解讀2025HFA/EAPCI臨床共識聲明之主動脈瓣狹窄合并慢性心力衰竭的管理權(quán)威指南與臨床實(shí)踐精要目錄第一章第二章第三章背景與概述核心共識內(nèi)容診斷與評估指南目錄第四章第五章第六章治療策略規(guī)范患者管理與隨訪結(jié)論與展望背景與概述1.HFA/EAPCI組織簡介歐洲心力衰竭協(xié)會（HFA）：作為歐洲心臟病學(xué)會（ESC）下屬的權(quán)威分支機(jī)構(gòu)，HFA專注于心力衰竭領(lǐng)域的臨床研究、指南制定及教育培訓(xùn)，其專家網(wǎng)絡(luò)覆蓋全球，致力于推動心衰診療標(biāo)準(zhǔn)化與多學(xué)科協(xié)作。歐洲經(jīng)皮心血管介入?yún)f(xié)會（EAPCI）：EAPCI是ESC旗下介入心臟病學(xué)的核心組織，以經(jīng)導(dǎo)管瓣膜治療（如TAVR）技術(shù)革新著稱，主導(dǎo)國際多中心研究并制定相關(guān)操作規(guī)范，其共識文件常成為臨床實(shí)踐的重要參考。聯(lián)合協(xié)作意義：HFA與EAPCI的跨學(xué)科合作體現(xiàn)了"心臟團(tuán)隊(duì)"理念，整合心衰內(nèi)科管理與介入技術(shù)優(yōu)勢，為復(fù)雜病例（如AS合并HF）提供循證決策框架。AS與HF的流行病學(xué)負(fù)擔(dān)重度主動脈瓣狹窄患者中約50%合并心衰，且兩者共存時年死亡率高達(dá)60%，凸顯臨床管理的緊迫性。治療矛盾與證據(jù)缺口傳統(tǒng)心衰藥物（如ARNI、β受體阻滯劑）在AS患者中可能受限（如低血壓風(fēng)險(xiǎn)），而AVR術(shù)后仍有30%患者存在持續(xù)性心衰，需明確圍術(shù)期優(yōu)化策略。技術(shù)進(jìn)展驅(qū)動更新隨著TAVR適應(yīng)癥擴(kuò)展至中低危患者，需重新評估合并HF人群的瓣膜選擇（機(jī)械瓣vs生物瓣）、手術(shù)時機(jī)及術(shù)后監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)。多學(xué)科實(shí)踐差異不同中心對AS合并HF的評估流程（如心肺運(yùn)動試驗(yàn)、心肌存活評估）存在顯著差異，亟需標(biāo)準(zhǔn)化以改善預(yù)后。共識聲明發(fā)布背景聲明目標(biāo)與適用人群建立基于最新證據(jù)的診療路徑，涵蓋AS合并HF患者的風(fēng)險(xiǎn)評估、藥物調(diào)整、AVR決策（經(jīng)導(dǎo)管vs外科）及長期隨訪方案。核心目標(biāo)重點(diǎn)針對重度AS（AVA<1cm2）合并慢性HF（包括HFrEF、HFmrEF及HFpEF）的成人患者，尤其是存在左室功能受損或繼發(fā)性二尖瓣反流的高危人群。適用患者群體為心內(nèi)科醫(yī)生、心外科醫(yī)生、介入專家及心衰?？茍F(tuán)隊(duì)提供決策工具，強(qiáng)調(diào)個體化治療與多學(xué)科聯(lián)合診療（MDT）的必要性。臨床實(shí)踐影響核心共識內(nèi)容2.要點(diǎn)三血流動力學(xué)障礙主動脈瓣狹窄導(dǎo)致左心室流出道梗阻，引起跨瓣壓差增加（重度AS平均壓差≥40mmHg），左心室壁應(yīng)力升高，進(jìn)而引發(fā)心肌向心性肥厚和舒張功能障礙。要點(diǎn)一要點(diǎn)二心肌重構(gòu)過程長期壓力超負(fù)荷促使心肌細(xì)胞肥大、間質(zhì)纖維化及冠狀動脈微循環(huán)障礙，最終導(dǎo)致左心室收縮功能受損（LVEF<50%）和心力衰竭癥狀（NYHAII-IV級）。神經(jīng)內(nèi)分泌激活與心力衰竭類似，AS患者伴隨腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）和交感神經(jīng)系統(tǒng)過度激活，加速心室重構(gòu)和功能惡化。要點(diǎn)三主動脈瓣狹窄病理機(jī)制表型異質(zhì)性：AS合并HF患者可表現(xiàn)為射血分?jǐn)?shù)降低型（HFrEF，LVEF≤40%）、輕度降低型（HFmrEF，LVEF41-49%）或保留型（HFpEF，LVEF≥50%），不同表型對藥物和AVR的反應(yīng)存在顯著差異。共病負(fù)擔(dān)：約60%患者合并冠狀動脈疾病、房顫或腎功能不全，這些合并癥通過缺血、容量超負(fù)荷或尿毒癥毒素加重心力衰竭進(jìn)程。生物標(biāo)志物特征：NT-proBNP水平通常>1000pg/ml，且與AS嚴(yán)重程度（瓣口面積<1.0cm2）和HF預(yù)后獨(dú)立相關(guān)；高敏肌鈣蛋白升高提示心肌損傷持續(xù)進(jìn)展。癥狀重疊現(xiàn)象：AS典型癥狀（心絞痛、暈厥）與HF癥狀（呼吸困難、乏力）常相互掩蓋，需通過超聲心動圖、心肺運(yùn)動試驗(yàn)等客觀評估進(jìn)行鑒別。慢性心力衰竭關(guān)聯(lián)特征多學(xué)科團(tuán)隊(duì)決策要求心臟團(tuán)隊(duì)（包括心衰專家、介入心臟病學(xué)家、心臟外科醫(yī)生）綜合評估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)（STS/EuroSCOREII）、解剖適宜性（CT鈣化評分）及共病管理方案。對癥狀性重度AS（Ⅰ類推薦）或無癥狀但LVEF<50%的重度AS（Ⅱa類）應(yīng)盡早干預(yù)；HFrEF患者優(yōu)先考慮經(jīng)導(dǎo)管AVR（TAVR）以減少手術(shù)創(chuàng)傷。圍術(shù)期需優(yōu)化利尿劑、β受體阻滯劑和RAAS抑制劑的使用；術(shù)后3-6個月重點(diǎn)監(jiān)測心室逆重構(gòu)（LVEDD減小≥10%提示預(yù)后改善）和NT-proBNP動態(tài)變化。治療時機(jī)選擇全程心衰管理關(guān)鍵管理原則概述診斷與評估指南3.典型癥狀三聯(lián)征包括勞力性呼吸困難、心絞痛和暈厥，是主動脈瓣狹窄（AS）進(jìn)展至重度階段的常見表現(xiàn)，合并心力衰竭（HF）時癥狀可能加重或非典型化，需結(jié)合病史及體格檢查綜合判斷。心力衰竭相關(guān)體征如肺部濕啰音、下肢水腫、頸靜脈怒張等，提示容量負(fù)荷過重；心臟聽診的收縮期噴射性雜音強(qiáng)度減弱可能反映左心室功能惡化，需警惕低流量低梯度AS。非特異性癥狀鑒別疲勞、運(yùn)動耐量下降等易與老年共病混淆，需通過NT-proBNP等生物標(biāo)志物及動態(tài)評估排除其他病因，尤其關(guān)注合并癥（如COPD、貧血）的干擾。臨床表現(xiàn)識別標(biāo)準(zhǔn)01通過測量主動脈瓣口面積（AVA≤1.0cm2）、平均跨瓣壓差（≥40mmHg）及流速（≥4m/s）確診重度AS；三維超聲可更精準(zhǔn)評估瓣膜形態(tài)，尤其適用于低流量低梯度AS的鑒別。超聲心動圖核心地位02提供心肌纖維化（晚期釓增強(qiáng)）和左心室重構(gòu)的定量數(shù)據(jù)，對合并心肌病的患者可明確心肌損傷程度，指導(dǎo)預(yù)后判斷。心臟磁共振（CMR）補(bǔ)充作用03用于經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)（TAVI）前的主動脈根部解剖測量（如瓣環(huán)直徑、冠狀動脈開口高度），同時評估冠狀動脈疾病共存情況。多模態(tài)CT評估04在超聲結(jié)果不明確時，通過心導(dǎo)管同步測量左心室和主動脈壓力，計(jì)算跨瓣壓差及心輸出量，明確“真假”重度AS。侵入性血流動力學(xué)檢查影像學(xué)診斷技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分層工具應(yīng)用STS評分與EuroSCOREII：用于外科主動脈瓣置換術(shù)（SAVR）的圍術(shù)期死亡率預(yù)測，但需結(jié)合患者虛弱指數(shù)（如步速、握力）及社會支持因素綜合評估手術(shù)可行性。HFA-PEFF/H2FPEF評分：針對合并射血分?jǐn)?shù)保留型心衰（HFpEF）的患者，通過臨床參數(shù)（肥胖、房顫）及超聲指標(biāo)（E/e'比值）區(qū)分AS與心衰的主導(dǎo)地位。TAVI術(shù)后心衰預(yù)測模型：整合基線NT-proBNP水平、右心室功能（TAPSE<17mm）及二尖瓣反流程度，識別術(shù)后持續(xù)心衰高風(fēng)險(xiǎn)人群，優(yōu)化隨訪策略。治療策略規(guī)范4.藥物治療方案在左心室射血分?jǐn)?shù)降低的AS患者中，需謹(jǐn)慎調(diào)整β受體阻滯劑、ACEI/ARB/ARNI和MRA的劑量，平衡血流動力學(xué)與后負(fù)荷降低風(fēng)險(xiǎn)，避免低血壓或冠狀動脈灌注不足。指南導(dǎo)向藥物優(yōu)化根據(jù)容量狀態(tài)階梯式調(diào)整袢利尿劑劑量，同時監(jiān)測腎功能和電解質(zhì)，對于難治性水腫可考慮聯(lián)合噻嗪類利尿劑或血管加壓素拮抗劑。利尿劑精準(zhǔn)使用SGLT2抑制劑在合并糖尿病或HFpEF的AS患者中可能具有器官保護(hù)作用，但需警惕其潛在的容量不足風(fēng)險(xiǎn)，尤其在TAVI圍術(shù)期。新型藥物探索TAVI適應(yīng)癥擴(kuò)展對于外科中高?；颊撸⊿TS評分≥4%）或存在特殊解剖因素（如瓷化主動脈），經(jīng)股動脈TAVI作為首選；需綜合評估瓣膜類型（球擴(kuò)式vs自膨式）與傳導(dǎo)阻滯風(fēng)險(xiǎn)。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)決策通過"心臟團(tuán)隊(duì)"會議評估合并癥（如肺動脈高壓、右心衰）、虛弱指數(shù)（Fried表型）和認(rèn)知功能，制定個體化血運(yùn)重建（PCI+TAVI）策略。手術(shù)時機(jī)把握對心源性休克患者先行機(jī)械循環(huán)支持（如ImpellaCP）穩(wěn)定后限期手術(shù)；NYHAIV級患者需優(yōu)化利尿后再干預(yù)，避免緊急手術(shù)的高死亡率。特殊人群管理癌癥幸存者（縱隔放療史）優(yōu)先選擇TAVI；慢性腎病（eGFR<30）需權(quán)衡造影劑腎病與透析通路保護(hù)。01020304侵入性干預(yù)選擇術(shù)中技術(shù)要點(diǎn)外科AVR強(qiáng)調(diào)保留瓣膜-心室連接（SUPER法），避免左室流出道梗阻；合并二尖瓣反流時需同期處理（瓣環(huán)成形優(yōu)于置換）。術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評估采用HFA-AS評分系統(tǒng)（包含NT-proBNP、右心室功能、肝腎功能指標(biāo)），聯(lián)合心臟MRI評估心肌纖維化程度（ECV≥30%提示預(yù)后不良）。術(shù)后監(jiān)測方案建立"瓣膜-心衰門診"隨訪路徑，術(shù)后48h內(nèi)常規(guī)監(jiān)測肺動脈楔壓，出院前完成6分鐘步行試驗(yàn)和心肺運(yùn)動測試（VE/VCO2斜率>35需強(qiáng)化康復(fù)）。手術(shù)管理流程患者管理與隨訪5.心臟團(tuán)隊(duì)核心作用由心衰?？漆t(yī)生、介入心臟病學(xué)家、心臟外科醫(yī)生、影像學(xué)專家及護(hù)士組成多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，共同制定個體化治療決策，確?；颊邚男g(shù)前評估到術(shù)后康復(fù)的全流程管理。術(shù)前綜合評估通過超聲心動圖、心臟MRI、生物標(biāo)志物（如BNP）及功能狀態(tài)評估（如6分鐘步行試驗(yàn)）全面評估患者心臟功能、瓣膜病變程度及合并癥，以優(yōu)化手術(shù)時機(jī)和方式選擇。術(shù)后協(xié)同管理術(shù)后需心衰團(tuán)隊(duì)密切監(jiān)測血流動力學(xué)、容量狀態(tài)及藥物調(diào)整（如利尿劑、β受體阻滯劑），同時聯(lián)合康復(fù)科制定漸進(jìn)性運(yùn)動計(jì)劃，促進(jìn)心功能恢復(fù)。多學(xué)科協(xié)作模式定期影像學(xué)隨訪術(shù)后每6-12個月行超聲心動圖評估瓣膜功能（如跨瓣壓差、瓣周漏）及左心室重構(gòu)情況；對高?；颊咴黾有呐KCT或MRI以早期發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)性異常。每月記錄心衰癥狀（如呼吸困難、水腫）變化，動態(tài)監(jiān)測NT-proBNP水平，若較基線升高>50%需警惕心衰惡化或瓣膜功能障礙。通過數(shù)字化工具（如遠(yuǎn)程監(jiān)測平臺）跟蹤患者對指南導(dǎo)向藥物治療（GDMT）的依從性，包括ARNI/ACEI、MRA及SGLT2抑制劑的劑量調(diào)整。采用標(biāo)準(zhǔn)化問卷（如KCCQ、EQ-5D）定期評估患者活動耐量、心理狀態(tài)及社會功能，針對性干預(yù)以改善長期預(yù)后。癥狀與生物標(biāo)志物追蹤藥物依從性監(jiān)督生活質(zhì)量評估長期監(jiān)測要求急性腎損傷防控術(shù)中控制造影劑用量（<4mL/kg），術(shù)后優(yōu)化容量管理（如目標(biāo)導(dǎo)向利尿），避免腎毒性藥物，高?；颊呖紤]預(yù)防性腎臟替代治療。新發(fā)房顫管理術(shù)后48小時內(nèi)持續(xù)心電監(jiān)測，對房顫患者早期啟動抗凝（CHA2DS2-VASc評分≥2）及節(jié)律控制策略（如胺碘酮），降低血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)。感染性心內(nèi)膜炎預(yù)防嚴(yán)格無菌操作，對高?；颊撸ㄈ缂韧膬?nèi)膜炎、機(jī)械瓣）術(shù)前2小時預(yù)防性使用抗生素，術(shù)后1年內(nèi)牙科或侵入性操作前需覆蓋G+菌。并發(fā)癥預(yù)防措施結(jié)論與展望6.共識聲明總結(jié)要點(diǎn)強(qiáng)調(diào)心力衰竭?？漆t(yī)生、心臟介入團(tuán)隊(duì)及外科醫(yī)生的協(xié)同參與，從術(shù)前評估到術(shù)后隨訪需建立標(biāo)準(zhǔn)化流程，以優(yōu)化患者預(yù)后。多學(xué)科協(xié)作的必要性經(jīng)導(dǎo)管或外科主動脈瓣置換術(shù)（TAVR/SAVR）被明確列為重度AS合并HF患者的首選治療方案，尤其針對左室射血分?jǐn)?shù)降低者需個體化選擇手術(shù)方式。AVR治療的核心地位共識指出需在AVR圍術(shù)期調(diào)整指南導(dǎo)向藥物治療（GDMT），包括β受體阻滯劑、ARNI等藥物的合理應(yīng)用，同時警惕低血壓及腎功能惡化風(fēng)險(xiǎn)。心衰管理的特殊性需進(jìn)一步研究NT-proBNP、sST2等標(biāo)志物在預(yù)測AVR術(shù)后心衰持續(xù)或加重中的作用，以指導(dǎo)早期干預(yù)。生物標(biāo)志物的探索針對無法耐受AVR的高?；颊?，應(yīng)探索經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣修復(fù)、左心室輔助裝置等替代方案的可行性及長期療效。新型器械療法的評估需通過大規(guī)模臨床試驗(yàn)明確無癥狀重度AS合并心衰患者的早期干預(yù)閾值，平衡手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與獲益。精準(zhǔn)化手術(shù)時機(jī)研究如何優(yōu)化合并冠心病、房顫或腎功能不全患者的綜合治療，包括抗凝、血運(yùn)