(2025年)心肌疾病和心臟瓣膜疾病診療知識(shí)考核試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.以下哪項(xiàng)是擴(kuò)張型心肌?。―CM）的典型超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)？A.室間隔非對(duì)稱(chēng)性肥厚，左室流出道狹窄B.左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤40%，全心擴(kuò)大，室壁運(yùn)動(dòng)普遍減弱C.左房增大，二尖瓣瓣口面積≤1.5cm2，跨瓣壓差升高D.心包增厚伴鈣化，心室舒張期充盈受限答案：B2.肥厚型心肌?。℉CM）患者出現(xiàn)勞力性呼吸困難的主要機(jī)制是？A.左室流出道梗阻導(dǎo)致心輸出量下降B.心肌順應(yīng)性降低，左室舒張末壓升高，肺靜脈淤血C.右心衰竭導(dǎo)致體循環(huán)淤血D.合并二尖瓣反流加重肺循環(huán)負(fù)荷答案：B3.急性心肌炎患者出現(xiàn)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，首選的治療措施是？A.靜脈注射阿托品B.臨時(shí)心臟起搏C.靜脈滴注異丙腎上腺素D.口服β受體阻滯劑答案：B4.二尖瓣狹窄（MS）患者最常見(jiàn)的早期癥狀是？A.夜間陣發(fā)性呼吸困難B.咯血C.勞力性呼吸困難D.聲音嘶?。∣rtner綜合征）答案：C5.主動(dòng)脈瓣狹窄（AS）的典型三聯(lián)征是？A.呼吸困難、心絞痛、暈厥B.胸痛、心悸、水腫C.乏力、頭暈、咳嗽D.端坐呼吸、咯血、黑朦答案：A6.以下哪項(xiàng)符合限制型心肌?。≧CM）的血流動(dòng)力學(xué)特征？A.左室舒張末壓（LVEDP）顯著高于右室舒張末壓（RVEDP）B.左右心室舒張末壓幾乎相等（差值＜5mmHg），形成“平方根號(hào)征”C.右房壓升高，右室收縮壓＞50mmHgD.左房壓升高，肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）＞25mmHg答案：B7.二尖瓣關(guān)閉不全（MR）患者出現(xiàn)急性左心衰竭時(shí)，首選的血管活性藥物是？A.去甲腎上腺素B.硝普鈉C.多巴胺D.西地蘭答案：B8.酒精性心肌病與擴(kuò)張型心肌病的關(guān)鍵鑒別點(diǎn)是？A.左室射血分?jǐn)?shù)B.心肌活檢是否存在脂肪變性C.每日酒精攝入量（＞80g/d持續(xù)5年以上）及戒酒后心功能是否改善D.是否合并心律失常答案：C9.關(guān)于肥厚型心肌?。℉CM）的藥物治療，錯(cuò)誤的是？A.首選β受體阻滯劑（如美托洛爾）B.維拉帕米可用于不耐受β受體阻滯劑的患者C.地高辛可增強(qiáng)心肌收縮力，改善癥狀D.胺碘酮用于控制持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速答案：C10.主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（AR）患者出現(xiàn)周?chē)苷鞯闹饕蚴?？A.收縮壓升高，舒張壓降低，脈壓增大B.左室射血時(shí)間延長(zhǎng)C.體循環(huán)淤血導(dǎo)致靜脈壓升高D.心肌收縮力增強(qiáng)答案：A11.心肌淀粉樣變（CA）的確診依據(jù)是？A.血清NT-proBNP顯著升高B.心臟MRI延遲強(qiáng)化呈“心肌彌漫性晚期釓增強(qiáng)”C.心肌活檢剛果紅染色顯示蘋(píng)果綠雙折射D.超聲心動(dòng)圖示室壁對(duì)稱(chēng)性增厚伴顆粒樣閃光答案：C12.感染性心內(nèi)膜炎（IE）并發(fā)二尖瓣穿孔導(dǎo)致急性重度MR時(shí)，緊急手術(shù)的指征是？A.出現(xiàn)肺淤血癥狀B.超聲提示左房?jī)?nèi)徑45mmC.血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（低血壓、肺水腫）D.血培養(yǎng)持續(xù)陽(yáng)性答案：C13.關(guān)于經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVI）的適應(yīng)癥，以下哪項(xiàng)正確？A.僅適用于外科手術(shù)高危或禁忌的重度AS患者B.中度AS伴心絞痛癥狀者可作為Ⅰ類(lèi)推薦C.解剖學(xué)上要求主動(dòng)脈瓣環(huán)周長(zhǎng)≤60mmD.術(shù)后需終身服用華法林抗凝答案：A14.病毒性心肌炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)不包括？A.發(fā)病前1-3周有上呼吸道或腸道病毒感染史B.心肌肌鈣蛋白（cTnI/cTnT）升高C.超聲心動(dòng)圖顯示節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常D.心內(nèi)膜心肌活檢（EMB）發(fā)現(xiàn)病毒基因片段答案：C15.二尖瓣脫垂（MVP）患者最常見(jiàn)的心律失常是？A.心房顫動(dòng)B.室性早搏C.房室傳導(dǎo)阻滯D.竇性心動(dòng)過(guò)緩答案：B二、簡(jiǎn)答題（每題8分，共40分）1.簡(jiǎn)述擴(kuò)張型心肌病（DCM）與缺血性心肌?。↖CM）的鑒別要點(diǎn)。答案：①病史：DCM無(wú)明確冠心病史或心肌梗死病史；ICM多有反復(fù)心絞痛或心梗病史。②心電圖：DCM常見(jiàn)廣泛ST-T改變、束支傳導(dǎo)阻滯；ICM可見(jiàn)病理性Q波（對(duì)應(yīng)梗死區(qū)域）。③超聲心動(dòng)圖：DCM為全心擴(kuò)大，室壁運(yùn)動(dòng)普遍減弱；ICM為節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常（與冠脈分布一致），左室擴(kuò)大為主。④冠脈造影：DCM冠脈無(wú)顯著狹窄；ICM可見(jiàn)1支或多支冠脈嚴(yán)重狹窄。2.列舉肥厚型心肌?。℉CM）的主要危險(xiǎn)分層指標(biāo)（至少5項(xiàng)）。答案：①心源性猝死（SCD）家族史；②非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速（NSVT）（動(dòng)態(tài)心電圖檢出）；③運(yùn)動(dòng)時(shí)血壓反應(yīng)異常（收縮壓較靜息時(shí)升高＜20mmHg或下降）；④室間隔厚度≥30mm；⑤左室流出道壓差（LVOTG）靜息或激發(fā)后≥30mmHg；⑥不明原因暈厥史（尤其是勞力相關(guān)）。3.簡(jiǎn)述急性二尖瓣關(guān)閉不全（急性MR）與慢性二尖瓣關(guān)閉不全（慢性MR）的臨床表現(xiàn)差異。答案：①起?。杭毙訫R多由腱索斷裂、瓣葉穿孔等急性事件引起，起病急驟；慢性MR多由退行性變、風(fēng)濕熱等慢性病變進(jìn)展而來(lái)，起病隱匿。②癥狀：急性MR因左房順應(yīng)性正常，左房壓急劇升高，易出現(xiàn)急性肺水腫、低血壓；慢性MR因左房長(zhǎng)期擴(kuò)大，早期可無(wú)明顯癥狀，晚期出現(xiàn)慢性左心衰竭（活動(dòng)耐量下降、乏力）。③體征：急性MR心尖部收縮期雜音時(shí)限短（左房壓快速升高使反流提前終止），常伴第三心音；慢性MR雜音為全收縮期吹風(fēng)樣，向左腋下傳導(dǎo)，可伴心界向左下擴(kuò)大。4.簡(jiǎn)述心臟瓣膜病患者抗凝治療的適應(yīng)癥（需分瓣膜類(lèi)型）。答案：①二尖瓣狹窄（MS）：合并心房顫動(dòng)（AF）（持續(xù)性/永久性）、既往栓塞史、左房血栓，需華法林抗凝（INR2.0-3.0）；竇性心律者若左房直徑＞55mm或合并高凝狀態(tài)（如抗磷脂綜合征），可考慮抗凝。②二尖瓣關(guān)閉不全（MR）：僅在合并AF或左房血栓時(shí)抗凝，抗凝目標(biāo)同MS。③主動(dòng)脈瓣病變（AS/AR）：?jiǎn)渭儾∽儫o(wú)需常規(guī)抗凝；機(jī)械瓣置換術(shù)后需終身抗凝（INR2.5-3.5，主動(dòng)脈瓣可降至2.0-3.0）；生物瓣置換術(shù)后3個(gè)月內(nèi)抗凝（INR2.0-3.0），合并AF者終身抗凝。5.簡(jiǎn)述暴發(fā)性心肌炎的臨床特點(diǎn)及治療原則。答案：臨床特點(diǎn)：①多見(jiàn)于青年，起病急驟（＜2周）；②以嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙為核心（心源性休克、急性左心衰）；③常伴多器官功能衰竭（肝腎功能損傷、凝血異常）；④心肌酶顯著升高（cTnI＞100ng/mL），超聲示LVEF＜35%，ECG可見(jiàn)廣泛ST-T改變或室性心律失常。治療原則：①生命支持：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者予IABP（主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏）或ECMO（體外膜肺氧合）；②免疫調(diào)節(jié)：早期（起病2周內(nèi)）可短期使用糖皮質(zhì)激素（甲潑尼龍1-2mg/kg/d），重癥可加用免疫球蛋白（2g/kg分2-5天）；③抗病毒：明確病毒類(lèi)型（如柯薩奇病毒）可試用干擾素；④抗心衰：避免正性肌力藥物（除非必要），以利尿劑、血管擴(kuò)張劑（如硝酸甘油）為主；⑤心律失常管理：室速/室顫予電復(fù)律，高度AVB予臨時(shí)起搏。三、病例分析題（每題15分，共30分）病例1：男性，52歲，主訴“活動(dòng)后氣促3年，加重伴雙下肢水腫1月”。既往有“高血壓”病史10年，未規(guī)律服藥；每日飲白酒約200g（40度）15年。查體：BP135/85mmHg，頸靜脈怒張，雙肺底濕啰音，心界向左下擴(kuò)大，心率92次/分，律齊，心尖部可聞及3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，向左腋下傳導(dǎo)，肝肋下3cm，肝頸靜脈回流征（+），雙下肢凹陷性水腫。輔助檢查：-心電圖：竇性心律，左室高電壓，ST-T壓低。-超聲心動(dòng)圖：左室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）68mm，LVEF32%，全心擴(kuò)大，二尖瓣反流（中度），室壁運(yùn)動(dòng)普遍減弱。-心肌酶：cTnI0.08ng/mL（正常＜0.04），NT-proBNP8500pg/mL（正常＜300）。問(wèn)題：（1）該患者最可能的診斷及診斷依據(jù)？（2）需與哪些疾病鑒別？（3）治療原則是什么？答案：（1）診斷：酒精性心肌?。孕牧λソ撸琋YHA心功能Ⅲ級(jí)）。診斷依據(jù)：①長(zhǎng)期大量飲酒史（每日酒精量≈200g×40%×0.8=64g，持續(xù)15年＞5年）；②全心擴(kuò)大、LVEF降低的心力衰竭表現(xiàn)（活動(dòng)后氣促、雙下肢水腫，超聲示LVEDD68mm，LVEF32%）；③排除其他病因（無(wú)明確冠心病史，心肌酶僅輕度升高，無(wú)急性心肌損傷證據(jù)）。（2）鑒別診斷：①擴(kuò)張型心肌?。簾o(wú)長(zhǎng)期飲酒史，需通過(guò)戒酒后心功能是否改善鑒別；②缺血性心肌病：多有冠脈狹窄或心梗病史，超聲示節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，冠脈造影可明確；③高血壓性心臟?。洪L(zhǎng)期高血壓控制不佳可致左室肥厚、擴(kuò)大，但LVEF下降多為晚期表現(xiàn)，且以左室擴(kuò)大為主，全心擴(kuò)大不顯著。（3）治療原則：①?lài)?yán)格戒酒（關(guān)鍵措施）；②抗心衰治療：ACEI/ARB（如纈沙坦）或ARNI（沙庫(kù)巴曲纈沙坦）改善重構(gòu)，β受體阻滯劑（美托洛爾緩釋片）從小劑量起始，醛固酮受體拮抗劑（螺內(nèi)酯），利尿劑（呋塞米+螺內(nèi)酯）控制容量；③控制血壓（目標(biāo)＜130/80mmHg）；④改善心肌代謝（曲美他嗪、輔酶Q10）；⑤定期隨訪超聲（3-6個(gè)月），監(jiān)測(cè)LVEF及心臟大小變化；⑥若戒酒3-6個(gè)月后心功能無(wú)改善，需考慮DCM可能。病例2：女性，68歲，主訴“間斷胸痛2年，加重伴暈厥1次”。2年前起出現(xiàn)活動(dòng)后胸骨后悶痛，休息3-5分鐘緩解，未診治。1天前爬2層樓時(shí)突發(fā)意識(shí)喪失，約1分鐘后自行蘇醒，無(wú)抽搐、大小便失禁。查體：BP110/60mmHg，心率78次/分，律齊，主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)可聞及3/6級(jí)收縮期噴射樣雜音，向頸部傳導(dǎo)，A2減弱。雙肺呼吸音清，無(wú)水腫。輔助檢查：-心電圖：竇性心律，左室肥厚伴ST-T改變（V5-V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV，T波倒置）。-超聲心動(dòng)圖：主動(dòng)脈瓣三葉式，瓣葉增厚鈣化，瓣口面積（AVA）0.7cm2（正常2.5-3.5cm2），跨瓣平均壓差42mmHg，LVEF60%，左室壁厚度13mm（正常＜12mm）。-冠脈造影：前降支中段狹窄30%，右冠脈未見(jiàn)狹窄。問(wèn)題：（1）該患者的診斷及診斷依據(jù)？（2）暈厥的發(fā)生機(jī)制是什么？（3）下一步治療方案？答案：（1）診斷：重度主動(dòng)脈瓣狹窄（AS），NYHA心功能Ⅱ級(jí)（胸痛），暈厥（AS相關(guān)性）。診斷依據(jù)：①典型癥狀：勞力性胸痛、暈厥；②體征：主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期噴射樣雜音，A2減弱；③超聲心動(dòng)圖：AVA0.7cm2（重度AS標(biāo)準(zhǔn)：AVA＜1.0cm2或AVA指數(shù)＜0.6cm2/m2），跨瓣平均壓差42mmHg（重度AS標(biāo)準(zhǔn)：平均壓差＞40mmHg）；④排除冠心?。ü诿}狹窄＜50%，胸痛由AS導(dǎo)致的心肌缺血引起）。（2）暈厥機(jī)制：①勞力時(shí)心肌需氧量增加，而AS導(dǎo)致心輸出量無(wú)法相應(yīng)增加，腦灌注不足；②肥厚心肌耗氧增加，冠脈血流儲(chǔ)備下降（左室壁增厚使冠脈小血管受壓），誘發(fā)室性心律失常（如室速）；③左室流出道梗阻導(dǎo)致突然心輸出量下降（少見(jiàn)，多見(jiàn)于HCM）。（3）治療方案：①外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（SAVR）或經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVI）：患者為癥狀性重度AS（胸痛、暈厥），LVEF正常（60%