍛煉為輔。主動鍛煉可以促進肌肉收縮和關節(jié)活動，有利于骨折愈合和功能恢復；被動鍛煉可在患者不能主動活動時，由他人幫助進行關節(jié)活動，防止關節(jié)僵硬。（3）早期開始：在骨折復位固定后，應盡早開始功能鍛煉，以促進血液循環(huán)，防止肌肉萎縮和關節(jié)粘連。（4）全面鍛煉：不僅要鍛煉骨折部位的關節(jié)和肌肉，還要鍛煉全身其他部位的關節(jié)和肌肉，以提高患者的整體功能狀態(tài)。（5）因人而異：根據(jù)患者的年齡、骨折部位、骨折類型、身體狀況等因素，制定個性化的功能鍛煉計劃。方法：（1）骨折早期（傷后12周）：此期功能鍛煉的目的是促進血液循環(huán)，消除腫脹，防止肌肉萎縮。主要進行骨折部位肌肉的等長收縮練習，即在關節(jié)不活動的情況下，肌肉做有節(jié)奏的收縮和舒張活動。例如，上肢骨折可進行握拳、伸指、腕關節(jié)屈伸等練習；下肢骨折可進行股四頭肌等長收縮、踝關節(jié)背伸和跖屈等練習。（2）骨折中期（傷后23周）：此期骨折部位已有纖維連接，可在早期鍛煉的基礎上，逐漸增加關節(jié)的活動范圍。除繼續(xù)進行肌肉等長收縮練習外，可進行骨折部位上下關節(jié)的主動活動，如膝關節(jié)骨折，可在保持膝關節(jié)固定的情況下，進行髖關節(jié)和踝關節(jié)的屈伸活動?；顒臃秶蛷姸葢饾u增加，但要避免骨折部位受到較大的應力。（3）骨折后期（傷后68周后）：此期骨折已達到臨床愈合，可拆除外固定。此時應加強關節(jié)的主動活動鍛煉，恢復關節(jié)的正常功能和肌肉的力量?？蛇M行全面的功能鍛煉，如肢體的負重練習、關節(jié)的屈伸、旋轉(zhuǎn)等活動。可借助器械進行鍛煉，如使用拐杖、助行器等進行行走練習，使用關節(jié)康復器進行關節(jié)活動度的訓練。同時，可結(jié)合物理治療、按摩等方法，促進功能恢復。四、病例分析題（每題15分，共30分）1.患者，男性，45歲，因車禍致右上腹疼痛1小時入院。患者1小時前因車禍撞傷右上腹，當即感右上腹劇烈疼痛，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。查體：T37.8℃，P110次/分，R22次/分，BP90/60mmHg。神志清楚，面色蒼白，表情痛苦。右上腹明顯壓痛、反跳痛、肌緊張，肝濁音界縮小，移動性濁音陽性。血常規(guī)：Hb90g/L，WBC12×10?/L。腹部X線檢查：膈下游離氣體。問題：（1）該患者最可能的診斷是什么？（2）目前主要的護理診斷有哪些？（3）應采取哪些護理措施？答：（1）該患者最可能的診斷是肝破裂合并空腔臟器穿孔（如胃、十二指腸穿孔）。依據(jù)：患者有右上腹外傷史，右上腹明顯壓痛、反跳痛、肌緊張等腹膜刺激征，肝濁音界縮小，移動性濁音陽性，提示可能有肝臟損傷和腹腔內(nèi)出血；腹部X線檢查有膈下游離氣體，說明有空腔臟器穿孔；患者血壓下降、面色蒼白等提示有休克表現(xiàn)。（2）主要的護理診斷：體液不足：與肝破裂出血、腹腔內(nèi)滲出有關。疼痛：與腹部損傷、腹膜刺激有關。潛在并發(fā)癥：休克、感染等。恐懼/焦慮：與突發(fā)外傷、擔心疾病預后有關。（3）護理措施：急救護理：迅速建立兩條以上靜脈通道，快速補液、輸血，糾正休克。密切觀察生命體征、意識、尿量等變化。病情觀察：持續(xù)監(jiān)測生命體征，每1530分鐘測量一次；觀察腹部癥狀和體征的變化，如腹痛是否加重、腹膜刺激征是否范圍擴大等；觀察患者的面色、肢端溫度、尿量等，判斷休克的改善情況；定期復查血常規(guī)，了解血紅蛋白和血細胞比容的變化。體位：患者血壓平穩(wěn)后，取半臥位，以減輕腹壁張力，緩解疼痛，同時有利于腹腔內(nèi)滲出液積聚于盆腔，減少毒素吸收。禁食、胃腸減壓：禁食可減少胃腸道內(nèi)容物繼續(xù)流入腹腔，減輕腹脹和腹痛。胃腸減壓可吸出胃腸道內(nèi)的氣體和液體，降低胃腸道內(nèi)壓力，改善胃腸壁血液循環(huán)，有利于炎癥局限。保持胃腸減壓通暢，觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量。疼痛護理：在明確診斷后，可遵醫(yī)囑給予止痛劑，以減輕患者的痛苦。同時，可通過與患者交流、分散其注意力等方法緩解疼痛。